Тромбозы в системе нижней полой вены (НПВ) представляют собой наиболее частую и опасную разновидность этого патологического процесса. На их долю приходится более 95% всех венозных тромбозов. В связи с анатомическими особенностями именно они в подавляющем большинстве случаев представляют реальную опасность как источник массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [1], которая развивается у 32-45% больных с тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и занимает третье место в общей структуре внезапной смертности [2]. При этом наибольшую угрозу для жизни при ТГВ представляют так называемые эмболоопасные формы, при которых тромб имеет единственную точку фиксации в своем дистальном отделе, тогда как остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенкой вены. Флотирующая часть тромба при этом располагается в интенсивном потоке крови, препятствующем его фиксации к сосудистой стенке [1].

Современная стратегия лечения ТГВ основана на решении нескольких главных задач: проведении своевременной и объективной диагностики, прерывании коагуляционного каскада и восстановлении проходимости магистральных вен, предотвращении ТЭЛА, профилактике рецидива заболевания. Для их достижения используют антикоагулянтную терапию, различные хирургические и эндоваскулярные вмешательства, предупреждающие миграцию тромбоэмбола в легочную артерию, а также методы, направленные на восстановление проходимости сосудов, - регионарную тромболитическую терапию либо хирургическую тромбэктомию [3-5].

Если алгоритм консервативного лечения ТГВ, а именно антикоагулянтной терапии, хорошо разработан, то показания к эндоваскулярному и хирургическому лечению, вопросы целесообразности их проведения во многом остаются дискутабельными.

Цель настоящей работы - разработка показаний к хирургическому и эндоваскулярному лечению флотирующих тромбозов в системе НПВ и оценка его результатов.

В период с сентября 2006 г. по июнь 2011 г. были обследованы 279 пациентов (158 мужчин, 121 женщина, возраст пациентов от 17 до 85 лет, средний возраст 55,1±13,9 года) с острым тромбозом в системе НПВ, проходивших лечение в отделении сосудистой хирургии Межрегионального клинико-диагностического центра. У 38 больных при поступлении в стационар были выявлены признаки ТЭЛА, верифицированные инструментальными методами исследования.

Всем больным выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) на аппаратах VOLUSON 730 EXPERT, VIVID 7 (GE, США) с использованием конвексных датчиков 2-5, 4-6 МГц и линейных датчиков с частотой 5-12 МГц. Исследование проводили в горизонтальном положении пациента в покое и с применением компрессионных проб. Наличие флотирующего тромбоза устанавливали по известным критериям, включающим визуализацию патологических подвижных структур в просвете вены и регистрацию пристеночного кровотока вокруг тромбов. УЗДС проводили в стационаре не менее 2-3 раз, а также через 1, 3 и 6 мес после выписки больного.

У 36 больных диагноз был верифицирован рентгеноконтрастной и компьютерной флебографией (мультиспиральный компьютерный томограф AQUILION 64, «Toshiba», Япония).

Всем больным с подозрением на ТЭЛА проводили перфузионную сцинтиграфию легких на гамма-камере MILLENIUM MPR (GE, США).

Лабораторные методы диагностики включали определение уровня Д-димера, коагулограмму, исследование маркеров тромбофилии.

В комплекс обследования также входило компьютерное сканирование органов грудной и брюшной полостей, малого таза.

Тромбэктомия (удаление флотирующей части тромба) из НПВ была выполнена у 1 пациента, из общей (ОПВ), наружных подвздошных вен (НарПВ) и общей бедренной вены (ОБВ) в сочетании с перевязкой бедренной вены (БВ) ниже устья глубокой вены бедра (ГВБ) - у 61, из них в сочетании с формированием проксимальной артериовенозной фистулы (АВФ) - у 23. При удалении тромба из ОПВ и НарПВ, учитывая высокую опасность интраоперационной ТЭЛА, до операции устанавливали временный кава-фильтр.

Противопоказаниями к тромбэктомии были верифицированная тромбофилия, онкопатология, тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-легочная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, острая и хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии), обездвиженность пациента.

Тромбэктомию выполняли по стандартным методикам. Перевязку БВ производили тотчас дистальнее устья ГВБ. Дистальный отрезок вены перевязывали, а проксимальную культю ушивали непрерывным атравматическим швом 7/0 Prolene во избежание образования «слепого мешка» как потенциального источника тромбообразования и эмболии. Длина удаленного тромба колебалась от 4 до 14 см (рис. 1).

При распространении тромбоза на ГВБ и подвздошные вены, признаках флебита и перифлебита и сроке заболевания более 3 сут накладывали временную проксимальную АВФ между притоком большой подкожной вены (БПВ) и поверхностной бедренной артерией. Для облегчения устранения АВФ последнюю оборачивали полоской из протеза PTFE с фиксацией к ней нити 2/0 Prolene (которая также обхватывала АВФ) с выведением концов нити и фиксацией их к пуговице в пределах подкожной клетчатки или с выведением их на кожу (рис. 2).

Тромбэктомия из ОБВ с кроссэктомией произведена в 48 случаях. Перевязка БВ осуществлена у 28 пациентов с массивным флотирующим тромбом подколенной и/или бедренной вены. Операцию тромбэктомии сочетали с имплантацией временного кава-фильтра OptEasе в инфраренальную позицию у 32 пациентов.

У 6 пациентов с флотирующими тромбозами НПВ проведена эндоваскулярная катетерная тромбэктомия с помощью устройства ТРЭКС (рис. 4).

Установка кава-фильтра как изолированное вмешательство было выполнено у 38 больных с флотирующими тромбозами. Постоянные фильтры имплантированы у 10 больных, съемные - у 28 (табл 1).

При отсутствии противопоказаний всем больным назначали антикоагулянтную терапию по стандартным схемам. Предпочтение отдавали низкомолекулярным гепаринам с последующим переводом больного на антикоагулянты непрямого действия (варфарин) в течение 6-12 мес. В схему лечения включали также дезагреганты, неспецифические противовоспалительные препараты. Ношение компрессионного трикотажа и прием флеботропных препаратов также являлись обязательными компонентами послеоперационной реабилитации больных.

На отдаленных сроках проводили сравнительную оценку выраженности субъективных симптомов хронической венозной недостаточности по клинической шкале VCSS у пациентов после хирургического и эндоваскулярного лечения (1-я группа, n=69) и консервативного лечения тромбозов (2-я группа, n=72) в системе НПВ. Динамику отечного синдрома регистрировали путем измерения маллеолярного объема прибором Leg-O-Meter.

Статистическая обработка материала выполнена с помощью программы MS Excel 2010 с использованием t-критерия Стьюдента.

По данным клинического и инструментального исследований, ТГВ одной из нижних конечностей был выявлен у 166 пациентов: левой - у 145 (51,1%), правой - у 121 (43,4%). Тромбоз НПВ был установлен у 13 больных.

Период между первыми клиническими признаками заболевания и поступлением в стационар в основной массе пациентов (93,2%) не превышал 6 сут. В 10 (6,8%) случаях эмбологенные тромбы были выявлены случайно при ультразвуковом исследовании по поводу посттромботической болезни (ПТБ) и при отсутствии каких-либо признаков венозной патологии.

Окклюзирующий тромбоз был обнаружен у 81 больного, неокклюзирующий пристеночный тромбоз - у 15, флотирующий тромбоз - у 183. Такое распределение острых венозных тромбозов связано с тем, что в отделение сосудистой хирургии центра были госпитализированы в основном больные с флотирующими тромбозами и тяжелыми формами окклюзирующих тромбозов магистральных вен. Данные о локализации флотирующих тромбов представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, наиболее частой локализацией флотирующих тромбов была ОБВ. В 127 наблюдениях тромбоз исходил из БВ, в 48 - из сафенофеморального соустья. У 8 больных зарегистрирован изолированный тромбоз илиокавального сегмента.

Ретромбоз в раннем послеоперационном периоде был выявлен у 7 больных. В группе пациентов с функционирующими АВФ повторных тромбозов не наблюдали (см. рис. 4). Эмболия в кава-фильтр произошла в 9 случаях, в 2 из них - после тромбэктомии устройством ТРЭКС. Временные кава-фильтры были удалены в сроки от 10 до 24 сут у 28 пациентов, до 36 дней - у 2, до 56 дней - у 2 (среднее время нахождения фильтра в НПВ составило 16,7±3,0 сут). Кава-фильтры были оставлены в постоянной позиции в связи с высоким риском повторной эмболии у 23 больных. Уловленные тромботические массы в 9 случаях явились препятствием для удаления фильтра. ТЭЛА произошла у 5 больных (с летальным исходом в 2 случаях), причем 3 из них были с окклюзирующими формами ТГВ. Один пациент умер от острого инфаркта миокарда на 3-и сутки после перевязки БВ по поводу гигантского флотирующего тромба подколенной вены.

Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 4 лет прослежены у 69 больных. Хорошие результаты в виде стойкого уменьшения отека конечности, купирования болевого синдрома, отсутствия признаков ТЭЛА отмечены у 42 (61%) больных. Удовлетворительные результаты - стабилизация состояния конечности, отсутствие признаков легочной эмболии - у 21. Ретромбоз оперированного сегмента (окклюзирующий тромбоз) наблюдался в 8 случаях, однако это не сопровождалось ухудшением состояния конечности. Тромбоз кава-фильтра с развитием синдрома НПВ наступил у 5 больных. В одном случае произошла ТЭЛА, связанная с дислокацией тромбированного фильтра (неудовлетворительные результаты).

По шкале VCSS интегральный показатель у пациентов после хирургического и эндоваскулярного лечения соcтавил 3,71±0,43, что достоверно лучше результатов консервативного лечения (4,79±0,52; p<0,001). Маллеолярный объем в 1-й группе был равен 231±9,8 мм, во 2-й - 257±11,3 мм (p<0,001).

Предотвращение ТЭЛА - неотъемлемый компонент лечения больных с острым венозным тромбозом. Использование гепаринов и непрямых антикоагулянтов останавливает распространение тромбоза, но ни один из них не способен предотвратить отрыв и миграцию в легочную артерию уже сформированного тромба [3]. Поэтому при обнаружении протяженных флотирующих тромбов в ряде случаев требуется хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение миграции тромбоэмбола. Это могут быть как прямые вмешательства (перевязка вены или ее пликация, удаление флотирующей части тромба), так и эндоваскулярные (тромбэктомия с использованием тромбэкстрактора, реолитическая тромбэктомия или имплантация кава-фильтра). Их выполнение абсолютно показано при невозможности проведения антикоагулянтной терапии [3, 6-8].

УЗДС стало основным методом диагностики острых венозных тромбозов. Особенно это актуально в отношении флотирующих эмболоопасных тромбов, являющихся потенциальным источником развития ТЭЛА.

При проведении ультразвукового исследования принципиально важно достоверно выявить эмболоопасный тромб. В литературе [9, 10] мало публикаций, в которых подробно освещаются ультразвуковые характеристики эмболоопасности венозного тромбоза. Мы также, как и авторы этих работ, считаем наиболее важными критериями эмбологенности тромба степень его подвижности (колебательных движений) и длину флотирующей части, его эхогенность, характеристику внешнего контура (ровный, неровный), визуализацию циркулярного потока крови вокруг тромба в режиме цветового картирования при продольном и поперечном сканировании (рис. 5).

Полученные результаты коррелируют с данными литературы о наиболее высокой частоте локализации эмболоопасного флотирующего тромба в ОБВ [8, 11, 12]. По нашему мнению, это объясняется, во-первых, значительной разницей в диаметре ОБВ, БВ и БПВ. Во-вторых, многочисленные притоки ОБВ, наиболее мощным из которых является ГВБ, препятствуют фиксации тромба меньшего диаметра, исходящего из БВ и БПВ, в связи с чем на этот сегмент венозной магистрали следует обращать особое внимание.

Установленный нами факт случайного выявления флотирующих тромбозов у пациентов без каких-либо признаков венозной патологии (например, у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей), обнаружение эмболоопасного тромбоза у больных хроническими заболеваниями вен (ПТБ), случаи ТЭЛА при окклюзирующих формах ТГВ свидетельствуют о непредсказуемости течения венозных тромбозов в системе НПВ.

Вопрос о тактике лечения больного с флотирующим ТГВ должен решаться индивидуально с учетом не только локализации проксимальной части тромба и ее протяженности, но и возраста больного, его соматического статуса [3]. Наши результаты показали высокую эффективность тактики хирургического лечения протяженных эмболоопасных тромбозов. Сочетание тромбэктомии с формированием временной проксимальной АВФ значительно улучшает результаты оперативного лечения. При этом не требуется повторного травматичного вмешательства для устранения фистулы [13-15]. Имплантация временного кава-фильтра позволяет в большинстве случаев избежать ТЭЛА при проведении операции.

Следует также отметить, что вмешательства на глубоких венах требуют высокого уровня хирургической техники и должны выполняться в специализированных центрах опытными ангиохирургами.

При наличии тяжелой сопутствующей патологии и противопоказаниях к открытой операции у больных с эмболоопасными тромбозами установка кава-фильтра с большой вероятностью предотвращает развитие ТЭЛА.

Использование уникального тромбэкстрактора ТРЭКС позволяет разрешить драматические ситуации при гигантских флотирующих тромбозах НПВ, а также делает возможным удалить кава-фильтр с уловленным тромбом или с тромбом, распространившимся выше фильтра [6].

Учитывая риск известных осложнений, связанных с имплантацией кава-фильтров (тромбоз in situ с развитием синдрома НПВ, разрушение элементов фильтра с миграцией в сосудистое русло, перфорация НПВ), мы применяем их преимущественно по абсолютным показаниям (противопоказания к антикоагулянтной терапии, эмболоопасные тромбозы при невозможности выполнения хирургической тромбэктомии, рецидивирующие ТЭЛА) и используем в данной работе в основном съемные модели фильтров. При этом мы учитываем факт фиксации флотирующих тромбов, длина которых не превышает 2 см, и придерживаемся консервативной тактики лечения у этой группы больных [1, 3, 16].

На начальном этапе работы мы устанавливали съемные кава-фильтры практически у всех пациентов при удалении флотирующего тромба из глубоких вен во избежание интраоперационной ТЭЛА. В дальнейшем кава-фильтры были имплантированы лишь у больных с локализацией эмболоопасного тромба в НарПВ и ОПВ. В послеоперационном периоде фильтры, как правило, удаляли. В нашей работе мы использовали временные кава-фильтры OptEase (один из четырех съемных фильтров, разрешенных к применению в клинической практике в США) [13]. Съемные устройства мы удаляли после достижения эффекта от мероприятий, направленных на устранение опасности эмболии, и при отсутствии клинических и инструментальных признаков эмболической окклюзии. Максимальные сроки возможности удаления съемных фильтров, по данным разных авторов [6, 19], варьируют в пределах от 148 до 347 дней.

Таким образом, непосредственные и отдаленные результаты вмешательств при эмболоопасных ТГВ свидетельствуют о том, что они надежно предотвращают ТЭЛА и не вызывают выраженных нарушений регионарной венозной гемодинамики в посттромботическом периоде. Отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярного лечения значительно лучше результатов консервативного лечения тромбозов в системе НПВ.

1. Вопрос о тактике лечения больного с флотирующим ТВГ должен решаться индивидуально с учетом не только локализации проксимальной части тромба и ее протяженности, но и возраста больного, его соматического статуса.

2. Вмешательства на глубоких венах требуют высокого уровня хирургической техники и должны выполняться в специализированных центрах опытными ангиохирургами.

3. Сочетание тромбэктомии с формированием временной проксимальной АВФ значительно улучшает результаты оперативного лечения. При этом не требуется повторного травматичного вмешательства для устранения фистулы.

4. Имплантация временного кава-фильтра позволяет в большинстве случаев избежать ТЭЛА при проведении операции. При наличии тяжелой сопутствующей патологии и противопоказаниях к открытой операции у больных с эмболоопасными тромбозами установка кава-фильтра с большой вероятностью предотвращает развитие ТЭЛА. Использование съемных моделей фильтров предпочтительно, особенно у пациентов молодого возраста.

5. Активная тактика лечения флотирующих эмбологенных тромбозов в системе НПВ вполне оправдана и является действенной мерой профилактики ТЭЛА и посттромботических последствий ТГВ нижних конечностей.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - И.И., Р.Б.

Сбор и обработка материала - Ф.А., А.З.

Статистическая обработка данных - А.З., Р.Б.

Написание текста - И.И.

Редактирование - И.И.