Лапароскопическая гастростомия - эндохирургическое вмешательство, направленное на создание искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку с целью кормления больного при невозможности приема пищи через рот. Она является самой распространенной из паллиативных операций, применяемых при непроходимости пищевода и ротоглотки как в России, так и за рубежом. В зависимости от патологического процесса (нарушения глотания, опухоль, рубцовое сужение и др.) эту операцию могут производить с различными целями: для питания больных, бужирования пищевода, при пластических операциях на пищеводе, как этап подготовки ослабленных, истощенных больных к пластическим операциям на пищеводе, полости рта и трахее. Ранее гастростому формировали во время открытой операции по методике Штамма-Сенна-Кадера. Идея гастростомии без лапаротомии - PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy - чрескожная эндоскопическая гастростомия) впервые предложена в 1980 г. M. Gauderer [8, 9]. После трех десятилетий использования PEG-процедуры появилась внушительная статистика ее осложнений [5, 6, 11, 13, 15, 22, 24]. Большинство неудач было обусловлено "слепой" пункцией желудка и возможностью повреждения толстой или тонкой кишки. Благодаря стараниям S. Rothenberg и соавт. [19] и K. Georgeson [14, 20] лапароскопия позволила решить эту проблему и контролировать все интраоперационные манипуляции. В связи с этим преимуществом лапароскопическая гастростомия постепенно отвоевывает позиции у PEG-процедуры и становится широко распространенной конкурентоспособной методикой [1, 10, 21, 26, 27]. Мы демонстрируем первый в Российской Федерации опыт лапароскопической установки гастростомических кнопочных устройств MIC-KEY (Kimberly-Clark, Roswell, США) и ее результаты у 60 детей.

С января 2002 г. по декабрь 2013 г. в Центре хирургии и реанимации новорожденных Иркутска находились на лечении 84 больных с нарушениями приема пищи через рот. В том числе 24 выполнена гастростомия по методике Штамма-Сенна-Кадера с использованием лапаротомии (1-я группа), остальным 60 больным произведена лапароскопическая кнопочная гастростомия с применением технологии U-образных фиксирующих швов, предложенная Georgeson (2-я группа).

Техника открытой операции по Штамму-Сенну-Кадеру

Использовали трансректальный доступ слева. Переднюю стенку желудка выводили в рану и натягивали так, чтобы образовался конус, вокруг которого накладывали кисетный шов. В качестве шовного материала использовали неабсорбирующуюся монофиламентную нить, чаще всего полипропиленовую. В центре "кисета" рассекали стенку желудка через все слои ножницами или скальпелем. В образовавшееся отверстие в желудке, по размерам адекватное диаметру трубки, погружали ее конец и затягивали кисетный шов. Отступив на 0,5 см к периферии, последовательно концентрически накладывали второй кисетный шов, при затягивании которого трубка инвагинировалась в канал, имеющий прямое направление. Следующий этап - гастропексия, которую осуществляли путем прошивания кожи по краям гастростомической трубки оставшимися концами кисетных швов. Надежность фиксации гастростомы подтверждали визуальным осмотром. Техническая простота, быстрота выполнения, возможность быстрого закрытия отверстия после удаления трубки, надежная герметизация полости желудка в случае выпадения трубки (поскольку гастростомический канал был инвагинирован в просвет желудка по типу "чернильницы-невыливайки") обеспечивали преимущества методики Штамма-Сенна-Кадера у детей с атрезией пищевода до тех пор, пока не появились лапароскопические способы установки гастростомических трубок.

Техника лапароскопической гастростомии

Лапароскопический способ, примененный в нашем исследовании, предполагает использование специальных кнопочных гастростом (рис. 1)

При выполнении лапароскопической гастростомии хирург располагался в ногах пациента, монитор размещали со стороны головы больного. Через видео­камеру оценивали размер и положение желудка, наличие или отсутствие перитонеальных сращений.

С помощью наружной пальпации передней брюшной стенки в левой эпигастральной области определяли место формирования будущей гастростомы.

В этом месте производили небольшой кожный разрез. Лезвием скальпеля рассекали все слои брюшной стенки до появления в поле зрения эндоскопа. Через произведенный разрез в полость брюшины вводили 3-миллиметровый атравматичный окончатый зажим типа duckbill, который фиксировал переднюю стенку желудка в месте предполагаемой стомы. Трансабдоминально, справа и слева от эндоскопического зажима, на переднюю стенку желудка накладывали два U-образных якорных шва (нитью PDS II-0, диаметр иглы 36-40 мм). В качестве альтернативы для фиксации гастростомической трубки использовали набор, состоящий из 4 игл для наложения якорных швов с кожными фиксаторами Saf-T-Pexy ("Kimberly-Clark Corp.", США). Желудок наполняли воздухом через предварительно установленный назогастральный зонд. Фиксирующий зажим извлекали и производили пункцию стенки желудка иглой G14. Полость желудка катетеризировали по Сельдингеру и выполняли бужирование гастростомического отверстия сменными желудочными дилататорами до размера устанавливаемой трубки. Подбор гастростомической трубки MIC-KEY является строго индивидуальным благодаря дополнительному параметру трубок - расстоянию от низкопрофильного баллона до его наружной части, которое измеряли в момент установки с помощью градуированного баллонного катетера. После введения устройства в желудок баллон гастростомы раздували через боковой порт. Далее выполняли десуффляцию углекислого газа и завязывание U-образных швов сверху боковых опор кнопочной гастростомы (рис. 2)

Кормление больных начинали после их пробуждения. Время перехода к полной пищевой нагрузке определяли индивидуально на основе симптомов пищевой толерантности. Фиксирующие швы снимали не ранее 6-7-го дня после операции. Последующее наблюдение за ребенком заключалось в повторных визитах пациентов через 2 нед, 1 и 3 мес к хирургу, который выполнял операцию. В эти сроки регистрировали возможные послеоперационные осложнения: большие (негерметичность гастростомы с подтеканием содержимого в брюшную полость, интенсивная утечка желудочного секрета через парастомическое пространство, миграция трубки) и малые (местная инфекция, подкожный абсцесс, избыточный рост грануляций, контактный дерматит). Большие осложнения требовали повторного оперативного лечения, малые осложнения удавалось устранить с помощью местного применения антибактериальных кремов и дубящих средств. С ростом ребенка каждые 3 мес производили смену гастростомического устройства MIC-KEY. Трубку подбирали путем измерения протяженности канала гастростомы градуированным катетером.

Группы больных сравнивали, анализируя дооперационные показатели (пол, масса тела в момент поступления, возраст в день операции, наличие фундопликации по Ниссену), а также интра- и послеоперационные параметры - длительность операции, период до начала энтерального кормления и перехода на полное энтеральное питание, длительность нахождения в стационаре, наличие больших и малых послеоперационных осложнений. Для оценки средних значений в группах использовали U-тест Манна-Уитни. Уровнем доверительной значимости считали p<0,05. Для оценки категориальных переменных использовали &khgr;²-тест с поправкой Йетса.

Были обнаружены различия (p<0,05) в группах больных при анализе интра- и послеоперационных параметров (см. таблицу). Средняя длительность открытой гастростомии составляла 37,29 мин, длительность лапароскопической гастростомии - 23,97 мин. Время начала кормления и перехода на полное энтеральное питание больных было короче после лапароскопической операции, чем после открытой (10,5 и 19,13 ч, 23,79 и 35,88 ч соответственно). Также отмечено увеличение длительности пребывания больных в клинике после лапаротомии (11,71 дня) по сравнению с длительностью госпитального периода после лапароскопической операции (7,09 дня). Количество послеоперационных осложнений в 1-й группе составило 25%, во 2-й группе - 18,33%.

Основные малые послеоперационные осложнения заключались в появлении симптомов контактного дерматита или избыточного роста грануляционной ткани. Местное использование антибактериальных мазей и коагулирующих агентов позволило остановить развитие малых перистомальных осложнений и вылечить больных.

Косметический результат лапароскопической пилоромиотомии различался в группах сравнения. У больных 2-й группы cледы лапароцентезного разреза становились невидимы при обычном осмотре, скрываясь в складке пупочного кольца. При осмотре больных 1-й группы на брюшной стенке визуально определялся вертикальный рубец слева от средней линии, свидетельствующий о ранее проведенном чревосечении.

Показанием к установке гастростомы у детей является ряд состояний, возникающих в результате врожденных и приобретенных заболеваний [20, 21]. Клинические проявления заболеваний, для лечения которых требуется гастростомия, включают симптомы непроходимости полости рта, ротоглотки, пищевода или невозможность транзита пищи в результате моторных или невральных нарушений функции этих органов. Наиболее часто гастростому устанавливают при выраженном нейродефиците. При таком заболевании возникают грубые нарушения сознания, тетрапарез, сколиоз, повышенная судорожная готовность. Реже гастростома требуется больным с атрезией пищевода, рубцовыми сужениями пищевода и при FTT (failure to thrive - отказ от роста) - состояниями, сопровождающимися недостаточной прибавкой в массе тела или ее уменьшением на фоне заболеваний сердца, кистофиброза поджелудочной железы, врожденных метаболических энзимных расстройств, заболеваний печени и центральной нервной системы. Гораздо реже потребность в гастростомии возникает при опухолях полости рта и макроглоссии, которые чаще встречаются в неонатальном периоде. Причиной большого языка могут являться гемлимфангиомы. Нарушения глотания также возникают на фоне пороков развития челюстных костей - агнатии, микрогнатии и синдрома Пьера-Робена.

Абсолютных противопоказаний к лапароскопической гастростомии не существует [2, 19]. Считалось, что ранее перенесенные открытые операции на органах брюшной полости являются противопоказанием к минимально инвазивной операции из-за повышенного риска такого осложнения, как перфорация кишки. Однако современный взгляд на эту проблему заключается в том, что квалифицированные хирурги подобные осложнения наблюдают реже при лапароскопии, чем при лапаротомии. Относительные противопоказания к выполнению лапароскопии у детей заключаются в плохой переносимости карбоперитонеума на фоне критических расстройств газообмена при ургентных заболеваниях и гепатоспленомегалии на фоне гемодинамических нарушений и сепсиса. Однако после терапевтической коррекции перечисленных состояний становится возможным выполнение лапароскопической гастростомии. Необходимо отметить, что планирование лапароскопической установки гастростомической трубки следует начинать до операции, основываясь при этом на определении топографии желудка. Дооперационные знания о желудке, полученные с помощью контрастного рентгенологического исследования и фиброгастроскопии, позволяют определить пространственные координаты этого органа и выгодно разместить лапароскопические устройства. Адаптация портов к особым анатомическим условиям становится необходимой у больных с обратным расположением внутренних органов, когда места стояния эндоскопических устройств зеркально изменяются или у больных с увеличением внутренних органов, а также у детей с измененными взаимоотношениями органов брюшной полости, возникшими в результате перенесенных на них операций.

В связи с разнообразием заболеваний, при которых требуется установка гастростомических трубок, очень важно выделить до операции тех больных, которые будут нуждаться в симультанном выполнении нескольких эндоскопических процедур [14, 22] - фундопликации Ниссена, трахеостомии, вентрикулоперитонеального шунтирования. Лапароскопическая гастростомия является в большинстве наблюдений плановой процедурой и требует определенной стабилизации гомеостаза больного. Исключением из этого правила становятся больные в ургентных состояниях - с перфорацией пищевода в момент бужирования, несостоятельностью эзофагеального анастомоза, а также атрезией пищевода, сопровождающейся респираторным дистресс-синдромом и синдромом "обкрадывания" легких.

Несмотря на популярность лапароскопической гастростомии, существует относительный дефицит доказательств ее эффективности [12, 17]. В результате нашего исследования выявлен ряд преимуществ, демонстрирующих превосходство использования минимально инвазивных методов установки гастростомических трубок, - сокращение длительности операции и быстрое восстановление транзитной и абсорбционной функций желудочно-кишечного тракта.

При выборе открытой или эндохирургической операции следует учитывать возможность послеоперационных осложнений. Они классифицируются на ранние (менее 90 дней после операции) и поздние (более 90 дней), а также на большие и малые. К большим осложнениям относится внутрибрюшное кровотечение.

Мы приводим полный перечень малых осложнений, которые могут возникать после открытой и лапароскопической гастростомии:

- инфицирование раны в результате попадания желудочного содержимого (менее 1% при использовании лапароскопии);

- кровотечение из поврежденной слизистой желудка (менее 1% при использовании лапароскопии);

- перитонит в результате негерметичной фиксации трубки (менее 1% при использовании лапароскопии);

- деформация желудка в результате неправильного наложения фиксирующих швов;

- недостаточная герметизация вокруг гастростомической трубки с истечением желудочного содержимого (5% при использовании лапароскопии);

- развитие мацерации и контактного дерматита передней брюшной стенки (около 10% при использовании лапароскопии);

- выпадение гастростомической трубки - крайне редкое осложнение при использовании низкопрофильных кнопочных гастростом;

- дислокация гастростомической трубки и обструкция привратника или гастроэзофагеального перехода - также редко наблюдается при применении трубок MIC-KEY.

В наших наблюдениях частота осложнений кнопочной гастростомии (18%) демонстрирует безопасность лапароскопических операций по сравнению с 25-40% осложнений после использования других миниагрессивных способов установки гастростомических трубок, таких как PEG-гастростомия и открытая операция [3, 5-7, 11, 13, 15, 18, 22, 24].

В исследовании ученых из Великобритании [25] дан исчерпывающий ответ на вопрос: "Установка гастростомы в XXI веке - чрескожная или лапароскопическая?". Сравнительный анализ послеоперационных данных убедительно показал преимущества лапароскопии, заключающиеся в уменьшении доз анестетиков, сокращении времени до начала энтерального кормления, длительности пребывания в госпитале и уменьшении количества после­операционных осложнений.

Другой вопрос затрагивает способ фиксации гастростомической трубки во время лапароскопии. Ряд авторов применяют рекомендуемые производителями кнопочных стом Т-образные анкерные устройства [4, 23]. Другие исследователи используют экстракорпорально выполненные кисетные [19, 25] или U-образные трансабдоминальные якорные швы [2, 16, 20]. Применение фиксаторов Saf-T-Pexy (Kimberly-Clark Corp., США) является наиболее привлекательным для выполнения лапароскопической гастростомии у детей. Ценность техники якорных трансабдоминальных швов заключается в наиболее щадящей и одновременно надежной фиксации желудка и желудочной трубки.

Таким образом, лапароскопическая кнопочная гастростомия может быть рекомендована для широкого использования в педиатрической практике.