Введение
Тоннельные эндоскопические вмешательства у пациентов с патологией пищевода являются «методом выбора» при лечении ахалазии пищевода и подслизистых новообразований [1—3]. Это обусловлено низкой частотой интра- и послеоперационных осложнений, хорошими послеоперационными результатами и косметическим эффектом, быстрой реабилитацией пациентов и высокими функциональными результатами [1, 4, 5]. Несмотря на вышеизложенное, предметом дискуссии остаются показания к операциям, возможности удаления новообразований размером более 4 см [6, 7].
Цель исследования — оценка результатов тоннельных операций у пациентов с подслизистыми опухолями пищевода и пищеводно-желудочного перехода на основании данных одного центра.
Материал и методы
В период с 2017 по 2022 г. тоннельные эндоскопические вмешательства были выполнены 65 пациентам (38 женщин, 27 мужчин) в возрасте от 18 до 67 лет (средний возраст 48,55±13,3 года) с подслизистыми опухолями пищевода и пищеводно-желудочного перехода.
Среди них 43 пациента предъявляли жалобы на дисфагию при приеме твердой пищи (39 случаев) и изжогу (4 случая). В 22 случаях жалоб не было отмечено. У большинства — 49 (75,38%) — пациентов субэпителиальное новообразование было обнаружено при эндоскопическом исследовании, выполненном в другом лечебном учреждении, и они были направлены для выполнения эндоскопического ультразвукового исследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Время, прошедшее с момента диагностирования новообразования до обращения в клинику, составило от 10 сут до 8 лет. В 25 случаях при выявлении субэпителиального новообразования в других лечебных учреждениях пациентам была выполнена щипцовая биопсия слизистой над образованием (в том числе неоднократная у 15 пациентов). Во всех случаях данных за опухоль не было получено: в результатах патоморфологического исследования нормальная слизистая оболочка описана у 8 пациентов, хронический эзофагит — у 14, папиллома пищевода — у 3.
Для определения истинных размеров опухоли пациентам проводили эндоскопическое ультразвуковое сканирование мини-зондом Olympus UM-2R с частотой 12 мГц (рис. 1). Туннельный способ вмешательства выбирали при наличии новообразования в 4-м (собственном мышечном слое) слое стенки пищевода. Данные о локализации опухолей и их размерах представлены в табл. 1, 2.
Рис. 1. Эндоскопическое ультразвуковое исследование подслизистой опухоли пищевода.
Определяется гипоэхогенное гомогенное новообразование с четким и ровным контуром, исходящее из 4-го эхослоя.
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от локализации опухоли
| Локализация опухоли | Общее число | |
| n | % | |
| Верхняя треть пищевода | 4 | 6,15 |
| Средняя треть пищевода | 32 | 49,23 |
| Нижняя треть пищевода | 21 | 32,3 |
| Пищеводно-желудочный переход | 8 | 12,3 |
| Всего | 65 | 100 |
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от размеров опухолей (максимальная длина и ширина)
| Размер опухоли, мм | Общее число | |
| n | % | |
| Максимальная длина | ||
| 5—10 | 7 | 10,76 |
| 11—20 | 18 | 27,69 |
| 21—30 | 25 | 38,46 |
| 31—40 | 7 | 10,76 |
| более 40 | 8 | 12,3 |
| Максимальная ширина | ||
| 5—10 | 12 | 18,46 |
| 11—20 | 33 | 50,76 |
| 21—30 | 20 | 30,78 |
| Всего | 65 | 100 |
Как следует из табл. 2, в большинстве случаев (41 пациент; 63,07%) опухоль имела длину от 15 до 30 мм (в среднем 29,3 мм) и ширину от 15 до 30 мм (в среднем 17,4 мм).
Все вмешательства осуществляли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи эндоскопами Olympus (Япония) (серия 180), с дистальным колпачком и использованием CO2-инсуффлятора UCRO Olympus (Япония).
Доступ к субэпителиальному новообразованию во всех случаях выполняли на 3—5 см выше определяющегося новообразования с инъекцией в подслизистый слой 0,9% раствора хлорида натрия, подкрашенного индигокармином, после чего производили разрез слизистой оболочки эндоскопическим ножом Q-type (Finemedix Co., Ltd, Южная Корея). Далее эндоскоп проводили в подслизистый слой и формировали туннель до новообразования, с его отделением от мышечной стенки органа, слизистой оболочки и окружающих тканей в режиме спрей-коагуляции (рис. 2). Дополнительный гемостаз осуществляли при помощи щипцов для горячей биопсии (Endo-Flex GmbH, Германия). Выделенную опухоль извлекали при помощи петли для полипэктомии или сачка для извлечения инородных тел (рис. 3, а, б). В 5 случаях по причине больших размеров новообразования (более 4 см) его фрагментировали петлей и извлекали (см. рис. 3, в). Перед закрытием тоннеля осуществляли эндоскопический контроль (рис. 4). Разрез слизистой оболочки закрывали эндоскопическими клипсами Эндо Старс (Россия) (рис. 5).
Рис. 2. Эндофото подслизистой опухоли пищевода.
а — вид опухоли при эндоскопическом исследовании; б — формирование тоннеля в подслизистом слое; в — выделение верхнего полюса опухоли; г, д — выделение опухоли; е — отделение опухоли от мышечной стенки пищевода; ж — опухоль полностью выделена от окружающих тканей.
Рис. 3. Фотографии извлеченной опухоли.
а — удаленная опухоль; б — опухоль на разрезе; в — фрагменты удаленной опухоли размером более 5 см.
Рис. 4. Эндофото. Момент перед клипированием разреза слизистой оболочки. Кровотечения нет.
Рис. 5. Эндофото. Клипирование разреза слизистой оболочки.
а — наложена первая клипса; б — разрез полностью клипирован.
Результаты
Продолжительность оперативного вмешательства составляла от 45 до 210 мин (в среднем 116,56 мин). Опухоли были удалены полностью.
Интраоперационные сложности возникли у 7 пациентов при плексиморфных опухолях, что затрудняло их выделение, манипуляции в тоннеле и привело к увеличению длительности операции.
Дополнительное ультразвуковое исследование было выполнено 3 пациентам при локализации опухоли в зоне пищеводно-желудочного перехода вследствие сложности визуализации, что было связано с преимущественно внепросветным ростом новообразования.
Изменение хода вмешательства потребовалось в 2 случаях: из-за многократных биопсий слизистой оболочки в области опухоли произошло подпаивание слизистой оболочки к опухоли. Опухоли были удалены с фрагментом слизистой оболочки, а образовавшиеся дефекты клипированы. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали.
Фрагментирование опухоли перед ее извлечением при помощи петли было предпринято в 5 случаях при размерах опухолей более 4 см.
Прием жидкости пациенты начинали в 1-е послеоперационные сутки после выполнения рентгеноскопии пищевода и желудка (рис. 6). На 2-е сутки разрешали прием жидкой и полужидкой пищи с выпиской из стационара на 3—4-е сутки после операции.
Рис. 6. Рентгеноскопия пищевода через сутки после операции (а, б).
Проходимость пищевода не нарушена, определяются клипсы, «затеков» контрастного вещества за пределы стенки пищевода нет.
По результатам патоморфологического и иммуногистохимического исследования в большинстве случаев (63 пациента; 96,92%) была диагностирована лейомиома, в 2 (3,08%) случаях — гастроинтестинальная стромальная опухоль с высоким митотическим индексом.
Обсуждение
Туннельные эндоскопические вмешательства при подслизистых опухолях пищевода и пищеводно-желудочного перехода имеют малую частоту осложнений и высокоэффективны по сравнению с торакоскопическими операциями, поскольку сопровождаются меньшей кровопотерей, длительностью вмешательства, интенсивностью болевого синдрома и временем пребывания в стационаре в послеоперационном периоде [8—12], что подтверждено и данными настоящего исследования.
Несмотря на это, показания для удаления подслизистых опухолей пищевода в настоящее время остаются дискутабельными [13, 14]. Так, D-J. Zhou и соавт. [5] предлагают проводить наблюдение в динамике, поскольку частота малигнизации этих опухолей очень мала, а сами опухоли, как правило, растут медленно и не вызывают жалоб у пациентов. В недавно опубликованном гайдлайне ESGE [15] имеются указания на то, что при выявлении новообразования при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и отсутствии клинических проявлений рекомендовано повторное эндоскопическое исследование через 3—6 мес, а затем с интервалом 2—3 года при новообразованиях размером менее 10 мм и с интервалом 1—2 года для новообразований размером 10—20 мм. Для бессимптомных опухолей размером более 20 мм ESGE предлагает наблюдение с ЭГДС и эндоскопическим ультразвуковым исследованием через 6 мес от выявления, а затем через 6—12-месячные интервалы.
При этом следует учитывать, что вследствие малого количества специалистов, выполняющих эндоскопическое ультразвуковое исследование в России, могут возникнуть сложности с соблюдением сроков его выполнения. Другими факторами, свидетельствующими не в пользу динамического наблюдения, является дальность проживания пациентов от медицинских организаций и их низкий комплаенс. Показанием к удалению новообразования может стать рекомендация специалистов из-за лечения другого заболевания или настоятельное желание пациента (канцерофобия) [16].
Вопросы проведения биопсии для уточнения строения опухоли продолжают оставаться предметом обсуждения экспертов, поскольку тонкоигольная аспирационная биопсия не всегда информативна при размерах новообразований до 10 мм, щипцовая биопсия не имеет эффективности (за исключением степ-биопсии), а решение о проведении биопсии с разрезом слизистой оболочки должно приниматься с учетом риска кровотечения, а также на основании того, что это может препятствовать последующему эндоскопическому удалению опухоли путем подслизистого туннелирования [15]. Последствия неоднократных биопсий слизистой оболочки пищевода в надежде получить материал для патоморфологического исследования приводят с техническим трудностям выделения и удаления опухолей, что произошло и в настоящей работе. Спаечный процесс между опухолью и слизистой оболочкой пищевода может явиться причиной отказа от вмешательства или его досрочного окончания из-за возникших трудностей или осложнений.
Эндоскопическое исследование с использованием ультразвукового сканирования важно для выбора оптимальной эндоскопической тактики даже при новообразованиях небольших размеров, поскольку позволяет не только достоверно различать новообразования стенки и экстраорганные структуры, но и определять слой, из которого происходит новообразование, оценить его эхогенную характеристику, четко дифференцировать неэпителиальные опухоли и неопухолевые образования желудочно-кишечного тракта и обеспечить максимальную безопасность для пациента, что описывается большинством специалистов [5, 15, 17, 18] и подтверждено данными настоящего исследования, в том числе и интраоперационной ультразвуковой диагностикой.
Следует понимать, что ультразвуковая картина новообразования и высокая частота доброкачественных новообразований не могут абсолютно гарантировать отсутствие злокачественности. У всех пациентов, которые участвовали в настоящем исследовании, опухоль располагалась в мышечной стенке органа (4-й ультразвуковой слой), что могло соответствовать лейомиоме или гастроинтестинальной стромальной опухоли. В 2020 г. Cai MY и соавт. [19] представили описание случая диагностики и лечения пациентки с субэпителиальным новообразованием пищеводно-желудочного перехода. По данным ультразвукового исследования было дано заключение о лейомиоме. После удаления новообразования при иммуногистохимическом исследовании у пациентки была диагностирована недифференцированная нейроэндокринная опухоль. В настоящей работе при патоморфологическом исследовании у 2 (3,07%) пациентов был выставлен диагноз «гастроинтестинальная стромальная опухолиь» Размеры новообразований были не более 2 см, а показанием к операции явился незначительный рост новообразования в течение 1 года наблюдения.
Таким образом, несмотря на небольшую частоту встречаемости подслизистых злокачественных опухолей в пищеводе, имеется риск малигнизации доброкачественных опухолей или обнаружения злокачественных [5]. Так, по мнению Ю.Г. Старкова и соавт. [13], все подслизистые новообразования, при которых сохраняется даже малый процент вероятной ошибки в дифференциальной диагностике их с гастроинтестинальными стромальными опухолями, подлежат оперативному лечению с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием из-за невозможности точной дифференциальной диагностики с гастроинтестинальной стромальной опухолью без проведения иммуногистохимических исследований на дооперационном этапе.
В пользу операции свидетельствует и тот факт, что новообразование небольшого размера может удалено с использованием гибкой эндоскопии, а в случае прогрессии и роста новообразования, задержке в выполнении динамических исследований, возможность эндоскопического удаления может быть упущена [7].
Размер новообразования не является противопоказанием к использованию туннельных вмешательств. По данным ряда авторов [3, 6, 20], возникают сложности при удалении и извлечении новообразований размером более 30 мм. Имеются публикации об эндоскопическом удалении опухолей размером более 3,5 см с возможной фрагментацией новообразования и извлечением фрагментов [21] или применением специальных приемов [22] с указанием на относительную безопасность вмешательства, что было с успехом использовано в настоящем исследовании.
Заключение
Туннельные операции при подслизистых опухолях пищевода и пищеводно-желудочного перехода являются высокоэффективными и безопасными. Эндоскопическое ультразвуковое исследование является обязательным для визуализации новообразования, определения истинных размеров, слоя стенки пищевода и для типирования перед планируемой интервенцией, но всегда позволяет определить истинный тип опухоли. Возможно безопасное применение туннельных эндоскопических вмешательств при размерах опухоли более 4 см с выделением и извлечением опухоли, в том числе путем ее фрагментирования. Осложнения, возникающие во время оперативного вмешательства, могут быть успешно устранены с применением гибких эндоскопов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев
Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин
Статистический анализ данных — Ю.В. Чикинев, С.Э. Красильников
Написание текста — Е.А. Дробязгин
Редактирование — Ю.В. Чикинев, С.Э. Красильников
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution:
Study design and concept — E.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev
Data collection and processing — E.A. Drobyazgin
Statistical analysis — Yu.V. Chikinev, S.E. Krasil’nikov
Text writing — E.A. Drobyazgin
Editing — Yu.V. Chikinev, S.E. Krasil’nikov