Глобальное стремительное распространение морбидного ожирения и связанного с ним сахарного диабета 2-го типа обусловливает необходимость разработки новых подходов и методов в бариатрической и метаболической хирургии.

Лапароскопическое минигастрошунтирование (ЛМГШ) в последнее десятилетие все чаще противопоставляется как более упрощенная и безопасная альтернатива для лапароскопического гастрошунтирования по Ру, которое долгое время считалось «золотым стандартом» в бариатрической и метаболической хирургии [1]. ЛМГШ вышла на третью позицию по частоте применения в мире [2]. При этом опасность желчного рефлюкса при ЛМГШ, по данным ряда авторов, переоценена [3]. Кроме того, замечено, что при выполнении ручного гастроэнтероанастомоза в отличие от аппаратного выполнения данного соустья при ЛМГШ вероятность энтерогастрального рефлюкса существенно снижается [4].

Более серьезные и опасные недостатки применения механического скобочного шва в виде несостоятельности и кровотечения из линии степлерных швов после гастрошунтирования побудили нас к разработке бесстеплерного метода желудочного шунтирования с применением регулируемого желудочного бандажа для создания малого желудочка (пауча) [5, 6].

Цель исследования — сравнить отдаленные бариатрические результаты бесстеплерного и стандартного степлерного одноанастомозного гастрошунтирования при морбидном ожирении и оценить вероятность развития ранних и поздних осложнений.

В хирургическом отделении АО «Национальный научный центр онкологии и транспланталогии» г. Нур-Султан, Казахстан, за период с июля 2015 г. по декабрь 2016 г. проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование.

Пациенты с морбидным ожирением были случайным образом распределены с использованием метода запечатанных конвертов (n=80) в одну из двух групп возможных операций:

1-я группа («бесстеплерная группа», или основная; n=40). Пациентам этой группы проведено лапароскопическое минигастрошунтирование с банд-разделенным малым желудочком (паучем) (ЛМГШ-БРП) без использования степлера для создания желудочного пауча. При этом гастроэнтероанастомоз диаметром 2 см был сформирован при помощи двухрядного ручного шва (Викрил 2/0). В качестве регулируемого бандажа использовали желудочный бандаж Медсил (Мытищи, Россия);

2-я группа («степлерная группа», или контрольная; n=40). Пациентам этой группы проведено стандартное лапароскопическое минигастрошунтирование с созданием степлер-разделенного пауча (ЛМГШ-СРП). Использовали антирефлюксную модификацию ЛМГШ по Мигелю Горбахо [7]. Для пересечения желудка применяли линейный аппарат EndoGIA-60 с синими кассетами длиной 60 мм, для наложения анастомоза — линейный аппарат EndoGIA с синими кассетами длиной 45 мм. Диаметр степлерного гастроэнтероанастомоза создавали размером 4 см. Для ушивания окна (дефекта) в анастомозе применяли двухрядный шов атравматичной нитью (Викрил 2/0).

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 60 лет; индекс массы тела от 35 до 60 кг/м²; физическое состояние 1—2 по градации ASA; наличие письменного согласия на проведение исследования и на изучаемый тип операции.

Критерии исключения: алкоголизм, наркозависимость или психическое заболевание; несоблюдение врачебных рекомендаций или несогласие продолжать исследование: физическое состояние 3—4 по градации ASA.

В сроки 1, 2 и 3 года после операций у пациентов фиксировали изменения индекса массы тела и отслеживали возникновение осложнений.

Полученные данные были статистически обобщены как среднее значение и стандартное отклонение. Дисперсионный анализ был проведен для оценки значимости этих тенденций. Качественные значения сравнивали в группах с использованием таблицы

Сравнительный анализ результатов показал следующее. В обеих группах не было существенных различий по полу, возрасту и другим антропометрическим показателям (табл. 1). В группах не было статистически значимых различий по средним величинам массы тела.

В табл. 2 отражены

Длительность операции была примерно одинаковая и составила в 1-й группе 79,45±13,47 мин против 81,25±16,92 мин во 2-й группе (р=0,3).

Всем пациентам мы оставляли дренаж в брюшной полости для оценки кровотечения из зоны операции. При этом установили, что объем кровопотери при бесстеплерной технологии в группе ЛМГШ-БРП составил 5,85±8,0 мл против 31,12±30,51 мл в степлерной группе ЛМГШ-СРП (р=0,001). В одном случае в группе ЛМГШ-СРП на фоне антикоагулянтной терапии в 1-е сутки после операции наблюдали кровотечение до 250 мл алой крови, что потребовало релапароскопии, при которой явного источника кровотечения не выявили. В дальнейшем после релапароскопии проводили консервативную гемостатическую терапию — рецидива кровотечения не было.

Длительность пребывания в стационаре составила 3,67±1,47 дня в первой группе против 4,42±1,61 дня во 2-й группе (р=0,016).

Таким образом, во время операции и в раннем послеоперационном периоде жизнеугрожающих осложнений, кроме внутрибрюшного кровотечения, у пациентов не наблюдали.

В то же время в позднем послеоперационном периоде выявлен ряд осложнений (табл. 3).

Наиболее часто желчный рефлюкс наблюдали в группе ЛМГШ-СРП, в которой наблюдали 7 (8,75%) случаев против 1 (1,25%) в группе ЛМГШ-БРП. Данный результат мы связываем с большим размером гастроэнтероанастомоза (40 мм) и использованием скобочного шва для анастомоза. В итоге это приводило к более ригидному анастомозу, не смыкающемуся при расслаблении стенок анастомоза.

Послеоперационная гипопротеинемия через 1 год после операции установлена в 1 случае в 1-й группе и в 2 случаях во 2-й группе. Оба случая связаны с нарушением врачебных рекомендаций по послеоперационному питанию. Дефицит витамина В₁₂ в 3 случаях в 1-й и 4 случаях во 2-й группе через 1 год после операции также связан с неприемом назначенных пожизненно витаминов.

К сожалению, в 4 (10%) случаях во 2-й группе со статистически значимым различием от основной группы (р=0,04; χ²=4,2) мы вынуждены были выполнить повторные оперативные вмешательства (табл. 4).

В 2 случаях тяжелый желчный рефлюкс, не поддававшийся консервативному лечению, стал причиной перевода ЛМГШ-СРП в гастрошунтирование по Ру. Как уже было отмечено ранее, один случай внутрибрюшного кровотечения стал причиной релапароскопии и ревизии области механического скобочного шва во 2-й группе. Причиной такого осложнения была гипокоагуляция на фоне профилактики тромбоэмболических осложнений.

В одном случае из-за неудовлетворительной потери массы тела во 2-й группе через 2 года мы перевели ранее выполненную ЛМГШ-СРП в гастрошунтирование по Ру с укорочением общей длины желудочно-кишечного тракта до 400 см. Данная операция носит название «дистализация гастрошунтирования».

Бариатрический эффект выполненных операций представлен в табл. 5.

ИМТ после операции в 1-й группе был ближе к норме и составил 26,30±3,2 кг/м² против 29,02±4,66 кг/м² во 2-й группе (р=0,03). Данный результат мы связываем с меньшим объемом пауча и меньшим размером гастроэнтероанастомоза в 1-й группе. Как результат — разница ИМТ после операции была статистически значима больше в группе ЛМГШ-БРП, где составила 14,02±5,05 кг/м² против 12,38±5,75 кг/м² в группе ЛМГШ-СРП (0,08).

При этом процент тотальной потери массы тела, обозначаемый в англоязычной литературе как %TWL, составил в 1-й группе 34,06±9,03 против 29,27±10,59 во 2-й группе (р=0,03). Процент потери лишней массы тела, обозначаемого в международной литературе как %EWL, в группе бесстеплерного гастрошунтирования достигал 94,29±23,63, а в группе степлерного гастрошунтирования — 77,90±29,25 (р=007). Такой результат указывает на несколько больший бариат-рический эффект разработанной методики желудочного шунтирования.

В отличие от данных литературы, в которых описываются типичные для бандажирования осложнения в виде пролежня (эрозии) бандажа в просвет желудка, в нашем трехлетнем наблюдении мы не встретили подобных осложнений благодаря использованию бандажа с широким профилем и низким давлением на стенку желудка, преимущество которого описано в других статьях по аналогичному использованию новых типов бандажей [8].

Вместе с тем нужно помнить, что эрозия бандажа при гастрошунтировании может возникать в 1—2% случаев, но чаще всего может быть устранена эндоскопически [9].

Необходимость удаления бандажа при изолированном бандажировании желудка из-за его стеноза возникает почти в 7% случаев его применения [10]. Однако сужение желудка под бандажом в нашем варианте применения бандажа не является осложнением, а наоборот, преимуществом в отдаленном периоде — это обеспечивает дополнительную герметичность между созданным малым желудочком (паучем) и обойденной большей частью желудка даже при «пустом» бандаже.

Сравнение результатов по снижению массы тела указывает на больший бариатрический эффект после бесстеплерного лапароскопического гастрошунтирования при морбидном ожирении по сравнению со стандартным степлерным методом, при этом вероятность возникновения осложнений при использовании механического скобочного шва для создания желудочного пауча и гастроэнтероанастомоза выше, чем при разработанной бесстеплерной технологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.Б. Оспанов

Сбор и обработка материала — Г. А. Елеуов

Статистическая обработка — Г. А. Елеуов

Написание текста — Г. А. Елеуов

Редактирование — О.Б. Оспанов

Participation of authors:

Concept and design of the study — O.B. Ospanov

Data collection and processing — G.A. Eleuov

Statistical processing of the data — G.A. Eleuov

Text writing — G.A. Eleuov

Editing — O.B. Ospanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Автор, ответственный за переписку: Оспанов Орал Базарбаевич — e-mail: bariatric.kz@gmail.com