Тромбоз глубоких вен (ТГВ) относится к часто встречающимся заболеваниям. По данным International Consensus Statement, распространенность данной патологии составляет около 160 случаев на 100 тыс. населения. Более чем в 30% наблюдений ТГВ сопровождается тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) с частотой летальных случаев 60 на 100 тыс. населения [1, 8]. Примерно в 10—20% наблюдений венозные тромбоэмболии (ВТЭ) осложняют течение онкологических заболеваний [2]. При этом у пациентов с активным раком риск ВТЭ в 4—7 раз выше, чем у людей того же возраста без рака. Проведение химиотерапии существенно повышает этот риск до 6,5 раза [4, 5].
Онкологическим пациентам с ТГВ или ТЭЛА показана длительная монотерапия низкомолекулярным гепарином (НМГ) [3]. Но по медицинским и экономическим причинам, а также из-за влияния на качество жизни длительное применение инъекционных НМГ не рекомендуется, более распространена схема последовательного приема НМГ, затем антагонистов витамина К (варфарин).
Применение гепаринов у онкологических пациентов ограничено во времени (из-за риска развития тромбоцитопении и сложности применения в амбулаторных условиях), а использование варфарина затруднительно ввиду сложности подбора его дозы (в том числе из-за большого количества лекарственных взаимодействий), невозможности регулярного контроля и медленного начала действия. Однако в настоящее время доступны новые пероральные антикоагулянты, в частности ривароксабан (ксарелто), который может применяться для лечения и профилактики рецидивов ВТЭ. В отличие от варфарина данный препарат не требует постоянного мониторинга показателей свертывания крови, так как обладает широким терапевтическим окном [9].
Эффективность и безопасность ривароксабана была изучена в исследованиях III фазы Einstein у пациентов с ВТЭ (ТГВ и ТЭЛА). Субанализ данных исследований продемонстрировал, что у пациентов с активным онкологическим заболеванием (n=655) ривароксабан был также эффективен, как и стандартная терапия в отношении профилактики рецидивов ВТЭ (4,5% против 6,6%; относительный риск (ОР) 0,67; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,35—1,30) при меньшем количестве массивных кровотечений (2,3% против 5,0% соответственно; ОР 0,42; 95% ДИ 0,18—0,99) [6, 8].
Принимая во внимание данные результаты, в ГНИЦ профилактической медицины применение ривароксабана для лечения осложнений ВТЭ у пациентов с активным раком рассматривается в качестве альтернативы стандартной терапии.
Это наглядно демонстрируют 2 клинических случая лечения пациентов, описанные ниже.
Клинический пример 1.
Пациентка Н., 54 лет, диагноз: рак молочной железы, метастазы в матку. Состояние после химиотерапии. Анемия средней степени тяжести. Обратилась с жалобами на отек левой нижней конечности. Из анамнеза: на момент обращения симптомы появились 5 дней назад, когда на фоне полного благополучия пациентка отметила вышеуказанные жалобы. По данным ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) выявлен тромбоз подколенной вены без флотации (рис. 1), на момент обращения обнаружен тромбоз на уровне общей бедренной вены без флотации.
Пациентка отказалась от инъекций НМГ. В качестве альтернативы был назначен ривароксабан 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 нед, а также диосмин 600 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки и компрессионный трикотаж.
При контрольном осмотре через 7 дней: тромб частично лизирован, подколенная вена сжимаема, поверхностная бедренная вена тромбирована.
При осмотре через 14 дней: по данным УЗАС наблюдается полная реканализация тромботических масс (рис. 2), уровень гемоглобина не изменился. Через 3 нед для дальнейшего лечения дозировка ривароксабана снижена до 20 мг/сут. Через 1 мес после начала заболевания просвет вен спадается, ультразвуковых признаков тромбоза нет. Терапию рекомендовано продолжить на срок до 6 мес.
Клинический пример 2.
Пациентка Л., 67 лет, в ГНИЦ профилактической медицины обратилась с жалобами на боли и отек обеих нижних конечностей. Из анамнеза: в течение года отмечала периодические боли в эпигастрии. Затем в течение 2 мес наблюдалась значительная потеря массы тела. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена опухоль нижней трети желудка. Осмотрена онкологом, направлена в стационар для комплексного лечения. В течение 1 мес находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении с диагнозом: рак нижней трети желудка (T3N2M0), стадия IIIА. Выполнена субтотальная дистальная простая резекция желудка. Рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии по схеме XELOX. Выписана с улучшением. Через 3 мес после выписки появились боли и отеки нижних конечностей. Обратилась к флебологу. При УЗАС вен нижних конечностей: ультразвуковые признаки посттромбофлебитического синдрома правой нижней конечности и тромбоз одной из суральных вен голени справа.
Назначено лечение ривароксабаном 15 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня. С 22-го дня в целях профилактики повторных тромбоэмболических осложнений назначено: ривароксабан 20 мг/сут с приемом пищи, компрессионный трикотаж 2-го класса, длительность терапии не менее 12 мес. Пациентке проведен курс химиотерапии. Осуществлялось динамическое наблюдение каждые 14 дней с ультразвуковым контролем в течение месяца, далее 1 раз в месяц. В течение всего периода амбулаторного наблюдения (12 мес) «свежие» тромботические массы не выявлены, геморрагических осложнений и осложнений другого характера не отмечалось. Наблюдалась полная реканализация суральной вены голени справа через 3 мес терапии. Симптомы венозной недостаточности купировались.
Таким образом, ривароксабан показал себя в качестве эффективного препарата с хорошим профилем безопасности для лечения осложнений ВТЭ у пациентов с онкологическими заболеваниями на фоне проводимой химиотерапии. Так как препарат начинает быстро действовать (С