Введение
Положительный эффект каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) у пациентов со стенозами сонных артерий бесспорен и хорошо известен [1]. Однако больные с сопутствующим контрлатеральным поражением составляют особую когорту, имеющую, вероятно, прогрессирующее течение заболевания с последующим развитием ишемического инсульта [1—3]. Неоднократно высказывались опасения относительно результатов КЭЭ в этой группе пациентов в результате специфического воздействия стеноза или окклюзии контрлатеральной внутренней сонной артерии (ВСА) на периоперационные риски цереброваскулярных осложнений и смерти [4]. Однако предыдущие исследования показали противоречивые результаты в отношении хирургического лечения этих больных. В работе NASCET контрлатеральное поражение ВСА расценивалось как фактор, отрицательно влияющий на ранние и поздние исходы КЭЭ. Однако это исследование ограничено небольшим количеством пациентов с наличием двусторонних поражений сонных артерий [5]. Несколько других отчетов не продемонстрировали существенной разницы в госпитальных результатах в этой когорте больных. Тем не менее данные исследования показывают тенденцию к более высоким хирургическим рискам при наличии контрлатерального стеноза ВСА [3, 5].
Вопрос выбора оптимальной стратегии лечения у больных с разной степенью стеноза контрлатеральной ВСА очень важен для пациентов с двусторонним окклюзионно-стенотическим поражением брахиоцефальных артерий. По мнению ряда авторов, наличие окклюзии ВСА с контрлатеральной стороны является предиктором неблагоприятного прогноза [1, 3, 5]. Действительно, такие пациенты характеризуются более выраженной степенью сосудисто-мозговой недостаточности, а это может способствовать развитию выраженного неврологического и когнитивного дефицита. Именно эти пациенты характеризуются выраженной гипоперфузией головного мозга на фоне пережатия ипсилатеральной ВСА. Но, несмотря на это, выполнение КЭЭ у пациентов с контрлатеральной окклюзией значимо снижает вероятность развития ишемических событий в брахиоцефальном бассейне [1, 2, 4]. Немаловажным является вопрос о послеоперационных внутримозговых геморрагических трансформациях ишемического очага, обусловленных гиперперфузионным синдромом (ГС) вследствие интраоперационной ишемии головного мозга во время пережатия ВСА [1, 4, 5]. При этом геморрагические госпитальные инсульты после КЭЭ возникают как в ипсилатеральной гемисфере, так и в контрлатеральном полушарии, а также в зоне предсуществующего ишемического очага. Не до конца изученным остается вопрос о том, существует ли взаимосвязь между выраженностью стеноза контрлатеральной ВСА и частотой развития геморрагических интраоперационных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Это можно объяснить тем, что гемодинамический удар после реконструкции ипсилатеральной ВСА будет сильнее у пациента с минимальной коллатеральной компенсацией, чем у больного с удовлетворительным контрлатеральным кровотоком. В свою очередь, у пациентов со значимыми двусторонними стенозами ВСА для обеспечения более адекватного коллатерального кровотока будет требоваться более высокая «искусственная интраоперационная гипертензия», чем у больных без контрлатерального поражения. Повышенное артериальное давление увеличит риск как ишемии миокарда, так и внутримозговых кровоизлияний. Тем не менее из-за дефицита исследований по ряду проблем эти и другие вопросы остаются открытыми [1, 4, 6].
В исследовании, проведенном ранее, было продемонстрировано, что наличие двусторонних стенозов ВСА значимо не влияет на развитие осложнений в госпитальном послеоперационном периоде по сравнению с больными, имеющими односторонние стенозы ВСА [4—6]. В современной литературе недостаточно данных, отражающих результаты КЭЭ у пациентов с разной степенью выраженности стенозов контрлатеральной ВСА [1, 4—6].
Таким образом, целью настоящего исследования явился сравнительный анализ госпитальных и среднесрочных исходов классической КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой из диэпоксиобработанного ксеноперикарда у пациентов с односторонними и двусторонними стенозами ВСА.
Материал и методы
В данное когортное сравнительное ретроспективное открытое исследование вошло 513 пациентов, которым выполнялась классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой из диэпоксиобработанного ксеноперикарда. Среди них у 151 (29,4%) больного были выявлены значимые стенозы сонных артерий с двух сторон.
Критериями включения в исследование стало отсутствие показаний для классической КЭЭ, отсутствие факторов, лимитирующих наблюдение за пациентами в среднесрочном послеоперационном периоде. Выбор стратегии хирургического лечения осуществлялся мультидисциплинарной командой на основе комплекса клинико-инструментальных данных, выраженности коронарного и брахиоцефального атеросклероза, существующих рекомендаций и внутренних протоколов лечебного учреждения. КЭЭ выполнялась по классической методике с моделированием зоны реконструкции заплатой из диэпоксиобработанного ксеноперикарда. Защита головного мозга осуществлялась путем инвазивного интраоперационного измерения ретроградного давления в ВСА. Под первичными контрольными точками понималось развитие таких неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как летальный исход, инфаркт миокарда (ИМ) и ОНМК / транзиторная ишемическая атака (ТИА), комбинированная конечная точка (смерть+ОНМК/ТИА+ИМ). Контрольные точки фиксировались в госпитальном и среднесрочном послеоперационных периодах.
У пациентов с наличием контрлатерального поражения ВСА период наблюдения составил 13,8±6,7 мес, у больных с односторонними стенозам — 15,1±6,3 мес. Информация о структуре осложнений в среднесрочном послеоперационном периоде была получена по данным повторного осмотра пациентов в сосудистом центре учреждения. Данные о проходимости зоны реконструкции получали путем цветного дуплексного сканирования (ЦДС). Определение типа распределения переменных осуществлялось с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Сравнение количественных признаков в группах проводили с помощью критерия Манна—Уитни. При оценке качественных признаков использовали критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса. Для построения кривых выживаемости применялся анализ Каплана—Мейера. Различия считались значимыми при р<0,05. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ GraphPad Prism (www.graphpad.com).
Результаты
Представленные группы пациентов были сопоставимы по всем клинико-демографическим параметрам (табл. 1).
Примечание. ФК — функциональный класс, КШ — коронарное шунтирование, ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, НТУ — нарушение толерантности к углеводам.
По результатам коронарографии значимых различий получено также не было. Наибольшее число больных имели трехсосудистое поражение коронарных артерий (табл. 2).
Примечание. СтЛКА — ствол левой коронарной артерии.
Нужно отметить, что атеросклероз коронарных артерий был зафиксирован в 247 (48%) случаях, при этом у всех больных выполнена реваскуляризация миокарда (в 15 (2,9%) случаях — чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в условиях поэтапной стратегии).
В представленной выборке у подавляющего числа больных выполнялась классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой из ксеноперикарда. Несмотря на отсутствие контрлатерального поражения у пациентов с односторонними стенозами ВСА, у них также применялась установка временного шунта (ВШ) при снижении ретроградного давления (табл. 3).
При анализе госпитальных исходов после КЭЭ значимых различий получено не было. Однако частота достижения комбинированной конечной точки среди больных с двусторонними стенозами была несколько выше относительно второй группы (табл. 4).
Примечание. ЧМН — черепно-мозговые нервы.
Причиной единственного летального исхода среди больных с односторонним стенозом ВСА стал ИМ у пациента с множественными поражениями коронарных артерий. В группе больных с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями ВСА причиной летального исхода в одном случае стал ишемический инсульт на фоне дистальной эмболизации из нестабильной атеросклеротической бляшки с последующей геморрагической трансформацией. В другом случае летальный исход был обусловлен ИМ после ангиопластики правой коронарной артерии у больного с запланированным гибридным вмешательством в объеме ЧКВ+КЭЭ. Следует отметить отсутствие случаев послеоперационной раневой инфекции, а также явлений тромбоза/рестеноза зоны реконструкции по данным контрольного ЦДС.
В среднесрочном периоде наблюдения в группе пациентов с контрлатеральным поражением статистически чаще выявлялся летальный исход (4 случая — по причине ОНМК, 2 случая — по причине ИМ). У больных с односторонними стенозами причиной смерти в 2 случаях стало ОНМК, в 1 случае — ИМ. Относительно других осложнений различий получено не было (табл. 5).
Однако при построении кривых Каплана—Мейера значимых различий по частоте развития летального исхода (р=0,27) (рис. 1), инфаркта миокарда (р=0,17) (рис. 2), ОНМК (р=0,45) (рис. 3), комбинированной конечной точки (р=0,58) (рис. 4) получено не было.
Однако, несмотря на отсутствие значимых межгрупповых различий, имелась отрицательная тенденция к более частому развитию летального исхода, ОНМК и комбинированной конечной точки среди больных с двусторонними стенозами ВСА. На фоне этого в группе с односторонними стенозами ВСА чаще формировался ИМ, что может объясняться наличием большего числа пациентов с интервенционной или открытой реваскуляризацией миокарда и последующим возможным рестенозом стентов или дисфункцией шунтов, обуславливающими коронарные события. По результатам контрольного ЦДС случаев тромбоза/рестеноза в зоне реконструкции не было, что демонстрирует эффективность применения заплаты из диэпоксиобработанного ксеноперикарда в хирургии сонных артерий.
Обсуждение
Важным условием профилактики неблагоприятных цереброваскулярных событий у пациентов с контрлатеральной субокклюзией или окклюзией ВСА является применение ВШ [7—10]. В проведенном исследовании этот метод защиты головного мозга применялся практически у каждого пятого больного с двусторонними стенозами ВСА. По данным ряда авторов, частота использования ВШ может достигать 16%, что соответствует и нашим результатам [9, 10]. Однако нужно принять и тот факт, что среди пациентов с отсутствием контрлатерального поражения применение ВШ также может быть целесообразным. В своей практике мы применяли инвазивное измерение ретроградного давления (РД) в ВСА. В ситуации, когда последнее не превышало 60 мм рт.ст., требовалась установка ВШ. Это свидетельствовало о недостаточной компенсации церебрального кровотока в результате разомкнутого Виллизиева круга или наличия бляшки в интракраниальных артериях [1, 9, 10]. Однако есть информация, свидетельствующая об отсутствии положительной роли применения ВШ. В двух исследованиях, сравнивающих рутинное и выборочное использование ВШ, не было показано статистической разницы в развитии ишемического инсульта между пациентами с двусторонними и односторонними окклюзионно-стенотическими изменениями ВСА. Церебральная защита у этих больных была достигнута применением высоких дозировок тиопентала натрия при наличии изменений по электроэнцефалографии, что может частично объяснить полученные результаты [11, 12]. В действующих национальных рекомендациях по реваскуляризации головного мозга также описывается ряд работ, демонстрирующих отказ от применения ВШ с отсутствием увеличения частоты ишемических осложнений. Однако его использование должно быть селективным и основываться на данных о перфузионных возможностях головного мозга (уровень доказательности В) [10]. В связи с невысоким уровнем доказательности по необходимости применения ВШ отказ от него не противоречит официальным постулатам рекомендаций.
Определенную роль в развитии ишемического инсульта после КЭЭ у пациентов с двусторонними стенозами ВСА имеет такой клинический показатель, как симптомность и бессимптомность АСБ. Гипотеза о том, что лечение бессимптомных поражений сонных артерий может ограничиваться лишь медикаментозной терапией, до сих пор обсуждается [13]. Один из систематических обзоров показал, что годовой риск ОНМК при применении терапевтической тактики лечения ниже такового при КЭЭ, что ставит под сомнение пользу вмешательства у бессимптомных пациентов [14]. Напротив, в недавнем отчете М. Conrad и соавт. сообщается, что медикаментозная терапия не позволяет предотвратить прогрессирование стенозов ВСА и развитие ипсилатерального ОНМК у 45% больных с бессимптомными стенозами умеренной степени (до 69%) [15, 16]. Учитывая неопределенную эффективность КЭЭ у бессимптомных больных, мы обнаружили, что 61% исследованных не имели ОНМК в анамнезе. Кроме того, развитие ишемического инсульта в госпитальном и годовом периодах наблюдения чаще происходило среди симптомных пациентов с двусторонними стенозами ВСА, что может исключать высокий хирургический риск осложнений у пациентов с отсутствием ОНМК в анамнезе. Весомый вклад в развитие неблагоприятных цереброваскулярных событий у пациентов с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями в госпитальном и годовом периодах наблюдения вносит состояние вертебробазилярной циркуляции, которая составляет 30% перфузии головного мозга [13]. Наличие гемодинамических препятствий в позвоночных артериях вызывает четверть всех случаев интраоперационных и годовых ОНМК. Так, в нашем исследовании 17% всех ишемических инсультов произошли в вертебробазилярном бассейне. Данный факт находит свое подтверждение в ряде известных исследований. С. Nicolau и соавт. описали компенсаторное увеличение пиковой систолической скорости и объема кровотока в позвоночных артериях у пациента с контрлатеральной окклюзией ВСА [16]. А. Hoffman и соавт. сообщили, что тяжелые стенозы (более 80%) позвоночных артерий могут увеличивать госпитальный и годовой риск ОНМК у пациентов после КЭЭ [17]. Особым этапом предоперационного обследования пациентов перед КЭЭ может быть проведение таких функциональных проб, как транскраниальная доплерография, компрессионный тест общей сонной артерии (оценка коллатерального резерва), гиперкапническая проба (функциональный резерв) [18]. Однако необходимо отметить, что результаты этих тестов имеют большее значение для определения показаний к операции и хирургической стратегии лечения. На интраоперационном же этапе большее значение для контроля адекватности церебральной перфузии имеет инвазивный интраоперационный метод измерения РД, который позволяет детально оценить цереброваскулярный резерв перед пережатием сонных артерий.
Значимым фактором развития периоперационного инсульта является эмболизация. Известно, что значительное количество операций на брахиоцефальных артериях сопровождается материальной или газовой микроэмболизацией [19]. Газовые частицы обладают незначительными размерами, не превышающими 10 нм. Материальные эмболы, среди которых, как правило, различают сгустки крови, фрагменты АСБ, достигают 400 нм в диаметре, в результате чего материальная эмболизация приобретает большую клиническую значимость. Источником материальной эмболии может быть нестабильная АСБ как с ипсилатеральной (отрыв частиц АСБ во время выделения артерии), так и с контрлатеральной стороны. Во время пережатия ВСА с целью компенсации коллатерального кровотока создается «искусственная гипертензия», которая в отдельных случаях может достигать 200 мм рт.ст., что создает дополнительный риск микроэмболизации при наличии нестабильной АСБ с контрлатеральной стороны. Таким образом, выполнение КЭЭ без «искусственной гипертензии» при наличии нестабильной АСБ с контрлатеральной стороны может стать дополнительным показанием для применения ВШ, что требует дальнейшего изучения. Несмотря на приведенные факты, при анализе последних доступных публикаций неврологические катастрофы, обусловленные КЭЭ, встречаются достаточно редко [1, 19—22]. На первый план выходят такие осложнения, как ИМ, гиперперфузионный синдром, а также повреждение черепно-мозговых нервов, вызванное техническими причинами и сдавлением мягких тканей в результате формирования острой гематомы. Одним из ключевых факторов их развития является трудноуправляемая артериальная гипертензия раннего послеоперационного периода, которая отмечается у 19—64% больных [1, 6, 20]. Согласно данным ряда авторов, нестабильная гемодинамика в раннем послеоперационном периоде после КЭЭ обусловлена в первую очередь повреждением каротидного синуса (КС), что увеличивает адренергическую стимуляцию сосудов за счет изменения барорецепторной активности. Как правило, повышение АД вызывает расширение артерии и растяжение КС, который в ответ на раздражение рефлекторно вызывает гипотонию и брадикардию посредством активации медиаторов парасимпатической системы [1, 5, 6, 18]. При повреждении КС артериальная гипертензия становится трудноуправляемой за счет нарушения механизма саморегуляции. Поэтому развитие большинства ИМ и ОНМК/ТИА в госпитальном послеоперационном периоде (на 1—3 сутки после операции) можно связать прежде всего с нестабильной гемодинамикой, обусловленной повреждением КС.
В представленном исследовании не было получено значимой межгрупповой разницы в частоте кардиоваскулярных событий на госпитальном этапе, что обусловлено полной скрининговой диагностикой атеросклероза коронарного и брахиоцефального бассейнов, слаженной работой междисциплинарной команды по выбору превентивной коронарной реваскуляризации перед КЭЭ. Однако на годовом этапе наблюдения выявлена более высокая летальность у больных с двусторонними стенозами ВСА. Данный факт можно связать с неполной явкой пациентов на второй этап реваскуляризации — КЭЭ с контрлатеральной стороны. Так, в приведенном исследовании каждый пятый пациент не явился на госпитализацию в установленные сроки, что обеспечило более высокую летальность и развитие осложнений в этой подгруппе больных.
Таким образом, пациенты с окклюзионно-стенотическими поражениями ВСА с двух сторон характеризуются отягощенным коморбидным фоном и неблагоприятным годовым прогнозом. Интересной находкой данного исследования явился и тот факт, что у этих больных статистически чаще в анамнезе выявляется ишемическое ОНМК/ТИА по атеротромботическому подтипу в бассейне правой средней мозговой артерии, чем у пациентов с односторонними стенозами. Так, при выраженном атероматозе аорты у пациентов с мультифокальным атеросклерозом эмболы чаще перемещаются либо в брахиоцефальный ствол, либо в артерии левой верхней конечности, что обусловлено известным анатомо-топографическим строением артериального русла [1, 2, 4, 10]. Поскольку правая общая сонная артерия отходит от брахиоцефального ствола, а правая ВСА фактически делится на переднюю и среднюю мозговые артерии, именно в этом бассейне головного мозга чаще происходит ишемическое событие. Поэтому наличие у пациента с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями сонных артерий ишемического инсульта в правой средней мозговой артерии в анамнезе может стать поводом для комплексного скринингового исследования коронарных артерий, аорты, артерий нижних конечностей с целью исключения системного атеросклероза.
Заключение
Результаты данной работы продемонстрировали отсутствие значимых различий в развитии кардиоваскулярных осложнений на госпитальном этапе лечения и более частое развитие летального исхода в среднесрочном послеоперационном периоде после классической КЭЭ у больных со значимыми двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями сонных артерий. Отсутствие случаев раневой инфекции, а также явлений тромбоза/рестеноза в зоне реконструкции на госпитальном и среднесрочном этапах наблюдения демонстрирует эффективность применения заплаты из диэпоксиобработанного ксеноперикарда в каротидной хирургии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.