Сведения о характере тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) и ее источниках крайне важны для клинициста, поскольку они позволяют целенаправленно планировать диагностические и лечебные мероприятия при подозрении на это патологическое состояние и в определенной степени предсказывать это осложнение или его рецидив, что может иметь решающее значение для судьбы пациента [1, 2]. Вместе с тем до сих пор существуют противоречивые мнения о локализации венозного тромбоза, который служит причиной ТЭЛА. Это отражается на врачебных подходах к выявлению эмбологенного тромбоза как в клинических условиях, так и при аутопсии умерших от легочной эмболии. Цель настоящего исследования — изучение источников ТЭЛА на основании данных патологоанатомического и клинического исследований.

Проведен ретроспективный анализ 1136 вскрытий трупов, выполненных в областной клинической больнице и онкодиспансере Тулы в 1999—2005 гг., а также 2042 аутопсий, проведенных в 2011—2013 гг. в патологоанатомическом отделении ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Москвы. Исходя из цели исследования, из общего числа выделены 558 некропсий (118 в Туле и 440 в Москве), по результатам которых выявлена ТЭЛА любой локализации и давности. Изучены протоколы аутопсий трупов 207 мужчин и 351 женщины, возраст которых на момент смерти составил в среднем 67,4±15,1 года. В ходе работы учитывали данные историй болезни, протоколов и заключений аутопсий, проводили анализ локализации как ТЭЛА, так и тромбоза, который послужил ее источником. Кроме того, в работе использованы данные аутопсий, выполненных в ГКБ № 1 Москвы в 1964—1973 гг. [3], и Департамента здравоохранения Москвы по всем стационарам [2].

В клинической части исследования анализировали результаты обследования 602 пациентов, поступивших в Университетскую хирургическую клинику им. В.С. Савельева, работающую на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Москвы, с признаками ТЭЛА в период с 2012 по 2014 г. (292 случая) и с 2016 по 2017 г. включительно (310 наблюдений). Среди них было 306 мужчин и 296 женщин, средний возраст которых составил 58,8±15,7 года. У всех диагноз легочной эмболии был верифицирован с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным контрастным усилением и/или рентгеноконтрастной ангиопульмонографии и радионуклидного перфузионного сканирования легких. Во всех 602 случаях был осуществлен целенаправленный поиск источника эмболизации малого круга кровообращения. Основным методом его обнаружения служило ультразвуковое ангиосканирование всей системы нижней полой вены (НПВ). В ряде случаев использованы результаты МСКТ и ретроградной илиокаваграфии. Кроме того, в статье использованы сведения о 3211 больных с тромбозом магистральных вен и ТЭЛА, которые проходили лечение в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с 2003 по 2017 г. Использованы также статистические данные больницы об уровне летальности.

Статистическая обработка результатов была выполнена в программе Statistica 13.3 для Windows («StatSoft Inc.»). Данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение среднего. Для определения значимости различий в группах применялись t-критерий Стьюдента и точный критерий Фишера. Значимыми считали различия при p≤0,05.

Патологоанатомическое исследование

Сравнительная оценка частоты ТЭЛА. Для объективизации сведений о частоте ТЭЛА и ее динамике в работе использованы данные патологоанатомического отделения ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Москвы за 1964—1973 гг. и сведения Департамента здравоохранения Москвы по всем стационарам за 2011—2013 гг. (табл. 1).

Анализ частоты выявления ТЭЛА по результатам патологоанатомических исследований в ГКБ № 1 Москвы в 2011—2013 гг. показал, что данное заболевание выявляли с частотой 21,5%. Фатальная ТЭЛА, т. е. легочная эмболия, приведшая к смерти пациента, обнаружена в 190 случаях и составила 9,3% из всех аутопсий за 3-летний период и 43,2% от всех выявленных легочных эмболий. Данные, представленные в табл. 1, указывают на рост частоты посмертной регистрации ТЭЛА на протяжении последних десятилетий. Если в течение 1964—1973 гг. ее обнаруживали лишь в 4,4% наблюдений, то в 2011—2013 гг. частота ее выявления возросла в 4,9 раза. Фатальная легочная эмболия в течение 2011—2013 гг. установлена в 9,3% случаев против 2,5% в 1964—1973 гг. Безусловно, столь высокий процент ТЭЛА, обнаруживаемой при аутопсиях в ГКБ № 1 Москвы, отчасти обусловлен тем, что на протяжении последних 15 лет она служила центром лечения данной патологии и подавляющее большинство пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, бригады скорой медицинской помощи доставляли именно в этот стационар. За этот период времени в стационар были госпитализированы 3211 больных с тромбозом магистральных вен и ТЭЛА, с летальностью в этой группе 13,7%. Вместе с тем нельзя не отметить, что количество случаев ТЭЛА, по данным аутопсий, в ГКБ № 1 Москвы в сравнении с периодом 40-летней давности возросло почти в 5 раз, а смертельных ТЭЛА увеличилось в 3,7 раза. Следует обратить внимание на данные Департамента здравоохранения Москвы, согласно которым летальность от ТЭЛА по всем стационарам города в эти годы достигла 7,2%. Частота обнаружения ТЭЛА в стационарах Тулы заняла промежуточное значение между этими показателями.

Между тем в России за последние годы отмечено снижение показателей смертности населения. Так, например, по данным Департамента здравоохранения Москвы общая летальность при гастродуоденальных перфорациях снизилась с 11,4% в 1993 г. до 5,1% в 2013 г., при острой кишечной непроходимости — с 10,9% в 1993 г. до 1,6% в 2014 г. [4]. Смертность от цереброваскулярных заболеваний взрослого населения уменьшилась в 2016 г. на 69,9% по сравнению с 2010 г. [5]. В ГКБ № 1 Москвы общая смертность снизилась с 4,7% в 1993 г. до 1,9% в 2013 г. Наряду с этим летальность от ТЭЛА увеличилась с 2,5 до 9,3%, т. е. на 6,8%! Интересно, что в США за последние два десятилетия частота ТЭЛА возросла с 23 (1993 г.) до 65 (2012 г.) на 100 000 населения в год. Также участились госпитализация пациентов с этим заболеванием и летальность от него, несмотря на общее снижение госпитальной летальности [6]. В Канаде 30-дневная и годичная летальность у пациентов с предполагаемым и достоверным диагнозом ТЭЛА составляет 10,6 и 23,0% соответственно, с некоторым превышением в последней группе [7].

Отдельно остановимся на значении ТЭЛА в летальности пациентов, лечившихся в ряде отделений ГКБ № 1 Москвы в разные годы (табл. 2).

Как представлено в табл. 2, относительная частота летальности от массивной ТЭЛА возросла во всех специализированных отделениях. Наиболее заметно это в неврологии (на 4%), урологии (на 5,1%), гинекологии (на 8,2%) и травматологии (в 1,6 раза). В отделении сосудистой хирургии, которое было организовано относительно недавно (в 70-е годы оно не существовало), частота летальности, обусловленная легочной эмболией, достигает 43,8%. Это произошло, несмотря на внедрение в клиническую практику антикоагулянтной профилактики ВТЭО у пациентов, находящихся на стационарном лечении. Столь существенный рост частоты летальной ТЭЛА отчасти связан со значительным расширением показаний к тяжелым операциям, выполняемым порой по экстренным показаниям (гистерэктомия, нефрэктомия, остеосинтез бедра, протезирование тазобедренного сустава и др.) у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой коморбидностью.

Источники ТЭЛА. Анализ соотношения уровня тромботического поражения системы НПВ и других возможных источников ТЭЛА с локализацией тромбоэмболов в легочном артериальном русле показал следующие результаты (табл. 3).

Из табл. 3 следует, что источник ТЭЛА не был обнаружен лишь в 4,1% случаев. Это может быть как следствием миграции всего тромба (целиком) из места своего возникновения в легочное сосудистое русло, так и дефектами методики поиска источника эмболизации, когда не изучаются некоторые зоны возможной локализации тромбоза — источника эмболии (система внутренних подвздошных вен (ВПВ), гонадные вены и др.). В литературе встречаются указания на значительно более высокую частоту отсутствия венозного тромбоза при ТЭЛА по результатам патологоанатомического исследования, которая достигает 22,6% [8] и даже 36% [9]. Следует отметить, что в некоторых клинических работах [10] с использованием современных диагностических методов (контрастная МРТ) частота обнаружения тромбоза, который стал источником легочной эмболии, не превышает 55,6%. С этих позиций представленные результаты, несомненно, заслуживают интереса.

Клиническое исследование

Источники ТЭЛА. Данные об источниках ТЭЛА у пациентов, которые обследовались и лечились в Университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева, представлены в табл. 4.

Из табл. 4 следует, что тромбоз с локализацией в тибио-поплитеальном сегменте явился источником ТЭЛА как «мелкой», так и массивной менее чем в 1/3 случаев (суммарно в 28,1% наблюдений). На 19,4% чаще причиной легочной эмболии служил тромбоз, локализующийся в бедренных венах. В 18% случаев источником ТЭЛА (как массивной, так и «мелкой») был тромбоз илиокавального сегмента, что делает обязательным оценку этой зоны в каждом случае эмболического поражения легочного сосудистого русла. Любое пренебрежение этим постулатом чревато диагностическими ошибками и фатальными последствиями.

Обращают на себя внимание следующие обстоятельства. Во-первых, оказалось, что у каждого 5-го (21,1%) пациента (при массивной эмболии — 24%) был зарегистрирован двусторонний тромбоз вен нижних конечностей. Это указывает на системное действие причин венозного тромбообразования и необходимость тщательного обследования всего бассейна НПВ в каждом случае легочной эмболии. Во-вторых, чаще всего источником ТЭЛА служил тромбоз бедренного венозного сегмента. Это относилось к эмболическому поражению как долевых и сегментарных легочных сосудов, так и легочного ствола и главных его ветвей. В-третьих, достаточно часто (5,3% наблюдений) источник эмболизации малого круга кровообращения не был обнаружен, что мало отличается от результатов патологоанатомического исследования (4,1%). Отсутствие данных об источнике эмболизации могло быть связано как с иной, нежели русло НПВ, локализацией либо с так называемой эмболией без остатка, когда весь тромботический материал венозного русла мигрирует в легочное сосудистое русло. В некоторых случаях мы смогли обнаружить тромбы в правых отделах сердца, но это были эмболы, которые частично «задержались» там (на несколько часов и даже дней, а иногда на более длительное время) во время транзита в систему Л.А. Об этом свидетельствовали подтвержденное наличие источника — венозного тромбоза и сам вид внутрисердечных тромбов, обнаруживаемых с помощью эхокардиографии или контрастного КТ.

В случаях выявления источника эмболии (568 наблюдений) мы смогли оценить характер проксимально расположенных в венозном русле тромбов (табл. 5).

Из табл. 5 следует, что чаще всего окклюзивный тромб выявляли в берцово-подколенном сегменте, а флотирующий — в бедренном и илиокавальном сегментах. Из всех проксимальных тромбов, локализующихся в берцово-подколенном сегменте, флотирующими были 23,7%, в бедренных венах — 43,0%, а в илиокавальном — 39,3%. Это, возможно, указывает на опасность рецидива ТЭЛА, который предположительно чаще встречается при флотирующих тромбах проксимальных отделов системы НПВ [1, 9].

Остановимся на локализации билатеральных венозных тромбозов. С точки зрения патофизиологии такой тромбоз указывает на возможность одновременного или последовательного формирования тромбов в различных отделах венозного русла при возникновении соответствующих условий (гиперкоагуляция, угнетение фибринолиза, замедление кровотока за счет обездвиженности пациента и пр.). Подробнее расположение таких тромбозов у больных с ТЭЛА представлено в табл. 6.

Из табл. 6 следует, что чаще всего контралатеральный тромбоз локализовался в берцово-подколенном сегменте (95 случаев, 74,8%), причем в 48 (37,8%) наблюдениях выявлен двусторонний тромбоз глубоких вен голеней, в ряде случаев распространяющийся на подколенную вену. Тромбоз бедренных вен достаточно часто сочетался с поражением этого венозного сегмента с другой стороны 15 (27,3%) из 55 случаев. Илиокавальный тромбоз в 17 (70, 8%) из 24 случаев сопровождался тромботическим поражением более дистальных отделов контралатеральной конечности, и у 6 (25%) пациентов — с тромбозом подвздошных вен противоположной стороны.

Таким образом, источником ТЭЛА в тех случаях, в которых он был обнаружен, послужил тромбоз в системе НПВ. Чаще всего венозный тромбоз — источник эмболии локализовался в бедренном и илиокавальном сегментах. У большого числа пациентов (более 20%) венозный тромбоз поражал обе нижние конечности.

Данные, полученные при патологоанатомическом исследовании, подтверждают известный факт, что в большинстве случаев источником ТЭЛА служит тромбоз в системе НПВ (по нашим данным, 97,6% случаев с выявленным источником). Тромбоз в системе ВПВ стал источником ТЭЛА в 0,8% от всех случаев с обнаруженным источником эмболизации, в правых отделах сердца — в 1,7%. Необходимо заметить, что данные о тромботическом поражении правого предсердия и желудочка могут быть завышены: в ряде случаев тромбы, которые там обнаруживают, могут иметь венозную природу (они в силу разных причин задерживаются там по пути в ЛА).

Если судить по приведенным в табл. 3 цифрам, то основным источником ТЭЛА служит тромбоз берцово-подколенного сегмента (58,3%): несколько чаще при поражении сегментарных и долевых ЛА (65,8%) и на 19,3% реже — главных ЛА и легочного ствола (p<0,05). Вместе с тем к этим данным следует относиться с осторожностью. Во-первых, строго говоря, венозный тромб, который мигрировал из места своего возникновения с легочное сосудистое русло, уже находится в ЛА, а в венозном русле может остаться (и обычно остается) только периферическая его часть. Вот почему мы можем только ориентировочно оценить локализацию тромба, который стал тромбоэмболом, по его диаметру и «остаткам» тромботического материала в венозном русле. Это относится не только к патологоанатомическому исследованию, но и к клинической ситуации. Во-вторых, в большинстве случаев патологоанатом во время секционного исследования, на котором обнаруживает ТЭЛА, обычно, не мудрствуя лукаво, проводит поперечное рассечение икроножных мышц и, если в их венах находит тромбы, делает заключение, что источником ее служит тромбоз глубоких вен голени, при этом истинная распространенность тромбоза часто остается неуточненной. В то же время как тромбоэмболом становится проксимальная часть расположенного в венозном русле тромба, так вены голени могут быть местом первичной локализации тромботического процесса либо зоной, на которую он распространился при первичном возникновении в бедренной или подвздошной венах.

Существует мнение, что именно тромбоз подвздошно-бедренного сегмента наиболее часто сопровождается развитием массивной ТЭЛА — окклюзии главных ветвей и ствола ЛА [11]. В нашем исследовании в 196 (35,1%) случаях выявлен тромбоз бедренных и подвздошных вен, из них почти в ½ случаев (47,9%, 94 наблюдения) обнаружено поражение главных ветвей и ствола Л.А. Массивную ТЭЛА при тромбозах берцово-подколенного сегмента выявляли реже, в 102 (31,4%) из 325 аутопсий с этой локализацией тромбов. Таким образом, судя по данным нашего патологоанатомического исследования, тромботическое поражение бедренно-подвздошного венозного сегмента примерно с такой же частотой осложняется массивной ТЭЛА, с какой и тромбоз берцово-подколенного сегмента, легочная эмболия чаще всего служит непосредственной причиной смерти пациентов независимо от основного заболевания. По мнению M. Tadlock и соавт. [8], венозный тромбоз, явившийся причиной летальной ТЭЛА, в подавляющем большинстве случаев локализуется выше уровня коленного сустава.

Рассматривая частоту развития ТЭЛА в целом на фоне венозного тромбоза различной локализации, мы отметили, что дистальный тромбоз служил источником легочной эмболии более чем в ½ (58,3%) случаев. Безусловно, массивная легочная эмболия несет наибольшую угрозу жизни пациентам, но нельзя не признать, что возникновение тромбоэмболии сегментарных и долевых ветвей ЛА у пациентов с тяжелой соматической патологией, перенесших инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения либо тяжелую хирургическую операцию, значительно ухудшает их прогноз, влечет за собой возникновение новых осложнений, связанных с обструкцией легочного артериального русла, значительно удлиняет сроки и повышает стоимость лечения пациентов, сводит на нет усилия хирургов, выполнивших, зачастую, технически сложное оперативное вмешательство. Неправильная оценка рисков, связанных с тромбозом берцовых и подколенных вен, обусловливает возможность нарастания уровня тромбоза, развития рецидивирующей ТЭЛА. Все это указывает на необходимость раннего выявления и проведения адекватной антикоагулянтной терапии пациентам с дистальными формами тромбозов в системе НПВ, так как в ходе аутопсии обнаруживают лишь фиксированные к стенке берцовых и подколенных вен тромбы, нефиксированная часть которых уже мигрировала в легочное артериальное русло.

Результаты патологоанатомического изучения случаев ТЭЛА, несомненно, важны для клиницистов, но как они соотносятся с тем, что врачи наблюдают в своей повседневной практике? Ведь не секрет, что стандартное посмертное исследование трупов обычно не предполагает изучения всех возможных источников эмболизации легочного сосудистого русла. Вне поля зрения часто остаются протяженность тромботического поражения русла НПВ и проксимальная локализация тромбоза — характеристики, которые очень важны для хирурга, решающего вопрос о необходимости профилактических оперативных вмешательств. Кроме того, выпадает из внимания информация о зонах первичного тромбообразования и случаях биполярного тромбоза.

Рассмотрим еще раз таблицы, характеризующие источник ТЭЛА по данным патологоанатомического и клинического исследований (см. табл. 3 и 4). Сведения, представленные в них, имеют как сходство, так и отличия. В чем они схожи? Во-первых, и в тех и в других наблюдениях в подавляющем большинстве случаев обнаруженных источников легочной эмболии тромбоз локализовался в системе НПВ: 522 (97,6%) из 535 случаев с выявленным источником по данным аутопсий и 568 (100%) из 568 с обнаруженным источником по результатам клинических исследований. Во-вторых, только 0,9% при этом приходится на тромбоз поверхностных вен (полагаем, что в этих случаях эмболия все же была обусловлена распространением тромбоза на глубокую венозную систему). В-третьих, отмечается сходная частота (4,1% в патологоанатомической группе и 5,7% в клинической) обнаружения отсутствия тромбоза, который мог быть источником эмболизации легочного артериального русла. Не исключено, что это как раз те случаи, при которых весь тромботический «материал» мигрировал в сосудистое русло легких без остатка.

В чем заключаются различия рассматриваемых показателей? Во-первых, отсутствие в клинической группе существенных отличий в локализации источника массивной и периферической ТЭЛА: менее 1/3 (28,6 и 27,4% соответственно) (см. табл. 4) приходится на берцово-подколенный венозный тромбоз и 2/3 (65,5 и 65% соответственно) — на тромботическое поражение бедренного и илиокавального сегментов. Наряду с этим результаты аутопсии однозначно показали преобладание берцово-подколенного венозного тромбоза в качестве источника ТЭЛА как при поражении легочного ствола и главных ЛА, так и при долевой и сегментарной эмболии — 65,8 и 46,5% соответственно (в среднем 58,3%). Основные различия приходятся на бедренный венозный сегмент, тромбоз которого по результатам секционных исследований послужил причиной ТЭЛА в 34,2% случаев массивной эмболии и в 19,2% — периферической. Во-вторых, только при аутопсии были выявлены тромбы в системе ВПВ и правых отделах сердца, которые были признаны источником ТЭЛА. Что касается тромбоза ВПВ и ее притоков, то в силу ряда анатомических и физиологических особенностей он возникает там значительно реже, чем в НПВ, и еще реже становится источником эмболизации малого круга кровообращения — в 1,1% случаев [8]. Тромбоз правого предсердия и/или желудочка, конечно, не может быть исключен в качестве источника ТЭЛА, особенно для долевой и сегментарной эмболии, но трудно представить возможность первичного формирования больших размеров тромба в этих регионах, который бы при миграции мог вызвать окклюзию легочного ствола и главных легочных артерий. Как было указано выше, такого размера тромбоэмболы могут попадать в правое предсердие и желудочек при миграции из системы НПВ и находиться там довольно длительное время. Третье отличие заключается в частом выявлении билатерального и биполярного венозного тромбоза у пациентов с ТЭЛА, что отмечено в 17,7% случаев сегментарной и долевой легочной эмболии и в 24% — массивной.

На протяжении многих десятилетий исключительно только результаты аутопсии могли указывать на характер эмболического поражения легочного артериального русла и его источники. Не случайно первым, кто осознал взаимосвязь венозного тромбоза и тромбоэмболов в ЛА, стал патолог Р. Вирхов. С тех пор прошло уже более полутора веков. В наши дни клиницистам стали доступны высокоточные методы прижизненного выявления легочной эмболии и венозного тромбоза, и, казалось бы, пора предать забвению этот способ получения информации о данном патологическом процессе. Вместе с тем и сейчас появляются работы, в которых не только патологоанатомы, но и клиницисты анализируют результаты посмертных исследований ТЭЛА [2, 8, 9, 12].

Закономерен вопрос, который, несомненно, возник у читателя: каким данным врачам-клиницистам следует больше доверять — клиническим или патологоанатомическим? Мы полагаем, что сходные результаты этих исследований однозначно свидетельствуют об объективно существующей реальности: в подавляющем большинстве случаев тромбоз, который обусловил возникновение ТЭЛА, локализуется в системе НПВ. В случаях расхождения сведений об источниках ТЭЛА более достоверными нам представляются данные клинического исследования. В отличие от аутопсии они основаны на тщательном изучении всего венозного русла, а не только вен голеней, как это нередко случается во время вскрытия трупов лиц, погибших от легочной эмболии. Следует все же учитывать возможность (хотя и крайне редкую) иной, нежели система НПВ, локализации тромбоза, который приводит к ТЭЛА.

Результаты патологоанатомического исследования указывают на возрастание частоты ТЭЛА у госпитального контингента. Несмотря на снижение летальности от различных заболеваний, это осложнение в последние годы все чаще регистрируется в качестве причины летального исхода. Особенно существенное увеличение частоты легочной эмболии отмечено в травматологии.

Основным источником ТЭЛА, по данным патологоанатомического и клинического исследований, служит тромбоз в системе НПВ. В отличие от данных аутопсии клиническая диагностика в качестве источника как массивной, так и периферической легочной эмболии чаще выявляет тромбоз бедренного и илиокавального сегментов. У каждого 5-го пациента с ТЭЛА венозный тромбоз, который послужил источником эмболизации малого круга, носил двусторонний (билатеральный) характер. Чаще всего контралатеральный тромбоз локализуется в берцово-подколенном венозном сегменте.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К., А.С.

Написание текста — С.Г., Т.Н., И.Л., В.Н.

Статистический анализ — О.Е., Д.Ш.

Редактирование — А.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сажин А.В. — https://orcid.org/0000-0001-6188-6093

Лебедев И.С. — e-mail: lis71276@gmail.com

Гаврилов С.Г. — https://orcid.org/0000-0002-2307-2176

Нечай Т.В. — https://orcid.org/0000-0003-0769-5282

Шишкина Д.И. — e-mail: olittosg@gmail.com

Нечай В.С. — e-mail: tnechay@mail.ru

Ефремова О.И. — https://orcid.org/0000-0001-5906-8120

Кириенко А.И. — https://orcid.org/0000-0001-8792-1694

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Сажин А.В., Лебедев И.С., Гаврилов С.Г., Нечай Т.В., Шишкина Д.И., Нечай В.С., Ефремова О.И., Кириенко А.И. Источники тромбоэмболии легочных артерий по данным патологоанатомического и клинического исследований. Флебология. 2019;13(3):-210. https://doi.org/10.17116/flebo201913031

Автор, ответственный за переписку: Гаврилов С.Г. —
e-mail: gavriloffsg@mail.ru