Ежегодно в Российской Федерации от хронической сердечной недостаточности (ХСН) умирают от 880 000 до 980 000 больных, преимущественно в связи с развитием явлений декомпенсации ХСН [3, 6]. Использование достижений современной фармакотерапии ХСН, в частности применение лекарственных средств - ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и β-адреноблокаторов, приводит к снижению риска смерти на 35%, использование хирургических методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) позволяет снизить этот риск на 50%. Однако существует достаточно большая группа больных, у которых эти методы лечения неэффективны, - как правило, пациенты с рефрактерной стенокардией, дистальным типом атеросклеротического поражения коронарных артерий с ишемической кардиомиопатией, с обширным осложненным инфарктом миокарда в анамнезе, а также те, кому уже была выполнена реваскуляризация миокарда при помощи различных методов (чрескожная баллонная ангиопластика, стентирование или аортокоронарное шунтирование), у которых повторное хирургическое лечение уже не представляется возможным [6, 8].

В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск патогенетически обоснованных подходов к лечению больных с ИБС с признаками ХСН. При этом ряд исследователей [4, 5, 13] обращают внимание на необходимость учета роли нарушений реологических свойств крови и показателей свертывающей системы крови у данной категории больных, указывая на возможную эффективность включения в комплексную терапию плазмафереза (ПА). В доступной литературе [4, 5] имеются отдельные работы, посвященные применению ПА в терапии больных ИБС, при стенокардии напряжения и инфаркте миокарда. Однако остаются практически не изученными различные аспекты влияния ПА на характер течения заболевания, частоту осложнений, метаболические сдвиги в организме. Не выявлены основные факторы, влияющие на эффективность применения метода у различных групп пациентов, отсутствует патогенетическое обоснование применения при различных формах ИБС, в том числе при наличии признаков ХСН.

Цель исследования - изучить влияние ПА на клинические проявления заболевания, реологические свойства крови и систему гемостаза больных ИБС с признаками ХСН.

Работа проведена на базе Института медицинских проблем Севера СО РАМН Красноярска и кафедры клинической трансфузиологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Для изучения эффективности обследованы и пролечены 96 больных ИБС с признаками ХСН III-IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA. Пациенты были разделены на две группы:

- 1-я группа (контрольная, n=29) - больные, которым проводилось стандартное лечение в соответствии с российскими и международными руководящими документами;

- 2-я группа (основная, n=67), в комплексном лечении которых был использован ПА.

Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по половозрастным характеристикам, не было выявлено различий по результатам клинико-инструментального и лабораторного обследования, функциональному классу ХСН, продолжительности болезни, наличию факторов риска и сопутствующих заболеваний.

ПА осуществляли на аппарате Haemonetics. Перед проведением процедуры оценивали состояние больного, проводили лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимические исследования, коагулограмма), выбирали сосудистый доступ, определяли объем извлекаемой плазмы и оценивали объем и характер плазмозамещающих растворов, которые предполагалось использовать. При выборе режимов проведения процедуры учитывали объем удаляемой плазмы за процедуру и за курс, характер замещающих растворов (кристаллоидных, коллоидных). Общий объем плазмы, который удаляли за один сеанс, составлял от 0,3 до 1,5 л, на курс проводили 3-4 сеанса. За одну процедуру удаляли от 25 до 50% и выше объема циркулирующей плазмы в зависимости от состояния пациентов, клинической симптоматики, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациентов, наличия нарушений ритма сердца, уровня электролитов. Удаляемый объем плазмы замещали кристаллоидными (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера) и коллоидными растворами (реополиглюкин) или белковыми растворами (5% альбумин).

В ходе комплексного обследования у всех больных изучали анамнез, жалобы, проявления заболевания, проводили инструментальное и лабораторное обследование. Клиническую эффективность лечения оценивали по следующим показателям:

- количество ангинозных болей в течение суток;

- продолжительность болей;

- количество таблеток нитроглицерина, употребляемых пациентом в течение суток.

Изучали состояние системы гемостаза по показателям количества тромбоцитов, протромбинового индекса, уровня антитромбина III, концентрации фибриногена.

Оценку вязкости крови (ВКр) проводили с помощью ротационного анализатора крови - АКР-2 («Комед», Россия). Измерение ВКр проводили при скоростях сдвига 200 с (ВКр200), 100 с (ВКр100) и 20 с (ВКр20).

Величину агрегации эритроцитов (индекс агрегации эритроцитов - ИАЭ) определяли путем расчета отношения величины ВКр20 к ВКр100: ИАЭ = ВКр20/ВКр100.

Величину деформируемости эритроцитов (индекс деформируемости эритроцитов, ИДЭ) определяли как соотношение ВКр200 и ВКр100: ИДЭ = ВКр100/ВКр200.

Нормальные значения для ВКр200 составляют 4,0-4,9 Сп; ВКр20 - 5,2-6,0 Сп; ВКр100 - 1,6-2,2 Сп; ИАЭ - 1,4-1,5; ИДЭ - 1,2.

Агрегацию тромбоцитов выявляли по изменению светорассеяния при помощи лазерного анализатора агрегации BIOLA («BIOLA Ltd», Россия). В качестве индуктора агрегации использовали аденозиндифосфат в конечной концентрации 2,5 мкМ и адреналин в конечной концентрации 10 мкМ. Выбор индукторов агрегации тромбоцитов обусловлен различиями в механизме их действия на тромбоциты, что позволяет изучать несколько механизмов изменения агрегационной активности тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца с признаками ХСН.

Сравнительную оценку показателей производили через 1, 7, 30 и 180 сут после начала лечения.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета программ для статистической обработки данных Statistica 8.0. Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического и стандартного отклонения. Определение значимости различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия &khgr;² с учетом поправки Йетса. Для оценки различий количественных показателей в разных группах использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Критический уровень статистической значимости различий принимался за 0,05.

Проведенные исследования показали, что включение ПА в программу лечения больных стенокардией способствовало существенным изменениям большинства клинических, инструментальных и лабораторных показателей. Так, изменение показателей, характеризующих клинические проявления заболевания у больных ИБС с признаками ХСН III-IV ФК, выявлялось уже в течение первых 7 сут после начала лечения, затем сохранялось через 1-6 мес и проявлялось значимыми изменениями ряда показателей по сравнению с их уровнями в контрольной группе. В частности, было установлено, что улучшение клинической картины у данной категории пациентов характеризовалось: уменьшением количества ангинозных болей на 34-40%, снижением их продолжительности на 24-34%, уменьшением количества принимаемых в сутки таблеток нитроглицерина до 45%, снижением среднего уровня функционального класса ХСН на 8-13% (табл. 1).

Включение метода ПА в программу лечения больных ИБС с признаками ХСН приводило к значимым сдвигам ряда лабораторных показателей у пациентов основной группы, что отмечалось уже с 1-х суток после выполнения процедуры (табл. 2).

В настоящее время исследования по уточнению патогенетических механизмов ХСН продолжаются, в частности, недавно была предложена новая концепция ее прогрессирования, в основе которой лежит представление об иммунной активации и системном воспалении как о маркерах неблагоприятного прогноза и высокого сердечно-сосудистого риска [11-14]. Согласно данной теории, неспецифическая активация макрофагов и моноцитов, реализующаяся при тяжелых нарушениях микроциркуляции, является индуктором синтеза провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли-α, интерлейкина-1α, интерлейкина-1β, интерлейкина-6 и др.), определяющих эволюцию дисфункции левого желудочка [7, 10]. В ряде работ показано, что степень повышения концентрации цитокинов напрямую взаимосвязана с клинической выраженностью ХСН и коррелирует с концентрацией предсердного натрийуретического пептида и ряда других нейрогормонов [1, 12]. Показана роль цитокинов в реализации процессов гиперкоагуляции крови, нарушений регуляции сосудистого тонуса, индукции метаболических процессов в скелетных мышцах и прогрессирования мышечной дистрофии [9]. При этом исследователи полагают, что важнейшую роль в формировании ХСН играют «долговременные» эффекты провоспалительных цитокинов, проявляющиеся постепенным разрушением внеклеточного коллагенового матрикса миокарда, дилатацией желудочков и гипертрофией кардиомиоцитов [2, 14].

Вышеизложенное позволило предположить возможную эффективность применения метода ПА в лечении больных ИБС с признаками ХСН. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что наряду со снижением выраженности клинических проявлений заболевания у данной категории больных наблюдается положительная динамика ряда параметров гемостаза, нормализация которых отмечается после включения в их лечение плазмафереза. Включение ПА в программу лечения больных ИБС с признаками ХСН влияет на показатели агрегации и деформируемости эритроцитов.

Мы согласны с мнением других авторов о том, что ПА в применяемых режимах оказывал прямое элиминационное воздействие на те биохимические субстраты и метаболиты, исходное содержание которых в крови было повышено. В то же время использование этого подхода не оказывает негативного воздействия на концентрацию веществ, содержание которых в исходный момент было нормальным. По мнению ряда авторов, ПА не оказывает отрицательного воздействия на концентрацию жизненно важных неатерогенных фракций холестерина и антитромбина III, главного из противосвертывающих факторов крови [5].

Полученные нами данные свидетельствуют, что оба метода терапии и стандартный, и комбинированный - с включением метода ПА в программу лечения, нормализуют реологические свойства крови больных ИБС с признаками ХСН III-IV ФК, при этом сравнение показало более выраженную клиническую эффективность лечения у больных основной группы. Результаты исследования подтвердили эффективность применения комбинированного метода лечения больных ИБС с признаками ХСН, что проявилось более выраженным влиянием предложенного подхода на нормализацию агрегационных и вязкостных свойств крови обследованных пациентов. Таким образом, результаты работы, с одной стороны, подтверждают клиническую эффективность и безопасность использованного подхода к лечению больных ИБС с признаками ХСН, с другой - свидетельствуют о необходимости дальнейшего глубокого изучения возможности влияния на реологические свойства крови и систему гемостаза путем применения метода ПА.