Фибрилляция предсердий (ФП) - это разновидность наджелудочковой тахиаритмии, которая характеризуется некоординированным возбуждением предсердий и нарушением их сократительной функции. ФП является самым распространенным нарушением ритма сердца [7]. Ее частота в общей популяции составляет 1-2%. Фибрилляция нарушает сократительную функцию предсердий, способствует снижению сердечного выброса и может привести к аритмогенной кардиомиопатии [11]. Смертность у больных с ФП увеличивается в 2 раза, независимо от наличия других известных факторов риска. При ФП не только ухудшается качество жизни больных, снижается толерантность к физической нагрузке, возникает сердечная недостаточность, но и в 2-7 раз чаще наблюдаются инсульты головного мозга [3]. Наличие ФП еще до увеличения полостей сердца может приводить к тромбозу предсердий и системным тромбоэмболиям в сосуды головного мозга с развитием ишемического инсульта [6]. По данным Института мозга во Франции, 50% инсультов возникают вследствие сердечной эмболии, при этом в 40% случаев имеется постоянная или пароксизмальная формы ФП. Предупреждение развития этих осложнений представляется весьма сложной задачей, так как у ряда пациентов проводимое лечение оказывается неэффективным и рефрактерность к антиаритмическим препаратам развивается у 56-70% больных в течение 1-5 лет [1].

При ФП, возникающей на фоне хронической застойной сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца (ИБС) или при наличии синдрома WPW и расширенных комплексов QRS, наиболее эффективна и безопасна терапия амиодароном. Этот препарат об­ладает свойствами всех четырех классов антиаритмических препа­ратов и, кроме того, оказывает умеренное α-адрено­блокирующее и антиоксидантное действие. Эффективность антиаритмических препаратов резко снижается при увеличении длительности пароксизма ФП (с 60-70% в первые 48 ч до 15-30% в более поздние сроки); кроме того, при их использовании наблюдается ряд нежелательных явлений и осложнений, в разной степени ограничивающих их применение [12]. Основным недостатком амиодарона является высокая частота экстракардиальных нежелательных явлений при длительном приеме, а также угрожающие жизни проаритмические эффекты. Особенно велик риск развития ослож­нений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Начиная с 80-х годов XX века стали появляться идеи радикального хирургического лечения ФП. В 1985 г. французский кардиохирург предложил операцию «коридор» для лечения ФП [9]. Позже в США была разработана операция «Маzе», или «Лабиринт», которая в настоящее время имеет несколько модификаций [5]. Эти операции применяются для лечения ФП у больных, которым выполняется коронарное шунтирование и коррекция клапанных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК).

С развитием современных методов хирургического лечения ФП идея выполнения открытой радиочастотной аблации (РЧА) при операциях на сердце в условиях ИК активно заинтересовала кардиохирургов и в настоящее время является одной из наиболее актуальных проблем сердечно-сосудистой хирургии [2]. Установлено, что открытая изоляция устьев легочных вен (УЛВ) методом РЧА показана больным с пароксизмальной формой ФП для лечения аритмии, так как во многих случаях именно легочные вены являются пусковым и поддерживающим фактором в развитии ФП. Но при этом нет данных о целесообразности вмешательства и его эффективности в отдаленном периоде у пациентов с ИБС и пароксизмальной формой ФП по сравнению с антиаритмической терапией амиодароном.

Цель исследования - сравнить эффективность сочетанной хирургической аблации УЛВ и применения амиодарона для лечения пароксизмальной формы ФП при операциях коронарного шунтирования.

Материал и методы

В клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2009 г. выполнено 116 коронарных реваскуляризаций у пациентов с ИБС и пароксизмальной формой ФП. В 56 (48%) случаях аортокоронарное шунтирование сочеталось с РЧА УЛВ при помощи системы AtriCure и резекцией ушка левого предсердия. Эти пациенты составили 1-ю группу. Во 2-ю группу (контрольная) вошли остальные 60 (52%) больных, у которых выполняли изолированное аортокоронарное шунтирование и проводили антиаритмическую терапию амиодароном. Исходная клиническая характеристика групп представлена в табл. 1.

Всем больным выполняли прямую реваскуляризацию миокарда в условиях ИК и нормотермии. В качестве кардиоплегического раствора использовали консол.

Эпикардиальную аблацию выполняли по следующей методике. В условиях параллельного ИК выделяли УЛВ с правой и левой стороны, с целью удобства манипуляций и безопасности аблации под устья подводили широкие держалки. Электрическую изоляцию УЛВ методом РЧА выполняли при помощи системы AtriCure (AtriCure Inc., США). Биполярную насадку подводили под устья правых легочных вен и фиксировали таким образом, чтобы вся окружность легочных вен оказалась между браншами насадки. Радиочастотное воздействие длилось от 10 до 30 с до сигнала о трансмуральности повреждения. У каждого пациента 1-й группы как минимум двукратно повторяли изоляцию УЛВ сначала с правой стороны, а затем с левой. Никаких других линий повреждения не осуществляли. Для профилактики деформации и стенозов легочных вен проводили широкую их изоляцию на расстоянии 1,0-1,5 см от устья. После завершения процедуры аблации УЛВ лигировали ушко левого предсердия. Интраоперационно блок проведения электрических импульсов контролировали при помощи электростимуляции через монополярный электрод, который помещали дистальнее линии аблации УЛВ. Блокирование проведения считали адекватным, если порог стимуляции сердца составлял не менее 20 мA. Затем выполняли этап коронарного шунтирования.

Всем пациентам 2-й группы в послеоперационном периоде проводили антиаритмическую терапию амиодароном в насыщающей дозе 600 мг/сут под контролем интервала QT c последующим переходом на поддерживающую дозу 200 мг/сут. Больные 1-й группы после РЧА УЛВ никаких дополнительных антиаритмических препаратов не получали.

В отдаленном периоде основным клинически значимым оцениваемым исходом считали наличие пароксизмов ФП по результатам холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ).

Статистическую обработку данных выполняли с использованием программ Statistica 6.0 и SPSS v.16.

Результаты

Продолжительность ИК была больше в 1-й группе (82±5,5 мин против 61,3±4,3 мин; р<0,05). Это было связано с дополнительным проведением радиочастотной изоляции УЛВ на параллельном ИК. Время пережатия аорты существенно не различалось и составило 41,5±3,2 и 39,6±2,8 мин в 1-й и 2-й группах соответственно. Данные по группам, касающиеся выполненных вмешательств и ранних послеоперационных осложнений, представлены в табл. 2.

В раннем послеоперационном периоде приступов стенокардии не отмечалось. Летальных исходов также не было. Таких послеоперационных осложнений, как острая почечная и дыхательная недостаточность, неврологические нарушения, сепсис, медиастинит, не отмечено ни в одной из групп.

На госпитальном этапе различные нарушения ритма сердца возникли у 14 (25%) пациентов 1-й группы и у 25 (41,6%) - 2-й группы. Данные по видам возникших послеоперационных аритмий приведены в табл. 3.

Все больные выписаны из клиники с синусовым ритмом.

В отдаленном периоде больные проходили контрольное обследование для выявления пароксизмов ФП через 1, 6 и 12 мес с момента операции. Число больных, обследованных в отдаленном периоде, из 1-й группы составило 54 (96,4%), из 2-й - 57 (95%).

Все пациенты отметили улучшение самочувствия и повышение толерантности к физической нагрузке после операции, многие вернулись к своему обычному образу жизни. Несколько пациентов отмечали редкие приступы стенокардии низких (I-II) функциональных классов (ФК).

Через 1 мес после операции у 28 (51,8%) пациентов из 1-й группы не было зарегистрировано ни одного эпизода ФП; во 2-й группе 27 (47,3%) не имели пароксизмов фибрилляции предсердий (р=0,06).

Через 6 мес наблюдения число пациентов без пароксизмов ФП в 1-й группе составило 62,9% и было больше, чем во 2-й группе (53%; р<0,05).

По истечении 12 мес после операции число больных без аритмии в 1-й и 2-й группах составило 72,2 и 63,1% соответственно (р<0,05). Это указывает на высокую эффективность сочетанной хирургической аблации с помощью системы AtriCure для лечения пароксизмальной формы ФП по сравнению с антиаритмической терапией амиодароном. Суммарно результаты наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде представлены на рисунке.

Обсуждение

Одной из основных причин развития ФП является ИБС. Среди причин ФП у умерших больных на первом месте была ИБС (34%), во всех случаях осложненная застойной сердечной недостаточностью, на втором месте (24%) - ревматические пороки сердца. Легочное сердце имелось у 13,5% умерших, системная артериальная гипертензия - у 9,4%; у 8% умерших органические заболевания сердца отсутствовали [14].

Лечение ФП ишемического генеза без реваскуляризации миокарда бесперспективно. Выполнение операций коронарного шунтирования без устранения ФП, в свою очередь, значительно ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения и снижает выживаемость больных [13].

По данным крупного многоцентрового исследования [8], охватившего более полумиллиона пациентов, даже в ведущих кардиохирургических клиниках сочетанные вмешательства выполняются лишь у 38% больных из числа тех, кому они показаны. Наше исследование подтвердило, что больным с ИБС и пароксизмальной формой ФП, которым планируется коронарное шунтирование, показана сочетанная открытая РЧА УЛВ для лечения аритмии, так как в большинстве случаев именно легочные вены служат пусковым и поддерживающим фактором в развитии ФП.

Одним из основных факторов, который следует учитывать при планировании сочетанной операции, является безопасность вмешательства. По данным литературы, наиболее опасными осложнениями процедуры РЧА являются эмболия и кровотечение.

Эмболические осложнения, по данным разных авторов [4], составляют от 1 до 7%. Согласно нашим результатам, после операции с использованием системы AtriCure ишемического инсульта не было ни у одного из пациентов.

Еще одно опасное осложнение РЧА УЛВ - кровотечение с развитием тампонады сердца, которая регистрируется, по данным литературы [10], в 1-1,5% случаев. Это осложнение возникает из-за травмирования стенки легочных вен вследствие избыточной мощности воздействия радиочастотной энергии. Система AtriCure во время работы измеряет проводимость ткани в режиме реального времени. Используя полученные значения проводимости, аблационная система определяет глубину повреждения и прекращает подачу радиочастотной энергии при достижении стенки сосуда. Это обеспечивает максимальную безопасность процедуры аблации. В нашем исследовании осложнения, связанные с кровотечением после РЧА УЛВ, не выявлены.

По данным литературы [15], в отдаленном периоде у 28% больных, перенесших хирургическую аблацию УЛВ и коронарное шунтирование, сохраняются пароксизмы ФП. В нашем исследовании у 27,8% пациентов регистрировались признаки аритмии на протяжении 12 мес после операции. Можно предположить, что причиной рецидива ФП являются очаги эктопии, расположенные вне УЛВ, а также неполное устранение или возврат аритмогенных потенциалов.

Выводы

Сочетанная хирургическая аблация УЛВ при операциях коронарного шунтирования является эффективным методом лечения пароксизмальной формы ФП и по сравнению с применением амиодарона позволяет на 12% снизить частоту рецидивов аритмии в раннем послеоперационном периоде.

В отдаленном периоде сочетанные операции хирургической аблации и коронарного шунтирования позволяют получить положительный результат в виде отсутствия пароксизмов ФП у 72,2% больных, в то время как анти­аритмическая терапия амиодароном эффективна лишь у 63,1% пациентов.

Сочетанная хирургическая аблация УЛВ является безопасным методом лечения и не увеличивает частоту развития таких осложнений, как эмболия и кровотечение.