Операция протезирования аортального клапана и восходящей аорты клапаносодержащим кондуитом (КСК) была предложена более 40 лет назад [5]. В России эту методику до сих пор применяют редко из-за ее технических сложностей [3]. Сотрудники отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН занимаются этой проблемой уже более 30 лет и имеют, пожалуй, самый большой в России опыт хирургического лечения этого контингента больных. Мы хотим представить наш опыт лечения больных с оценкой до- и интраоперационных факторов риска и причин развития летальных исходов.

С января 2007 г. до декабря 2011 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей (руководимое в этом периоде акад. РАМН Ю.В. Беловым) РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского были выполнены 73 операции по методике Bentall-DeBono. Из исследования исключены 2 больных с острым расслоением аорты, поступивших в состоянии кардиогенного шока. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения. Всего в исследование были включены 17 (23,9%) женщин и 54 (76,1%) мужчины. Средний возраст больных составил 50±11 лет. Расслоение аорты выявлено у 21 (29,5%) больного. Один больной был оперирован в экстренном порядке в связи с острым расслоением аорты (его состояние было стабильным), 20 больных имели подострую или хроническую стадию расслоения (табл. 1).

Хирургическая тактика. Продольная срединная стернотомия, канюлировали дугу аорты (в ряде наблюдений использовали канюляцию через правую подключичную артерию). Канюлировали правое предсердие. Дренирование левого желудочка осуществляли через правую верхнюю легочную вену. Охлаждали тело больного до 32 °С (при необходимости ревизии дуги аорты охлаждали до 28 °С). Накладывали зажим на аорту тотчас перед брахицефальным стволом, производили продольную аортотомию. При необходимости удаляли отслоенную интиму и производили ревизию дуги аорты. Иссекали пораженные створки аортального клапана (АК). КСК фиксировали к фиброзному кольцу АК непрерывным обвивным швом нитью пролен 2/0. Коронарные артерии анастомозировали по общепринятой методике. Дистальный анастомоз накладывали на 2 см проксимальнее устья брахицефального ствола нитью пролен 4/0. Обязательным условием качества гемостаза дистального анастомоза считаем использование экзопротеза. В одной из последних работ мы представили модифицированную методику - экзопротезирование проксимальной трети дуги аорты, что, по нашему мнению, является абсолютным профилактическим мероприятием, предотвращающим возникновение кровотечения и дальнейшего расширения аорты [1]. Стандартным мероприятием служит наложение фистулы по Cabrol.

Статистический анализ был выполнен с использованием программы Statistica 8.0. Все полученные данные представлены как M±m. Для определения факторов риска нами использованы регрессионный и корреляционный анализы. При p<0,05 различия считали статистически значимыми.

При определении тактики хирургического лечения мы придерживались принципа максимального радикализма операции. При необходимости нами одновременно были выполнены протезирование митрального клапана у 5 больных, пластика трикуспидального клапана у 3 и реваскуляризация миокарда у 7 (табл. 2).

В ближайшем послеоперационном периоде умерли 6 больных (табл. 3): 1 - в результате развития послеоперационной энцефалопатии, потребовавшей пролонгированной вентиляции легких, последующего возникновения гнойного трахеобронхита и сепсиса; 1 - вследствие выраженной дыхательной недостаточности, гипоксии и отека головного мозга, 4 - вследствие развития полиорганной недостаточности.

Сердечно-сосудистая недостаточность отмечена в 15,5% наблюдений, что требовало инотропной и вазопрессорной поддержки. Дыхательная недостаточность развилась у 14,1% оперированных. Печеночно-почечная недостаточность возникла у 8,5% больных и 3% оперированных потребовалось проведение гемофильтрации. Энцефалопатия смешанного генеза была диагностирована у 9,8% больных.

Корреляционный анализ показал, что основными факторами, влияющими на летальность, оказались ХОБЛ, заболевания почек до операции, развитие сердечно-сосудистой недостаточности, дыхательной недостаточности, печеночно-почечной недостаточности, энцефалопатия и лихорадка. Корреляции между длительностью ПК, кровопотерей и летальным исходом выявлено не было (табл. 4).

При использовании многофакторного анализа нами получены те же взаимосвязи по отношению к летальному исходу (табл. 5).

Несмотря на развитие методов диагностики, предоперационной подготовки и хирургической техники, лечение аневризм грудной аорты остается сложным разделом современной сердечно-сосудистой хирургии. Летальность при хирургическом лечении расслоений типа А достигает 20-30% [8]. Исследования показывают, что основной причиной неудовлетворительных хирургических результатов является состояние больного до операции [11]. По нашим данным, наличие заболевания почек и ХОБЛ до операции служит причиной развития осложнений, приводящих к летальному исходу.

Интересен тот факт, что летальность в нашем исследовании не зависела от возраста больного, хотя многие авторы считают его предиктором летального исхода [13]. Это можно объяснить довольно молодым контингентом наблюдавшихся нами больных (средний возраст 50±11 лет). В крупном исследовании было показано, что больные в возрасте от 80 до 90 лет умирают значительно чаще [15].

Среди всех осложнений после таких операций наиболее опасным представляется развитие синдрома низкого сердечного выброса с клинической картиной сердечно-сосудистой недостаточности. Он может развиться как во время операции, так и через несколько часов после нее в отделении реанимации. Известно, что ИМ является одним из важных факторов неблагоприятных результатов протезирования грудной аорты. Это наиболее заметно у больных с острым расслоением аорты [10]. В нашем исследовании операции проводились в плановом порядке, что позволяло оценить патологические изменения коронарных артерий до операции и при необходимости провести реваскуляризацию миокарда. Однако развитию синдрома слабого выброса также способствуют [4]: 1) исходная острая гипоксия всего организма; 2) исходная слабость миокарда левого желудочка, обусловленная длительно существующим пороком АК; 3) неадекватная кардиоплегия; 3) травма устий коронарных артерий при их реимплантации; 4) повреждение проводящей системы сердца во время манипуляций на фиброзном кольце АК; 5) перегрузка миокарда левого желудочка вследствие неполной коррекции АК; 6) перегрузка миокарда правого желудочка при массивном лево-правом сбросе через соустье по Cabrol.

В нашем исследовании сердечно-сосудистая недостаточность развилась у 11 (15,5%) больных. Эти данные соответствуют частоте осложнений в современных клиниках мира [9]. Все больные страдали выраженным аортальным пороком. Аортальная недостаточность III-IV степени является субстратом исходной слабости миокарда. У 2 (2,8%) больных мы обнаружили выраженный сброс через фистулу по Cabrol, что послужило причиной сердечно-сосудистой недостаточности. По статистике нарушение коронарного кровоснабжения чаще возникает при использовании этой методики [7].

Одним из наиболее частых и важных осложнений было развитие дыхательной недостаточности, что имело место у 10 (14,1%) больных. Такое осложнение значительно увеличивает длительность госпитализации, требует дополнительных методов коррекции. Основополагающим фактором в ее развитии является ХОБЛ. В нашем анализе отмечена стойкая корреляционная связь между наличием ХОБЛ у больного и частотой летальных исходов. Это доказывает тот факт, что коррекция дыхательной функции служит важным мероприятием при подготовке больных к операции [6].

При развитии дыхательной недостаточности возникает острая гипоксемия, плохо поддающаяся оксигенотерапии. В дальнейшем возможно развитие диффузной инфильтрации легких (пневмонии) и интерстициального отека.

Все же пусковым механизмом в развитии дыхательной недостаточности считается повреждение альвеолокапиллярной мембраны. Это приводит к переходу белков плазмы крови в альвеолярный интерстиций. За счет высокого онкотического давления в интерстиции развивается отек легких.

Анализ показал, что важной причиной летального исхода является развитие печеночно-почечной недостаточности, которая наблюдалась у 6 (8,5%) больных. Ее рассматривают как пусковой механизм развития синдрома полиорганной недостаточности у этого контингента больных [2]. Наличие заболеваний почек до операции, по-видимому, служит предиктором этого тяжелого осложнения. Непульсирующий кровоток аппарата ИК способствует повреждению почек, особенно при исходной почечной недостаточности. После кардиохирургических операций она является серьезным осложнением, определяющим высокую частоту летальных исходов [12]. Вследствие почечной недостаточности умирают более 60% кардиохирургических больных [14].

Исходя из полученных данных, в качестве профилактики тяжелых угрожающих жизни осложнений следует тщательно оценивать функции почек и легких до операции. Правильная предоперационная подготовка способствует снижению летальности и длительности пребывания больных в стационаре.