Введение

Патологическое (морбидное) ожирение — серьезная медико-социальная проблема, обусловленная снижением продолжительности и качества жизни. При этом увеличивается риск развития целого ряда тяжелых заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь, обструктивное апноэ во сне, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения мозгового кровообращения, бронхиальная астма, дегенеративные заболевания костей и суставов [1, 2]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), избыточная масса тела наблюдается у 1,6 млрд взрослого населения и служит причиной смерти более чем 2,8 млн человек ежегодно [3].

Консервативное лечение патологического ожирения, включающее диетотерапию с фармакологической, психологической и спортивной поддержкой, как правило, малоэффективно, а отдаленные результаты далеки от удовлетворительных. Большинство авторов признают преимущества хирургических методов лечения алиментарно-конституционального ожирения. Принятые в конце ХХ века стандарты хирургического лечения патологического ожирения привели к неуклонному росту числа выполняемых в мире бариатрических операций. Фактически в настоящее время бариатрическая хирургия является единственным долговременным методом лечения патологического ожирения и сопутствующих ему заболеваний [4].

Развитие технологий и совершенствование методик оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), изменяющих пассаж и уменьшающих объем потребляемой пищи, позволяют добиться клинически значимых результатов. Динамично меняются методики операций, причем главная тенденция заключается в снижении инвазивности и травматичности операций и повышении их безопасности.

Эффективность и относительная безопасность операции лапароскопического гастрошунтирования (ЛГШ) при патологическом ожирении способствовали тому, что эта операция получает все более широкое распространение, но и она не лишена недостатков [4]. Формирование нескольких анастомозов в брюшной полости увеличивает частоту развития осложнений, связанных с их несостоятельностью, от 1 до 5,6% [5—7]. Дополнительными факторами риска являются мужской пол, прием стероидных препаратов в анамнезе, атеросклероз, пожилой возраст; повторные вмешательства, суперожирение (индекс массы тела — ИМТ>50 кг/м²); недостаточные опыт хирурга и оснащение, дефекты хирургической техники [4, 5, 8, 9].

Методы диагностики несостоятельности различных анастомозов в стандартных ситуациях хорошо разработаны и являются повседневной общехирургической процедурой. Однако у рассматриваемой категории пациентов имеются особенности, затрудняющие своевременную и полную диагностику. К этим особенностям прежде всего можно отнести избыточную массу тела и существенное изменение анатомии ЖКТ. Кроме того, малая инвазивность операций способствует тому, что сроки пребывания пациентов в стационаре сокращаются, составляя в среднем 4—5 дней после операции, и нередко послеоперационные осложнения, в том числе несостоятельность анастомозов, развиваются в отсроченном периоде, после выписки пациентов из стационара. Указанные проблемы определили актуальность данной работы, знакомство с которой, мы надеемся, поможет помочь принятию правильного решения при определении тактики лечения.

Цель исследования — рассмотрение основных принципов профилактики, диагностики и лечения несостоятельности анастомозов после операции ЛГШ.

Материал и методы

В Центре бариатрической хирургии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ» в период с 2013 по 2018 г. было выполнено 292 ЛГШ. Возраст пациентов составил в среднем 40,5±5,6 года, масса тела — 124,7±11,8 кг, ИМТ — 44,4±5,1 кг/м². Несостоятельность швов в области анастомозов диагностирована в 4 (1,4%) случаях из всего числа собственных наблюдений. Дополнительно в клинике лечились по поводу аналогичного осложнения еще 4 пациента, которым ЛГШ было выполнено в других лечебных учреждениях. Таким образом, в данной статье обобщен опыт лечения 8 пациентов с несостоятельностью анастомозов после ЛГШ.

Для определения тяжести состояния больных использовали шкалу SOFA. Кроме того, применяли ультразвуковые методы исследования, рентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, эндоскопию.

Результаты

Опыт хирурга является одним из доказанных факторов, влияющих на частоту развития осложнений. По мере приобретения опыта среди нескольких вариантов техники операции, на первый взгляд кажущихся равнозначными, выбор останавливается на наиболее простых, рациональных и, соответственно, безопасных. Применительно к рассматриваемой проблеме к таким вариантам техники ЛГШ можно отнести следующие:

— мобилизацию пищеводно-желудочного перехода (ПЖП);

— пересечение желудочно-печеночной связки;

— проведение алиментарной петли тонкой кишки позади ободочной кишки;

— применение техники ручного шва при дополнительной герметизации линии гастроэнтероанастомоза.

Мобилизация ПЖП выполняется после резекции желудка и формирования его культи. Манипуляция призвана обеспечить низведение проксимальной культи желудка навстречу кишке для формирования анастомоза без натяжения. Это требуется не всегда, а лишь в случаях, когда тонкая кишка имеет короткую брыжейку и появляется натяжение при попытке сформировать гастроэнтероанастомоз, что увеличивает риск несостоятельности. Мобилизация ПЖП — сложная процедура, чреватая повреждением сосудов, питающих культю желудка. Без крайней необходимости не следует прибегать к этой манипуляции. Необходимость в ней возникает примерно в каждом десятом случае. В наших наблюдениях этот прием был выполнен у 31 (10,6%) пациента.

Пересечение желудочно-диафрагмальной связки также преследует своей целью сохранение кровоснабжения культи желудка. Использование при прецизионном рассечении связки ультразвукового диссектора позволяет избежать излишнего повреждения и сохранить максимальное количество сосудов, питающих желудок.

Расположение алиментарной петли тонкой кишки позади ободочной кишки — наиболее короткий путь этой петли к культе желудка и, соответственно, к анастомозу. Это важно, так как у бариатрических больных брыжейки всех петель кишечника содержат избыточное количество жировой ткани, что «укорачивает» их и делает менее мобильными. В техническом плане это, конечно, более сложный вариант, чем формирование впередиободочного гастроэнтероанастомоза. Технические трудности в выполнении данного приема заключаются в необходимости формирования достаточно большого окна в мезоколон без повреждения при этом проходящих в нем сосудов. Так как в брыжейке ободочной кишки имеются те же изменения, что и в тонкой кишке (рис. 1 на цв. вклейке), найти в ней бессосудистую зону непросто. Преимущества данной позиции алиментарной кишки очевидны, поэтому считаем необходимым более подробно остановиться на деталях выполнения данной процедуры.

Рис. 1. Рассечение желудочно-ободочной связки.

1 — желудок; 2 — брыжейка ободочной кишки; 3 — большой сальник.

Начинаем с рассечения желудочно-ободочной связки на протяжении около 8 см параллельно большой кривизне, отступив от стенки желудка 1,5 см (см. рис. 1 на цв. вклейке).

Проникаем в сальниковую сумку, обеспечивая доступ к брыжейке толстой кишки, перфорируем брыжейку в бессосудистой зоне, формируем окно диаметром около 5 см и проводим через него марлевую держалку (рис. 2 на цв. вклейке). Через это окно проводим алиментарную петлю тонкой кишки и фиксируем ее к брыжейке по окружности сформированного окна (обычно 3—4 шва).

Рис. 2. Формирование окна в брыжейке поперечной ободочной кишки.

1 — тощая кишка; 2 — большой сальник; 3 — брыжейка поперечно-ободочной кишки; 4 — брыжейка тонкой кишки.

Применение техники ручного шва при формировании гастроэнтероанастомоза также является манипуляцией, направленной на уменьшение натяжения [10]. При этом формировать анастомоз мы можем как на передней, так и на задней стенке культи желудка, фиксируя кишку к скобочному шву.

После окончания анастомозирования культи желудка и тонкой кишки используем воздушную пробу, позволяющую оценить герметичность соустья. По завершении операции считаем целесообразным оставлять дренаж, подведенный к зоне анастомоза.

Все указанные оперативные приемы направлены на то, чтобы сформировать анастомозы в условиях хорошей визуализации, с наименьшим натяжением и с максимальным сохранением кровоснабжения.

Межкишечный анастомоз представляет собой менее рискованную зону в плане развития несостоятельности. Тем не менее необходимо выбрать оптимальный способ анастомозирования тонкой кишки, которым при операции ЛГШ считается линейный аппаратный анастомоз. Во всех случаях применяли аппараты с высотой скобки 2,5 мм.

Понятно, что даже при использовании всех мер профилактики несостоятельности дигестивных анастомозов, включая указанные нами, полностью избежать этого грозного осложнения возможно только гипотетически, поэтому вторым важнейшим моментом в решении возникающих проблем является максимально ранняя его диагностика. Основная цель диагностических мероприятий — определение локализации несостоятельности анастомозов и распространенности воспалительного процесса в брюшной полости.

Рекомендуемая последовательность диагностических мероприятий следующая. Сначала ориентируемся на клинические и лабораторные данные, свидетельствующие о наличии воспаления и интоксикации: это повышение температуры тела, сухость во рту, тахикардия, боль в животе, лейкоцитоз и др. Несмотря на то что данные признаки являются неспецифическими, в совокупности с анамнезом они представляют собой важный диагностический материал [4], но не более того — наличие указанных признаков позволяет лишь заподозрить проблему и перейти к более детальной диагностике.

Необходимо указать на одну очень важную особенность. Установка назогастрального зонда, которая является одним из лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с подозрением на несостоятельность гастроэнтероанастомоза, у больных данной категории противопоказана. Это связано с изменением анатомии ЖКТ — и установка стандартного зонда закрытым методом может привести к дополнительной травме зоны гастроэнтероанастомоза. Зонд устанавливается под эндоскопическим контролем во время операции.

Следующий диагностический этап — лучевая диагностика. Эти мероприятия носят стандартный характер и входят в клинические рекомендации по диагностике перитонита: обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки, УЗИ, рентгеноконтрастное исследование, компьютерная томография (рис. 3, 4). Необходимо указать на актуальность использования водорастворимых контрастов при рентгеновской диагностике [5, 11]. Появление контрастного препарата в свободной брюшной полости служит прямым признаком несостоятельности анастомозов (см. рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма пациента с несостоятельностью культи желудка на 7-е сутки после ЛГШ.

Рис. 4. КТ брюшной полости пациента с несостоятельностью культи желудка на 10-е сутки после ЛГШ.

Однако неинвазивные методы исследования не всегда позволяют выполнить точную диагностику. В случае расхождения данных клинической картины и дополнительных методов обследования, отсутствия достоверных данных, полученных лучевыми методами, сомнения разрешаются в пользу лапароскопической ревизии брюшной полости.

Несостоятельность анастомозов разделяют по нескольким основным критериям: это сроки после операции, тяжесть, локализация [12]. По срокам выделяют раннюю несостоятельность (1—4 дня после операции), отсроченную (5—9 дней) и позднюю (более 10 дней). Тяжесть состояния больного определяется воспалительной реакцией, наличием или отсутствием абдоминального сепсиса и явлениями полиорганной недостаточности. Распределение пациентов в соответствии с данными характеристиками представлено в таблице.

Таблица. Распределение пациентов с несостоятельностью анастомозов по срокам, тяжести и локализации

Все виды несостоятельности анастомозов после ЛГШ можно разделить на 3 группы в соответствии с тяжестью клинических проявлений.

1. Больные не имеют клинической симптоматики (по шкале SOFA оценка 0—1 по тяжести состояния) и не нуждаются в хирургическом лечении, несостоятельность анастомоза выявляется только лучевыми методами диагностики.

2. Имеется выраженная клиническая симптоматика (по шкале SOFA оценка составляет 2 балла и более) — боли в животе, картина пареза кишечника или кишечной непроходимости, лабораторные признаки гнойно-воспалительных осложнений. Такие пациенты нуждаются в активных лечебных, в том числе малоинвазивных хирургических манипуляциях — чрескожном дренировании гнойных затеков или скопления тонкокишечного содержимого под ультразвуковым наведением с применением электронно-оптического преобразователя и контрастного исследования на операционном столе.

3. Имеются значительные дефекты линии анастомоза, скопления экссудата и/или кишечного содержимого в брюшной полости, что сопровождается симптомами локального или распространенного перитонита и выраженной интоксикации. Таким больным требуется релапароскопия с ревизией и санацией зоны анастомоза, а также в зависимости от интраоперационных данных введением назоеюнального зонда под визуальным контролем. В случае невозможности полноценной санации и дренирования лапароскопическим способом необходима лапаротомия. Отказ от активных хирургических действий может иметь фатальные последствия.

Возможны два различных варианта дренирования гнойного очага: релапароскопическая санация и дренирование брюшной полости или дренирование под ультразвуковым контролем. При уверенности в диагностике локализации несостоятельности анастомоза и распространенности процесса оптимально устанавливать дренаж под ультразвуковым контролем в полость абсцессов в условиях рентгеноперационной или наличия рентгенологического контроля. Эта методика менее травматична, однако требует специальных навыков и опыта. В случаях, когда диагноз неясен или имеется картина распространенного перитонита, показана релапароскопия (рис. 5 на цв. вклейке). При несостоятельности в области гастроэнтероанастомоза возможность наложения швов для восстановления герметичности отсутствует из-за малых размеров культи желудка, ригидности его стенки и инфильтративных изменений тканей. То же самое относится к несостоятельности в области линии швов на культе желудка. Задача дренирования гнойного очага — обеспечение адекватной эвакуации патологического субстрата, санация и сокращение объема полости воспаления, что создает условия для формирования контролируемого наружного свища с реальными перспективами его консервативного закрытия. Срок функционирования постепенно извлекаемого дренажа — от 2 нед до 6 мес. Это считается благоприятным течением процесса.

Рис. 5. Релапароскопия при несостоятельности гастроэнтероанастомоза.

В случае развития несостоятельности межкишечного анастомоза можно попытаться восстановить целостность кишки путем либо ушивания отверстия, либо резекции данного участка с формированием нового анастомоза. В тех двух случаях, когда мы столкнулись с такой проблемой, мы ушили отверстие. В обоих случаях это были свежие осложнения — на 3-й и 4-й дни после ЛГШ, где еще не развились выраженные изменения стенок кишки.

Все это время пациент не должен самостоятельно принимать пищу, питание осуществляют через назогастральный зонд, который заводится ниже зоны несостоятельности анастомоза (на 50 см) в алиментарную кишку. На начальных этапах необходимо проведение смешанного питания (зондового энтерального питания и дополнительной парентеральной коррекции) [13]. Предпочтение отдается энтеральным смесям, которые имеют полуэлементную (олигомерную) белковую основу. При сахарном диабете целесообразно применение специализированной энтеральной смеси, в которой углеводная составляющая представляет собой сложные полисахариды. Для оптимального усвоения смесей и профилактики диарейного синдрома начальный объем составляет 700 мл, скорость инфузии — 30 мл/ч. В течение всего периода инфузии необходимо промывать зонд 4—6 раз в день водой для предотвращения его облитерации. В последующем нужно увеличивать объем энтерального питания и отказываться от парентеральной поддержки. Обычно это становится возможным в среднем на 7—10-й день проведения смешанного питания, когда объем энтерального питания достигает 2000 мл/сут, максимальная скорость введения в зонд — 85 мл/ч, но может остаться потребность в коррекции электролитов и жидкости в зависимости от потерь по свищу.

Заключение

Таким образом, на современном этапе лапароскопическое гастрошунтирование является эффективным бариатрическим вмешательством. Несмотря на то что осложнения встречаются редко, они требуют серьезного и внимательного отношения, поскольку могут приводить к серьезным последствиям. Несостоятельность анастомоза — одно из наиболее часто встречающихся осложнений. Клиническая картина несостоятельности анастомоза имеет специфические особенности, а диагностика может быть затруднена, в том числе в связи с ранней выпиской пациентов.

Предложенные последовательность методов диагностики несостоятельности анастомоза и принципы ведения больных данной категории позволяют добиваться излечения перитонита у таких больных.

Взаимодействие стационарного и амбулаторного звена в рамках единой мультидисциплинарной системы, внедрение преемственности в системе оказания бариатрической помощи создаст в том числе предпосылки для своевременной диагностики и лечения несостоятельности анастомозов при ее развитии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн работы — И.Е. Хатьков, Р.Г. Аскерханов

Сбор и обработка материала — А.Л. Петрова

Статистическая обработка — И.Ю. Фейдоров

Написание текста — Р.Г. Аскерханов

Редактирование — В.В. Цвиркун, С.М. Чудных

Participation of authors:

Concept and design of the study — I.E. Khatkov, R.G. Askerkhanov

Data collection and processing — A.L. Petrova

Statistical processing of the data — I.Yu. Feidorov

Text writing — R.G. Askerkhanov

Editing — V.V. Tsvirkun, S.M. Chudnykh

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.