Ишемия миокарда и реперфузионное повреждение являются главными факторами неудовлетворительных результатов хирургического лечения клапанных пороков у пациентов высокой группы риска оперативного вмешательства. Несмотря на большое количество методов защиты миокарда во время пережатия аорты, ни один из них не обеспечивает его полной защиты [1]. Ряд авторов отмечает, что даже 20-минутное пережатие аорты в условиях нормотермической перфузии может вызвать «оглушение» миокарда или некроз кардиомиоцитов [2, 3]. В дальнейшем это приводит к систолической и/или диастолической недостаточности миокарда в послеоперационном периоде и летальному исходу [3].

В связи с этим возрос интерес к выполнению операций «на работающем сердце». Такие операции широко вошли в клиническую практику с середины 2000-х годов и изначально использовались у пациентов высокой группы риска оперативного вмешательства в коронарной хирургии [4]. Операции «на работающем сердце» позволили не только уменьшить ишемию миокарда, но и время искусственной вентиляции легких (ИВЛ), необходимость в гемотрансфузиях, частоту развития нарушений ритма и, самое главное, значительно улучшили выживаемость пациентов [5, 6]. С учетом хороших результатов этих операций в коронарной хирургии методику стали использовать у пациентов высокой группы риска с митральным пороком сердца.

Цель настоящего сообщения — демонстрация случая успешного оперативного лечения пациента высокой группы риска с ишемической недостаточностью митрального клапана путем одномоментного выполнения коронарного шунтирования и протезирования митрального клапана «на работающем сердце».

Пациент Б., 70 лет, поступил в отделение реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных артерий с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка от 26.01.16. Многососудистое поражение коронарных артерий. Ишемическая митральная недостаточность. Гипертоническая болезнь 3-й степени, риск 4. Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма мерцательной аритмии, вне пароксизма.

Из анамнеза известно, что пациент длительное время страдал гипертонической болезнью с максимальными цифрами артериального давления (АД) до 180/100 мм рт.ст., был адаптирован к АД 120/80 мм рт.ст. на фоне медикаментозной терапии. В 2015 г. из-за учащения гипертонических кризов был госпитализирован в клинику по месту жительства, где была выполнена коронароангиография (КАГ), по результатам которой было выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. 26.01.16 у пациента развился инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST с локализацией по нижней стенке левого желудочка (ЛЖ), нарушение ритма сердца по типу мерцания предсердий и митральная недостаточность 4-й степени.

Состояние при поступлении расценено как тяжелое за счет сердечной недостаточности на фоне перенесенного инфаркта миокарда и митральной недостаточности 4-й степени. Аускультативно выслушивается грубый пансистолический шум над всей областью сердца с проведением на спину, ЧСС 80 уд/мин, АД 110/80 мм рт.ст. на обеих руках.

Больному проведено стандартное инструментальное обследование. По данным ЭКГ — правильный синусовый ритм с ЧСС 81 уд/мин, отмечаются рубцовые изменения миокарда нижней стенки ЛЖ, элевация сегмента ST по нижней стенке с реципрокными изменениями. Данные ЭхоКГ представлены в табл. 1.

Результаты КАГ: правый тип коронарного кровоснабжения, стеноз в проксимальной трети передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) до 80%, стеноз в проксимальной трети a. intermedia до 85%, стеноз в проксимальной трети правой коронарной артерии (ПКА) до 50%, стеноз в устье заднебоковой ветви (ЗБВ) ПКА до 90%. Показатель Euroscore составил 23,11%.

Учитывая клиническую картину, тяжесть состояния пациента, обусловленную ранними сроками после перенесенного инфаркта миокарда, 4-й степени митральной недостаточности, систолическую дисфункцию ЛЖ и наличие многососудистого поражения коронарных артерий, было принято решение о проведении операции по жизненным показаниям.

04.02.16 пациенту была выполнена операция — минимально инвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ): маммарно-коронарное шунтирование (МКШ) ПМЖВ, аортокоронарное шунтирование (АКШ) ЗБВ и a. intermedia, протезирование митрального клапана «на работающем сердце» механическим протезом On-X № 27/29 с сохранением подклапанных структур передней и задней митральных створок в условиях искусственного кровообращения.

После проведения вводного наркоза пациенту была выполнена чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ), по результатам которой выявлены снижение глобальной функции миокарда ЛЖ (ФВ 40%), нарушение локальной сократимости миокарда ЛЖ в указанных сегментах (табл. 2),

Доступ к сердцу осуществлен посредством срединной стернотомии. Одновременно произведен забор большой подкожной вены с левой нижней конечности на 3 шунта. Произведено выделение левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) методом скелетизации от подключичной вены до бифуркации. Сформирован канал для проведения ЛВГА в полость перикарда. Т-образно вскрыт перикард, разведен на швах-держалках. Выполнена ревизия коронарных артерий (ПМЖВ, ЗБВ, a. intermedia). С помощью вакуумной системы стабилизирован предполагаемый участок ЗБВ в средней трети. Вскрыта артерия, проходима для бужа диаметром 2 мм, полипропиленовой нитью 8/0 сформирован дистальный анастомоз с аутовеной по типу конец в бок. Пристеночно отжата аорта, сформирован проксимальный анастомоз аутовены с восходящей аортой по типу конец в бок полипропиленовой нитью 6/0, пущен кровоток по шунту. Выполнена экспозиция a. intermedia, ПМЖВ, и по описанному выше протоколу сформированы анастомозы с аортой по типу конец в бок. Аппарат искусственного кровообращения подключен по схеме аорта—полые вены. Начата нормотермическая перфузия. Левые отделы сердца дренированы через устье правой верхней легочной вены. Затянуты турникеты на полых венах. Вскрыто правое предсердие с дренированием коронарного синуса. Произведен биатриальный доступ к МК с переходом на купол левого предсердия (доступ по Гирадону). При ревизии МК обнаружены уплотнение створок, отрыв головки заднемедиальной папиллярной мышцы (ПМ) с хордами, идущими к сегменту Р3, задняя головка заднемедиальной ПМ с признаками ишемических изменений. С учетом изменений клапана, возможного ремоделирования ЛЖ в послеоперационном периоде и тяжести состояния пациента было принято решение о протезировании клапана. Клапан иссечен с частичным сохранением подклапанных структур передней и задней митральных створок. На 16 П-образных швах на прокладках имплантирован механический протез On-X 27/29. Ушиты кардиотомные разрезы, стабилизация гемодинамики. Выполнена ЧП-ЭхоКГ, по результатам которой глобальная функция миокарда ЛЖ снижена (ФВ 40%), гемодинамические параметры на механическом протезе в митральной позиции в пределах допустимых значений, функция протеза не нарушена. Выполнена интраоперационная шунтография, шунты к ПМЖВ, a. intermedia и ЗБВ ПКА проходимы. Время искусственного кровообращения составило 155 мин.

В послеоперационном периоде у пациента проводилась кардиотоническая поддержка (адреналин 0,03 мкг/кг/мин, добутамин 3 мкг/кг/мин). Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, продолжительность ИВЛ — 8,5 ч. На 1-е сутки больной переведен в профильное отделение, получал стандартную терапию. На 8-е сутки пациент выписан из отделения в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства. На момент выписки функция протеза МК удовлетворительная, движение запирательных элементов в полном объеме, пиковый градиент давления 8,9 мм рт.ст., средний — 4,9 мм рт.ст., КДО 118 мл, КСО 55 мл, ФВ 53%.

С учетом тяжести состояния пациентов высокой группы риска оперативного вмешательства выполнение операций «на работающем сердце» является возможным альтернативным вариантом хирургического лечения таких больных.

Главным недостатком оперативных вмешательств «на работающем сердце» является риск развития воздушной эмболии (от 1 до 4%) [7]. Однако на сегодняшний день успешно применяются методы деаэрации, такие как дополнительное время дренирования восходящего отдела аорты и левого предсердия, инсуффляция в рану CO₂, тщательный контроль наличия воздуха в камерах сердца по данным ЧП-ЭхоКГ. При соблюдении данных мер профилактики риск развития воздушной эмболии составляет менее 1% [8, 9]. Тем не менее наличие у пациентов аортальной недостаточности является противопоказанием к коррекции митрального порока «на работающем сердце». Отсутствие «сухого операционного поля» затрудняет экспозицию митрального клапана и технически значительно осложняет выполнение таких операций [9].

Согласно рекомендациям Американской ассоциации торакальных хирургов (2016 г.), в настоящее время предпочтение отдается различным методам реконструкции клапана. Однако в связи с прогрессированием резидуальной митральной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде более чем в 30% случаев были выделены факторы риска несостоятельности пластики МК в отдаленном послеоперационном периоде. К ним относят индекс КДР ЛЖ >3,5 см/м² или КДР ЛЖ >6,5 см и ФВ ЛЖ ≤40% [10]. Было установлено, что у таких пациентов после реконструкции клапана не происходит эффективного обратного ремоделирования ЛЖ, ФВ ЛЖ снижается в среднем на 8,8%, отмечается прогрессирование резидуальной митральной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде [11—13].

С учетом того, что у пациента имелось два фактора риска (ФВ ЛЖ 38%, КДР 6,9 см), а также малые сроки после перенесенного повторного инфаркта миокарда, было принято решение о протезировании МК. С целью минимизации ишемии миокарда его реваскуляризация выполнялась без искусственного кровообращения, а протезирование МК — «на работающем сердце».

Таким образом, несмотря на технические сложности выполнения подобных вмешательств и риск развития воздушной эмболии у данной группы пациентов, эти операции являются единственно возможным вариантом хирургического лечения и демонстрируют достаточно хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде [2—5].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Скопин И.И. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0001-7411-202X;

Вавилов А.В. — сердечно-сосудистый хирург; https://orcid.org/0000-0002-0488-5630;

Мерзляков В.Ю. – д.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-5638-3723;

Латышев М.С. — аспирант отделения реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных артерий; https://orcid.org/0000-0003-1771-4264;

Абаджян М.Ф. — врач анестезиолог-реаниматолог; https://orcid.org/0000-0003-1047-3787;

Сливнева Инесса Викторовна – к.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-7935-7093.

Скопин И.И., Вавилов А.В., Мерзляков В.Ю., Латышев М.С., Абаджян М.Ф., Сливнева И.В. Протезирование митрального клапана на работающем сердце в сочетании с минимально инвазивной реваскуляризацией миокарда у пациента с острой ишемической митральной недостаточностью II типа. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):60-63. https://doi.org/10.17116/kardio20191201160