Введение
В настоящее время коронарное шунтирование (КШ) продолжает оставаться приоритетным методом реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым коронарным поражением [1]. Стоит отметить, что контингент пациентов, нуждающихся в КШ, становится старше ввиду активного развития и доминирования чрескожных методов реваскуляризации миокарда и, соответственно, имеет отягощенный коморбидный фон и выраженные атеросклеротические изменения коронарных артерий [2, 3]. По результатам ранних публикаций, частота развития острого коронарного синдрома (ОКС) после КШ на протяжении долгого времени составляла 3—8% в год [4]. По результатам более новых исследований, этот показатель может достигать 11,8% и даже 18% [5, 6]. В результате общее число таких пациентов значительно возросло. Этот факт делает актуальным проведение исследований, изучающих структуру ОКС, развивающегося в различные сроки после КШ, а также анализ причин, приводящих к обострению ИБС после кардиохирургических операций, и результатов различных стратегий лечения этих больных.
Пациент, поступающий в клинику с ОКС и имеющий в анамнезе КШ, всегда представляет особые сложности при выборе оптимальной стратегии лечения. Очевидно, это связано с тем, что исследований, проводимых в данной когорте пациентов, крайне мало, и, как следствие, современные рекомендации не содержат сведений по выбору оптимального метода лечения.
Рядом исследований установлено, что по сравнению с ранее неоперированными по поводу ИБС пациентами больные с ОКС, имевшие в анамнезе КШ, были старше, значительно чаще страдали артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом 2-го типа (СД), дислипидемией и хронической почечной дисфункцией, а также имели постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) [4—6].
Основными кондуитами для большинства операций КШ продолжают оставаться аутовены, несмотря на то, что поражения венозных шунтов являются большой клинической и экономической проблемой [7]. Ряд исследователей продемонстрировали, что поражение аутовенозных шунтов является основным предиктором неблагоприятных событий после КШ и основной причиной повторной реваскуляризации миокарда [8, 9].
В отличие от венозных графтов процент проходимости артериальных шунтов в отдаленном периоде существенно выше [10—12]. Однако некоторые исследования свидетельствуют о том, что аутоартериальные шунты также могут прекращать функционирование в средне-отдаленном и отдаленном периоде наблюдения [13, 14].
Очевидно, что помимо дисфункции различных кондуитов причиной рецидива стенокардии и острых форм заболевания также может явиться прогрессирование атеросклероза в нативном коронарном русле. Поскольку процесс атерогенеза в нативных артериях развивается гораздо медленнее по сравнению с кондуитами и имеет значимые морфологические различия [15], данный механизм развития встречается гораздо реже, о чем было сказано ранее в ряде работ [16—19].
Однако ни одно исследование не содержит информации о четко определенных сроках манифестации ОКС после КШ, состоянии коронарного русла, динамике прогрессирования коронарного атеросклероза и непосредственной причине рецидива ишемии сердца в данной когорте больных.
Что касается способов лечения пациентов с ОКС, ранее перенесших КШ, то информации в литературе содержится крайне мало. При этом основное предпочтение отдается инвазивным методам. В первую очередь это чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), а при наличии технических сложностей — КШ [20, 21].
На основании обзора ряда исследований был сделан вывод, что для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST), которым ранее было выполнено КШ, приоритетным методом реваскуляризации миокарда, как и для пациентов, поступающих с ОКСпST de novo, является первичное ЧКВ (ПЧКВ) со стентированием инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) независимо от того, является ли последняя кондуитом или нативной артерией [22—25].
Относительно пациентов с ОКСбпST после КШ современная научная литература практически не содержит информации о результатах различных стратегий лечения. Несмотря на то что ОКСбпST является наиболее частой формой проявления ОКС, данная когорта пациентов по непонятным причинам не была представлена в крупных исследованиях, а результаты единичных нерандомизированных исследований содержат противоречивые сведения. Стоит также отметить, что в России ранее не проводилось подобных исследований.
Таким образом, целью данного исследования явилась оценка госпитальных и отдаленных результатов применения различных стратегий лечения пациентов с ОКС в различные сроки после КШ.
Материал и методы
В исследование включено 79 пациентов, которым в период с 2006 г. по 2016 г. было выполнено КШ в плановом порядке. ОКС развился у всех больных в различные сроки после операции. Критерием исключения являлось невыполнение коронарошунтографии в рамках индексной госпитализации по поводу ОКС. Всем пациентам при госпитализации по поводу ОКС была выполнена коронарошунтография, на основании результатов которой, а также на основании клинического статуса был оказан тот или иной вид помощи: 35 пациентам выполнено ЧКВ, 45 больным рекомендована консервативная терапия (КТ), включавшая в базовом варианте применение двойной антитромбоцитарной терапии, статинов, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
В исследование включены информация о клиническом статусе на момент ОКС, анатомо-ангиографическая характеристика и результаты лечения в группах ЧКВ и КТ.
Клинико-демографическая характеристика больных на момент ОКС содержит информацию о возрасте, поле, индексе массы тела (ИМТ), сопутствующей патологии, среднем сроке после операции, диагнозе (ОКСпST и ОКСбпST), лабораторных показателях, риске по шкале GRACE (у пациентов с ОКСбпST).
Анатомо-ангиографическая характеристика включает информацию о состоянии нативных коронарных артерий и шунтов, а также оценку выраженности коронарного атеросклероза при помощи шкалы SYNTAX.
Результаты лечения включают в себя анализ неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (смерть от всех причин, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация и ОНМК), далее именуемых как MACCE, развившихся на госпитальном этапе, а также спустя 1 и 3 года. Сбор годовых и отдаленных данных осуществлялся при помощи единого архива ФГБНУ «НИИ КПССЗ», содержащего сведения о плановых и экстренных госпитализациях пациентов, диагнозах, операциях, летальных исходах, а также путем телефонного опроса пациентов при помощи специально разработанного опросника.
Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 10.0 (StatSoft Inc., США). Первоначально проводилась проверка на нормальность распределения данных по критерию Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. В связи с отсутствием нормального распределения данных использовались непараметрические критерии. Описательные статистические данные представлены в виде медианы, 25 и 75 квартилей для количественных переменных, в виде частоты встречаемости — для качественных переменных. При сравнении количественных признаков использовали критерий Манна—Уитни. Для оценки качественных признаков использовали критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации.
Результаты
Данные клинического статуса пациентов исследуемых групп представлены в табл. 1. В целом можно отметить, что обе группы были сопоставимы по клинико-демографическим и лабораторным показателям. Следует подчеркнуть, что средний возраст пациентов не превысил 60 лет, в обеих группах доминировали больные мужского пола. Большинство пациентов имели перенесенный ИМ в анамнезе, практически треть больных страдала СД. Примерно половина пациентов имели мультифокальный атеросклероз (МФА) с поражением брахиоцефальных артерий и/или артерий нижних конечностей. Основной формой манифестации обострения коронарной болезни сердца в различные сроки после КШ стал ОКСбпST. Однако группа ЧКВ включила значительно больше пациентов с ОКСпST и меньше пациентов с ОКСбпST (p=0,025), чем группа КТ, а исход в ИМ в группе ЧКВ наблюдался значительно чаще, чем в группе КТ (р=0,032), что объясняет выбор соответствующей тактики лечения пациентов.
Примечание. КТ — консервативная терапия, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ИМТ — индекс массы тела, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ГБ — гипертоническая болезнь, МФА — мультифокальный атеросклероз, СД — сахарный диабет, ХБП — хроническая болезнь почек, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ХСоб — общий холестерин, АДс — систолическое артериальное давление, ИМ — инфаркт миокарда.
В ходе анализа выявлено, что основной стратегией лечения стала КТ (55,6%). Выбор данной тактики был обоснован преимущественно низкой градацией по шкале GRACE и соответствующей анатомо-ангиографической характеристикой коронарного русла.
При оценке анатомо-ангиографического статуса по результатам коронарошунтографии выявлено, что в группе ЧКВ наиболее часто имели место дисфункция аутовенозного шунта к диагональной ветви (ДВ) (11,8% против 0%; р=0,02), дисфункция аутовенозного шунта к правой коронарной артерии (ПКА) (38,2% против 15,6%; р=0,04), появление значимого стеноза в нативной артерии (76,5% против 48,9%; р=0,02), а также острой окклюзии нативной коронарной артерии (17,7% против 2,2%; р=0,017). Расчет резидуального показателя выраженности поражения коронарного русла (с учетом коррекции исходного тяжелого поражения при помощи КШ) по шкале SYNTAX также выявил значимые отклонения (17,8 баллов в группе ЧКВ против 9 баллов в группе КТ; р<0,001), несмотря на то, что полученные значения оказались в зоне низкого риска. Подробная информация представлена в табл. 2. Важно отметить, что группа ЧКВ характеризовалась более выраженной отрицательной динамикой со стороны нативного коронарного русла и шунтов после КШ к моменту манифестации ОКС, что проявлялось значительно более высоким показателем резидуального SYNTAX. Кроме вышеперечисленного имелась тенденция к более высокой частоте дисфункции левой внутренней грудной артерии к передней нисходящей артерии в группе ЧКВ, что также явилось важным фактором выбора активной тактики лечения.
Примечание. КТ – консервативная терапия, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, КШ – коронарное шунтирование, ОКС – острый коронарный синдром, ЛВГА – левая внутригрудная артерия, БПВ – большая подкожная вена, ПНА – передняя нисходящая артерия, ДВ – диагональная ветвь, ОА – огибающая артерия, ПКА – правая коронарная артерия.
Анализ результатов лечения показал, что значимые различия в обеих группах имелись в частоте незапланированной повторной реваскуляризации как в течение года (р=0,025), так и в трехлетнем периоде наблюдения (р=0,003), а также в исходе в ИМ на госпитальном этапе (р=0,032). В группе ЧКВ последний показатель был более высоким. Выживаемость пациентов исследуемых групп на протяжении трех лет наблюдения была идентичной и превышала 93% (табл. 3).
Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, КТ — консервативная терапия, ИМ — инфаркт миокарда, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ПР — повторная реваскуляризация.
Обсуждение
Сведений о сроках возникновения, структуре ОКС после КШ и ангиографических особенностях в литературе не содержится. В этой связи результаты настоящего исследования обладают новизной и представляют интерес как с позиции научного сопровождения, так и с позиций практической медицины.
По результатам проведенного исследования, срок манифестации ОКС после КШ составляет около 2 лет. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что возникновение ОКС после КШ в значительной степени обусловлено процессами прогрессирования атеросклероза и гиперплазии неоинтимы в нативных коронарных артериях и шунтах и в меньшей степени связано с интраоперационными техническим проблемами.
В структуре ОКС в обеих группах основное место занимает ОКСбпST, основная масса пациентов имеет низкий риск по шкале GRACE, что, вероятно, связано с длительным анамнезом ИБС, развитием компенсаторных механизмов и протективной ролью функционирующих шунтов. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ИМ без подъема ST от 2015 г., при низком риске показано проведение неинвазивных нагрузочных тестов для определения показаний к КАГ [26]. Однако в данной когорте пациентов коронарошунтография была выполнена во всех случаях с учетом факта КШ в анамнезе. Подобная активная инвазивная тактика представляется обоснованной с учетом того, что факт реваскуляризации миокарда в анамнезе является важным предиктором наличия гемодинамически значимого поражения коронарного русла с необходимостью выполнения ЧКВ или повторного КШ. С учетом полученных данных у пациентов, поступающих с ОКС и имеющих в анамнезе КШ, в обязательном порядке следует выполнять коронарошунтографию.
Что касается ОКСпST, то основная масса пациентов была подвержена ПЧКВ. Данной стратегии придерживаются и большинство исследований, проведенных на эту тему [23—25]. У части пациентов с ОКСпST первичное ЧКВ было технически невозможно, им была прописана консервативная терапия. Частный анализ результатов данной стратегии лечения не выполнялся ввиду малой численности этих пациентов.
Полученные в ходе нашего исследования данные представляют большой интерес, поскольку относятся к малоизученной области кардиохирургии и кардиологии и имеют существенные различия с ранее опубликованными данными.
Во-первых, согласно актуальным международным рекомендациям, оптимальным методом повторной реваскуляризации миокарда является ЧКВ [1]. В нашем исследовании наиболее частой стратегией явилась КТ. Данное обстоятельство связано с рядом особенностей. Большинство пациентов имели ОКСбпST низкого риска по шкале GRACE и SYNTAX, сохранную фракцию выброса ЛЖ и низкий уровень кардиоспецифических ферментов, а также выявлен более низкий процент исхода ОКС в ИМ. Во-вторых, в группе ЧКВ наблюдалось большее число повторных вмешательств в отдаленном периоде, увеличивавшееся в динамике к третьему году наблюдения. С учетом того, что по клиническому статусу группы были схожи, мы связываем данное обстоятельство с полученными нами ангиографическими особенностями. Пациенты группы ЧКВ чаще имели дисфункцию аутовенозного шунта к ДВ и ПКА, окклюзию левой внутренней грудной артерии, значимое стенозирование нативного русла и острую окклюзию нативной коронарной артерии. Также имелась значимая разница в оценке состояния коронарного русла и степени прогрессирования коронарного атеросклероза, рассчитанных при помощи шкалы SYNTAX. В числе прочего, это объясняет выбор в пользу тактики ЧКВ. Очевидно, что для данной когорты пациентов шкала SYNTAX с оценкой резидуальных показателей поражения коронарного русла по результатам проведенного КШ и на момент манифестации ОКС может являться высокоинформативным объективным показателем, демонстрирующим агрессивность атеросклеротического процесса, как в нативном русле, так и в коронарных шунтах, и влияющим на выбор тактики лечения пациентов. Ранее рядом авторов было показано неблагоприятное прогностическое влияние резидуального SYNTAX >8 баллов на вероятность последующих неблагоприятных кардиоваскулярных исходов у пациентов после ЧКВ и КШ [27—28]. Очевидно, что подобный анализ следует выполнить и в данной когорте.
Таким образом, результаты нашего исследования демонстрируют необходимость комплексной оценки пациентов, имеющих обострение коронарной болезни сердца после ранее выполненного КШ, включающей не только стандартную стратификацию риска ОКС, но и детальный анализ состояния нативного коронарного русла и шунтов с оценкой динамики значений резидуального SYNTAX после КШ и на момент манифестации ОКС.
M. Asrar ul Haq и соавт. [29] в ретроспективном исследовании, включавшем 117 пациентов, сообщают, что стратегия ранней КТ может быть более приемлемой, особенно у пациентов с ОКСбпST без ангинозных болей и с невысокими баллами по шкале GRACE. Результаты первого рандомизированного сравнительного анализа неинвазивного и инвазивного лечения пациентов с ОКСбпST, ранее перенесших КШ, выполненного Matthew M.Y. и соавт. [30], также подтверждают, что тактика первичного неинвазивного лечения у таких пациентов может быть вполне применима наравне с ЧКВ. С учетом полученных результатов мы полностью согласны с мнением зарубежных коллег, а также отмечаем, что для получения более детальной информации необходимо продолжить исследования в данном направлении.
Заключение
Пациенты с ОКС, ранее перенесшие КШ, представляют сложную когорту пациентов, для которой необходим особый подход для определения показаний и вида повторной реваскуляризации миокарда. Комплексный подход должен включать детальный анализ анатомо-ангиографических показателей и динамики резидуального SYNTAX (от исходного после выполнения КШ к моменту манифестации ОКС), вида ОКС и определение риска. У пациентов с ОКСбпST низкого риска, ранее подвергшихся КШ, КТ демонстрирует удовлетворительные результаты на протяжении трех лет наблюдения, также, как и ЧКВ на нативных артериях и коронарных шунтах среди пациентов с ОКСбпST промежуточного риска и ОКСпST. Трехлетняя выживаемость в общей когорте пациентов (КТ или ЧКВ) с ОКС после перенесенного в прошлом КШ превышает 93%.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.