Интраабдоминальные абсцессы являются наиболее сложными в плане топической диагностики и выборе хирургической тактики при различных формах перитонита [1, 7, 9, 10, 12]. Вопреки существующему мнению, согласно которому локализованные формы аппендикулярного перитонита в детском возрасте в силу ряда причин (недостаточная реактивность, анатомические особенности, тяжесть первичного заболевания и т.д.) более редки, чем у взрослых [12], частота формирования внутрибрюшных абсцессов у детей с различными абдоминальными заболеваниями варьирует от 2 [9] до 14,4% [11]. В структуре показаний к повторным внутрибрюшным вмешательствам (релапаротомиям) абсцессы составляют 6,2% [12]. Перспективы совершенствования лечебной тактики у детей с внутрибрюшными абсцессами на современном этапе развития ургентной абдоминальной хирургии связаны с внедрением медицинских технологий, обеспечивающих снижение тяжести операционной травмы в процессе доступа к патологическому очагу [2, 3, 5, 6, 8, 10].

В данном аспекте особого внимания заслуживают чрескожные навигационные вмешательства под визуальным эхографическим контролем.

К настоящему времени в практике хирургии детского возраста накоплен определенный опыт указанных вмешательств [2, 5, 6], однако отсутствие упорядоченных сведений о методике, показаниях и противопоказаниях к проведению различных видов навигационных хирургических вмешательств, а также тактике послеоперационного ведения детей различных возрастных групп с интраабдоминальными абсцессами различной локализации послужило побудительным мотивом для проведения данного исследования.

В статье представлены результаты обследования 45 детей в возрасте от 1 года до 14 лет с интраабдоминальными абсцессами различной локализации, в лечении которых применяли пункционно-дренажные навигационные технологии под визуальным эхографическим контролем (см. таблицу).

У 38 (84,4%) больных выявлены единичные гнойно-воспалительные очаги, у 7 (15,6%) - множественные абсцессы, располагавшиеся в двух и более анатомических областях брюшной полости. Всего выполнены 59 манипуляций под визуальным эхографическим контролем, при этом в 4 (8,9%) наблюдениях произведены одномоментные оперативные вмешательства на нескольких интраабдоминальных патологических образованиях.

В большинстве наблюдений (32) гнойно-воспалительные образования были выявлены в послеоперационном периоде, до операции констатировано наличие периаппендикулярных абсцессов у 13 больных. В структуре послеоперационных внутрибрюшных осложнений превалировали абсцессы различной локализации, сформировавшиеся у детей с распространенным аппендикулярным перитонитом. В 4 наблюдениях внутрибрюшные осложнения были представлены нагноившимися гематомами как осложнениями проктопластики (1), аппендэктомии (1), адгезиолизиса (2). Абсцедирование вторичного оментита было выявлено у 2 пациентов.

Многокамерные образования имели место у 4 (6,8%) больных и располагались в подвздошной (2) и мезогастральной (2) областях справа.

Ультразвуковые исследования брюшной полости выполняли с использованием ультразвуковых сканеров Aloka SSD 650, Aloka SSD 5500 PHD (Япония), оснащенных линейными и конвексными датчиками с частотой 3,5-10 МГц. Исследования в режиме 3D и трехмерную реконструкцию в режиме энергетического картирования (3D-Angio) проводили с помощью эхокамер Voluson E8, Voluson I (Австрия).

Протокол эхографического обследования предполагал последовательную визуализацию следующих анатомических отделов брюшной полости: поддиафрагмального (надпеченочного и подпеченочного) пространства справа, левого поддиафрагмального пространства, область брыжеечных синусов и латеральных каналов, полость малого таза.

Полость малого таза исследовали с заполненным мочевым пузырем. При поисковом исследовании описывали состояние дугласова (ретровезикального) пространства. Оценивали контуры и форму мочевого пузыря. При выявлении объемного патологического образования определяли его локализацию, наличие капсулы, размеры и объем, оценивали эхографическую структуру, характер содержимого, наличие нитей и слепков фибрина, газа.

Визуальный контроль за выполнением миниинвазивных вмешательств осуществляли с помощью портативных ультразвуковых сканеров Aloka SSD 500 (Япония), Mini Focus B & K Mediсal (Дания) с применением линейного (пункционного) и конвексных (с пункционными насадками различных модификаций) датчиков с частотой 3,5-5 МГц.

Использовали одноразовые дренажные системы фирмы «Cook» (Дания) - Huisman, DUAN, Malecot с диаметром катетеров 8-14 Fr.

Для трансректального вскрытия абсцессов малого таза под наружным транскутанным трансабдоминальным эхографическим контролем использовали портативные эхокамеры Aloka SSD 500 (Япония), Mini Focus (Дания), Voluson I (Австрия) с конвексными датчиками с частотой 5,0-7,5 МГц.

Для характеристики частоты локализации интраабдоминальных гнойников мы использовали двойной подход - учитывали планиметрическое и анатомо-топографическое их расположение.

Распределение гнойников по планиметрической схеме представлено на рис. 1.

Как видно на рис. 1, превалировали гнойники, локализовавшиеся в нижних отделах брюшной полости (52,6%). Доля гнойников, расположенных в эпигастральной области, составила 28,1%. Минимальное количество гнойников (19,3%) выявлено в мезогастральной области.

В соответствии с анатомо-топографическими характеристиками внутрибрюшные абсцессы были классифицированы на поддиафрагмальные, межпетлевые, тазовые (паравезикальные) гнойники (рис. 2).

Установлено, что большинство поддиафрагмальных гнойников (19,3%) располагалось справа от средней линии. Объем абсцессов составлял от 12 до 500 мл. Межпетлевые абсцессы (22) локализовались преимущественно в левых отделах брюшной полости (22,9%), существенно превышая частоту выявления образований в правых ее отделах (12,2%) и по средней линии (3,5%). Объем гноя в патологических образованиях данной локализации варьировал в широких пределах - от 3 до 604 мл.

Тазовые абсцессы составили треть наблюдений, в 3 (15,8%) из них гнойники представляли собой многокамерные образования. В 3 (6,7%) клинических наблюдениях отмечено сочетание абсцессов тазовой локализации с множественными гнойниками иных анатомических областей. Объем гнойников тазовой локализации варьировал от 10 до 207 мл.

На основании установленной частоты локализации гнойников мы предположили, что выявленный феномен объясняется известным расположением складок заднего листка париетальной брюшины по линии прикрепления брыжейки тонкой кишки (два брыжеечных синуса по обеим сторонам брыжейки тонкой кишки), определяющим закономерности распространения жидкого гноя в отлогие места брюшной полости.

Более половины гнойников тазовой локализации (10) располагалось непосредственно за мочевым пузырем - в дугласовом пространстве (у девочек) и ретровезикальном (у мальчиков). Справа и за мочевым пузырем выявлено 5 образований, справа от мочевого пузыря - 2 гнойника. Реже всего отмечалась локализация тазовых абсцессов слева от мочевого пузыря и слева и за мочевым пузырем - по 1 образованию соответственно.

При внутригрупповой селекции ретропузырных абсцессов установлена гендерная закономерность - среди пациентов было 8 девочек и только 1 мальчик.

При поддиафрагмальной локализации гнойников визуализировались только однокамерные абсцессы. Для межпетлевых абсцессов были наиболее характерны многокамерные образования, составившие 22,7%. Существенным отличием абсцессов тазовой локализации была форма «песочных часов», отмеченная в 47,4% наблюдений. Эхографические характеристики выявленных патологических образований отличались значительной вариабельностью и детерминировались локализацией.

Оценивая эхографические характеристики поддиафрагмальных абсцессов, следует указать, что гетерогенный характер содержимого с включениями нитей и слепков фибрина, а также пузырьков газа, встречался существенно реже, чем при тазовых абсцессах, но чаще, чем при межпетлевых гнойниках. В то же время среди поддиафрагмальных абсцессов не выявлено многокамерных образований с наличием высокоэхогенной капсулы.

К наиболее характерным эхографическим характеристикам межпетлевых абсцессов следует отнести наличие капсулы, выявленной в 18,1% наблюдений. При межпетлевых абсцессах гетерогенный характер содержимого, наличие нитей и слепков фибрина отмечались значительно реже, чем при патологических образованиях иной локализации. Пузырьки газа в содержимом межпетлевых абсцессов встречались вдвое реже, чем в поддиафрагмальных и тазовых гнойниках. Абсцессы с наличием капсулы имели единичный характер.

Для тазовых абсцессов наиболее характерным было наличие гетерогенного содержимого с большим количеством слепков и нитей фибрина (63,1% наблюдений), выявлявшихся чаще, чем в патологических образованиях других локализаций; имеющиеся пузырьки газа свидетельствовали об анаэробном характере микробной флоры. Во всех наблюдениях была отмечена деформация стенок мочевого пузыря за счет объемного эффекта прилегающего ригидного абсцесса.

Предоперационное планирование пункционного доступа проводили после изучения индивидуальных топографических особенностей (расположения сосудов, петель кишечника, полых органов). В трехмерном массиве ультразвуковых данных выбирали безопасную траекторию введения иглы (дренажного комплекса).

Чрескожное дренирование поддиафрагмальных, межпетлевых, периаппендикулярных абсцессов осуществляли через переднюю брюшную стенку. Выполняли одномоментное дренирование стилет-катетером или дренирование с использованием методики Сельдингера. При поддиафрагмальной локализации абсцессов, как правило, использовали трансторакальный внеплевральный доступ.

Визуальный контроль за ходом оперативного вмешательства осуществляли на экране монитора. Продвижение пункционной иглы (стилет-катетера) контролировали по характерному смещению тканей и по визуализации дистальной части пунктирующего инструмента в виде светящейся точки. При использовании метода Сельдингера бужирование пункционного канала проводили только до стенки абсцесса с последующей установкой дренажа на жестком выпрямителе, что снижает риск подтекания гнойного содержимого в свободную брюшную полость. После удаления стилета содержимое патологической полости аспирировали и отправляли для микроскопического и бактериологического исследования. Полость абсцесса промывали 1% раствором диоксидина в разведении 1:10 до чистых вод с обязательным контролем объема вводимой жидкости. При проведении манипуляции полноту заполнения остаточной полости и целостность ее стенок контролировали по изображению на экране монитора эхокамеры. В отмытую полость гнойника вводили антибиотик широкого спектра действия или 1% раствор диоксидина с экспозицией 10-15 мин и последующей эвакуацией раствора.

Технология завершающего этапа оперативного вмешательства зависела от объема гнойной полости и характера ее содержимого. При объеме абсцесса до 100 мл мы считали целесообразным установление в гнойную полость катетера 8 Fr, при объеме 100-150 мл - 10 Fr, при объеме 150-300 мл - 14 Fr.

Объем содержимого свыше 300 мл диктовал необходимость проведения двойного дренирования с целью установления проточно-промывной системы.

В послеоперационном периоде в полости абсцессов 2-3 раза в сутки вводили растворы бактерицидных (диоксидина) и бактериостатических (антибиотики) препаратов. В промежутках между введением указанных препаратов дренажи промывали стерильными или антисептическими растворами.

В ходе лечения выполняли регулярный эхографический контроль за адекватностью дренирования патологической полости и положением дренажа.

Длительность дренирования полостей поддиафрагмальных абсцессов в наших наблюдениях варьировала от 1 до 13 сут (в среднем 6,8 сут), при наличии межпетлевых абсцессов она составляла 1-19 сут (в среднем 4,6 сут). Мы разделяем точку зрения Ю.В. Кулезневой и соавт. [8] и считаем, что технология дренирования должна основываться на результатах многофакторного анализа, включающего оценку формы и объема гнойной полости, характера ее содержимого.

Дренажи удаляли, как правило, на следующие сутки после прекращения истечения гноя и сокращения гнойной полости до размеров внутреннего фиксирующего устройства имплантата.

Рентгеноконтрастное исследование применяли для определения размеров, формы, наличия затеков, карманов полости, сообщения ее с окружающими органами.

В связи с техническими трудностями (невозможностью) использования в педиатрической практике трансректальных и трансвагинальных датчиков, прежде всего у детей младшей возрастной группы, нами предложена методика трансректального вскрытия тазового абсцесса под непрямым (транскутанным трансабдоминальным) эхографическим контролем.

Абсцессы дугласова пространства у детей обоего пола вскрывали через прямую кишку. При пальцевом ректальном обследовании прямой кишки определяли нависание передней стенки прямой кишки в виде эластичного образования с выраженной флюктуацией и болезненностью при надавливании. Под наркозом в положении по Федорову сфинктер прямой кишки растягивали ректальными зеркалами и пунктировали гнойник толстой иглой.

Визуальный контроль проводили с помощью датчика, установленного на кожу передней брюшной стенки над лоном с последующим сканированием в продольной и поперечной плоскостях. Визуализацию продвижения пункционной иглы обеспечивало ее пространственное позиционирование в реальном масштабе времени, что минимизировало риск повреждения мочевого пузыря и кишечных петель. При появлении гноя в просвете иглы остроконечным скальпелем прокалывали переднюю стенку прямой кишки и вскрывали абсцесс. После извлечения иглы в полость абсцесса устанавливали дренажную трубку, которую фиксировали к коже.

Эхограммы, иллюстрирующие этапы лечения ребенка 11 лет с тазовым абсцессом, представлены на рис. 3.

Длительность дренирования полостей тазовых абсцессов варьировала от 1 до 7 сут (в среднем 2,3 сут).

Через 2-3 дня дренажная трубка, как правило, выталкивалась из остаточной полости абсцесса с первыми испражнениями. Лишь в 1 (2,2%) из наших наблюдений возникла необходимость повторного вмешательства в связи с неудовлетворительным дренированием гнойной полости.

Критериями эффективности лечения детей с внутрибрюшными абсцессами являлись:

- уменьшение размеров полости гнойника (по данным УЗИ или рентгеноконтрастного исследования);

- отсутствие отделяемого по дренажу;

- улучшение общего состояния больного, купирование явлений интоксикации, нормализация температуры тела.

Результаты сравнительного анализа различных режимов УЗИ позволили получить дополнительную тактически значимую информацию при реализации технологии виртуальной трехмерной эхографии у 6 (13,3%) больных.

Дополнительный диагностический потенциал исследований в режиме 3D обусловлен возможностью детализировать структуру гнойников - определить наличие внутренних перегородок, затеков, эхогенных включений, а также пространственное расположение используемых дренажных устройств.

Трехмерная визуализация давала возможность в сложных клинических ситуациях выбирать оптимальные пункционные траектории с учетом их протяженности и безопасности, а также места установки дренажа в патологическую полость.

В послеоперационном периоде исследования в режиме объемной реконструкции позволяли детализировать резидуальные полости сложной конфигурации и соответственно положение дренажной трубки. С помощью реконструкции в режиме 3D-Angio оценивали выраженность воспалительного процесса в органах и тканях, непосредственно прилежащих к абсцессу.

Необходимо указать, что эхографические критерии формирования внутрибрюшного абсцесса создают объективную основу для выбора оптимальных сроков оперативного вмешательства.

Эволюция формы внутрибрюшных гнойников нередко диктует необходимость придерживаться концепции «разумного консерватизма» [4], выполняя хирургическое пособие в период, когда обеспечивается радикальность опорожнения гнойной полости при минимальном риске повреждения прилегающих внутренних органов.

Таким образом, абдоминальная хирургия детского возраста характеризуется на современном этапе устойчивой тенденцией к снижению травматичности оперативных вмешательств.

Сравнительный анализ результатов различных ультразвуковых исследований позволил получить дополнительную тактически значимую информацию при реализации технологии виртуальной трехмерной эхографии, проведенной у 6 (13,3%) больных на заключительном этапе работы.

Навигационные вмешательства под визуальным эхографическим контролем являются эффективным и нетравматичным методом лечения детей с внутрибрюшными абсцессами различного генеза. По мнению авторов, традиционные (открытые) хирургические вмешательства при абсцессах брюшной полости должны применяться только при неэффективности или технической недоступности миниинвазивных пункционно-дренирующих операций.