Кровопотеря, или утрата организмом части крови в результате кровотечения, может быть умеренной, большой и массивной [7]. Умеренная кровопотеря характеризуется утратой до 25% объема циркулирующей крови (ОЦК) и компенсируется организмом за счет защитно-приспособительных механизмов [12, 15]. Большая кровопотеря соответствует утрате 25—40% ОЦК, массивная — более 40% ОЦК, которая ассоциируется с декомпенсированным геморрагическим шоком и опасна для жизни [5].

Особенностью чрескапсульных повреждений селезенки является внутреннее полостное кровотечение, которое у взрослых может быть причиной большой и массивной кровопотери. Так, при травме селезенки послеоперационная летальность составляет 21,4%, а основной причиной смерти пострадавших является геморрагический шок, частота которого достигает 37,7% [9].

Изучение степени кровопотери при травме селезенки у детей ранее не проводилось, что, вероятно, является одной из причин активной хирургической тактики лечения. Именно страх перед внутрибрюшинным кровотечением, издавна испытываемый многими хирургами, — это основный фактор преобладания хирургического метода лечения и высокой частоты спленэктомии при травме селезенки [24].

Цель исследования — установить степень кровопотери при травме селезенки у детей и обосновать безопасность нехирургического лечения пострадавших.

Проведено ретроспективное когортное исследование результатов вскрытия трупов 105 детей, умерших от сочетанной травмы, из которых у 33 имелось повреждение селезенки. При анализе актов судебно-медицинского исследования учитывали пол, возраст, механизм травмы, степень повреждения селезенки, объем гемоперитонеума, варианты сочетанных повреждений, причины смерти. Степень повреждения селезенки определяли по шкале Organ Injure Score (OIS) [19].

Проспективное когортное исследование результатов лечения осуществлено у 75 детей с травмой селезенки, из которых 69 (92%) не оперировали. Консервативное лечение получали пострадавшие со стабильной гемодинамикой. Оно заключалось в госпитализации травмированных в палату интенсивной терапии и реанимации, где осуществляли клинико-лабораторный мониторинг, проводили УЗИ брюшной полости с интервалом 2—3 ч, по показаниям — инфузию глюкозосолевых растворов. Хирургическое лечение выполняли при внутрибрюшинном кровотечении, продолжающемся в течение 6 ч с момента поступления.

Всем детям выполняли УЗИ брюшной полости для оценки характера повреждения селезенки, выявления множественных повреждений, объема гемоперитонеума и продолжающегося кровотечения. Объем крови в полости брюшины рассчитывали по методу О.А. Беляевой и В.М. Розинова [2]. Малый гемоперитонеум определяли по наличию крови в полости таза, что соответствовало объему не более 7,5 мл на 1 кг массы тела. Средний гемоперитонеум диагностировали при скоплении крови в полости таза и боковых каналах, что соответствовало объему до 25 мл на 1 кг массы тела. Большой гемоперитонеум констатировали при скоплении крови в полости таза, боковых каналах, мезогастральной области, под передней брюшной стенкой, его объем превышал 25 мл на 1 кг массы тела.

Тяжесть сочетанной травмы оценивали по шкале Pediatric Trauma Score (PTS) — педиатрической шкале травмы, которая включает комбинацию 6 анатомических и физиологических показателей (масса тела, состояние органов дыхания, систолическое артериальное давление, наличие открытой раны, травмы костей скелета, состояние центральной нервной системы). Каждый показатель выражен в баллах (–1, +1, +2), сумма баллов ниже 8 коррелирует с риском летального исхода [22].

Для установления степени кровопотери использовали следующие физиологические параметры ребенка: возраст, массу тела, соответствующий возрасту и массе тела ОЦК. Последний рассчитывали в соответствии с рекомендациями, согласно которым у новорожденных его значение равно 85 мл/кг, в возрасте 1 года — 75—80 мл/кг, в возрасте 3 лет — 70—75 мл/кг, в возрасте 5 лет — 70—75 мл/кг, в возрасте 11—15 лет — 65—70 мл/кг [13]. В работе использовали таблицы нормативов массы тела в зависимости от возраста ребенка [4].

Результаты исследований анализировали методом вариационной статистики. Показатели приводили в среднем значении (M±SD). Вариационные ряды сравнивали по t-критерию Стьюдента. Использовали методы непараметрической статистики (точный F-критерий Фишера), а также показатель отношения шансов (ОШ) в качестве меры ассоциации между фактором риска и исходом травмы. Статистическую точность величины ОШ выражали через доверительный интервал (95%ДИ). Корреляционный анализ проводили с использованием метода Пирсона. За доверительную значимость приняли величину p≤0,05.

Не выявлено статистически значимых различий пола, возраста, механизма травмы и средней степени повреждения селезенки в группах с сочетанной травмой селезенки (1-й) и без сочетанной травмы селезенки (2-й) (табл. 1).

Повреждение селезенки выявлено у 33 (31,4%) пострадавших, из них у 4 имелась травма селезенки и печени. Травматический отрыв селезенки от сосудов, ставший причиной смерти, наблюдался у 1 (0,9%) пострадавшего. Риск смерти на месте происшествия оказался очень низким (ОШ=0,09, 95%ДИ 0,0096—0,84; p<0,017) и был обусловлен исключительно отрывом органа от сосудов.

Обнаружены статистически значимые (p<0,002) различия объема гемоперитонеума в 1-й группе (311±270,3 мл) и во 2-й (846,1±753,8 мл) группе. Это означает, что риск геморрагического шока при травме селезенки (ОШ=0,16, 95%ДИ 0,019—1,34; p<0,04) существенно ниже, чем при травме печени.

В зависимости от возраста у пострадавших 1-й группы объем крови в полости брюшины оказался следующим: от 8 до 10 лет — 650±494,9 мл (2 пострадавших, объем крови 300 и более 1000 мл соответственно), от 11 до 13 лет — 166,7±104,1 мл (3 пострадавших, объем крови от 50 до 250 мл), от 14 до 17 лет — 300,8±254,0 мл (24 пострадавших, объем крови от 30 до 1000 мл). У 26 (89,6%) пострадавших кровопотеря была умеренной и не превышала 10% ОЦК. Большая кровопотеря с утратой 26,2 и 28,7% ОЦК выявлена у 2 (6,8%) пострадавших, массивная кровопотеря установлена у 1 (3,4%) и была обусловлена травматическим отрывом селезенки.

Существенной патогенетической особенностью травмы селезенки у детей оказалось отсутствие закономерной связи между степенью и механизмом повреждения (r=0,17, p<0,37), а также между степенью повреждения органа и объемом гемоперитонеума (r=0,1, p<0,5). Разница среднего объема крови в полости брюшины при 1-й и 5-й степенях повреждения селезенки составила 96,7 мл. Таким образом, танатогенетической особенностью травмы селезенки в детском возрасте являются преобладание умеренной степени кровопотери и очень низкий риск смерти от геморрагического шока вследствие массивной кровопотери.

Характеристика пострадавших в группах неоперативного и хирургического лечения представлена в табл. 2.

Хирургический метод лечения применен у 6 (8%) детей в связи с продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением. У 3 из них объем крови в полости брюшины увеличился с момента поступления до операции с 383,3±125,8 до 616,7±76,4 мл (продолжающееся интенсивное кровотечение), у 3 других — с 366,7±125,8 до 450,0±132,3 мл (продолжающееся умеренное кровотечение) (p>0,05). Степень кровопотери увеличилась с 15 до 25% ОЦК.

В группе неоперированных отмечена умеренная степень кровопотери, не превышавшая 15% ОЦК. У детей в возрасте до 5 лет она приблизительно составила 15% ОЦК, в возрасте от 5 до 7 лет — 15% ОЦК, в возрасте от 8 до 10 лет — 10% ОЦК, в возрасте от 11 до 13 лет — 10% ОЦК и в возрасте от 14 до 17 лет — 10% ОЦК.

В обеих группах точный критерий Фишера не показал статистически значимых различий степени кровопотери при травме селезенки (p<0,263).

У детей с чрескапсульными повреждениями селезенки преобладала умеренная степень кровопотери. Частота большой кровопотери составила не более 7%, потеря крови не превышала 28% ОЦК даже у детей с сочетанной летальной травмой. Массивная кровопотеря не является характерной для детей, она наблюдается в редких случаях травматического отрыва органа от сосудов.

Преобладание умеренной степени кровопотери можно объяснить самопроизвольной остановкой кровотечения, связанной с анатомо-физиологическими особенностями селезенки и закономерностями в механизме травмы у детей. Спонтанный гемостаз — биологический эффект, при котором характерно отсутствие кровотечения из селезенки при лапароскопии или лапаротомии в первые часы после травмы. По данным И.А. Комиссарова и соавт. [8], из 75 детей, которым проведено хирургическое лечение по поводу травмы селезенки, продолжающееся кровотечение отмечено только у 2 (2,7%). Об аналогичной частоте спонтанного гемостаза сообщили В.М. Розинов и соавт. [10]: из 164 пострадавших с чрескапсульным разрывом селезенки хирургическое лечение получили 7 (4,3%) с признаками продолжающегося кровотечения. В. Аверин и соавт. [1] на основании данных лапароскопии у всех 16 детей с травмой селезенки констатировали самопроизвольную остановку кровотечения.

P. Upadhyaya и J. Simpson [23], исходя из сегментарного характера кровоснабжения и закономерностей разрыва селезенки, первыми предложили концепцию спонтанного гемостаза при повреждении органа. Эксперименты на животных показали, что во всех случаях при мануальной травме разрывы селезенки располагались параллельно сегментарным сосудам, которые оставались неповрежденными. Как правило, разрывались мелкие межсегментарные ветви, которые закрывались и обеспечивали ранний спонтанный гемостаз. При этом внутрибрюшинное кровотечение у животных не превышало 4% ОЦК.

В многочисленных анатомических исследованиях доказано, что селезенка у детей имеет сегментарную природу строения и кровоснабжения со слабой выраженностью сосудистых анастомозов и низкой степенью дифференцировки артериального русла [11, 14, 16, 18]. Именно сегментарный тип строения и кровоснабжения обусловливает поперечные разрывы капсулы и паренхимы, которые не сопровождаются массивным кровотечением.

Среди физиологических особенностей селезенки у детей, способствующих ранней остановке кровотечения, можно отметить следующие: наличие интерорецепторов, связанных с центральной нервной системой через солнечное сплетение и способствующих вазоконстрикции сосудов селезенки и повышению свертываемости крови [3]; физиологическое сокращение объема селезенки в ответ на травму с уменьшением в ней кровотока [17]; более высокую вязкость крови с повышенным гематокритом в тяжах красной пульпы селезенки и концентрацией глюкозы, равной 60% уровня в системной циркуляции, что уменьшает время свертывания крови [21]; наличие факторов VIII и Виллебранда в эндотелиальных клетках, которые обеспечивают гемостатическую функцию селезенки [21]; отсутствие склеротических и дегенеративных изменений в сосудах селезенки, что обусловливает их отличную сократительную функцию за счет капиллярных гильз Швейгера—Зейделя [3]; преобладание объема депо венозной крови по отношению к емкости артериального русла (11:1).

Особенность гемодинамики в селезенке также имеет значение в самопроизвольной остановке кровотечения. Селезенка соответствует приблизительно 0,1% массы тела человека и получает 300 мл в 1 мин, что равно 6% минутного сердечного выброса или 3 мл/мин на 1 г ткани селезенки. Селезенка содержит только 1% общего объема красных кровяных клеток, что соответствует 25 мл красной крови [20]. Селезеночные сосуды имеют низкое периферическое сопротивление с невысокими показателями резистивного и пульсационного индексов (0,72±0,05 и 1,51±0,24 соответственно). Объемный кровоток в селезеночной вене по отношению к таковому в воротной вене составляет 39,1±14,8% [6]. Очевидно, что указанные параметры гемодинамики селезенки не могут вызывать массивное кровотечение при ее травме.

С учетом приведенных данных спонтанный гемостаз из поврежденной селезенки можно рассматривать как защитный механизм, основанный на анатомо-физиологических особенностях органа и направленный на его сохранение при закрытой травме. Самопроизвольная остановка кровотечения, являясь звеном патогенеза повреждения селезенки, объясняет преобладание умеренной степени кровопотери и служит сильным аргументом безопасности нехирургического лечения.

Таким образом, чрескапсульные повреждения селезенки у детей ассоциируются с умеренной степенью кровопотери, что доказывает безопасность их нехирургического лечения. Частота большой степени кровопотери при травме селезенки не превышает 7% и соответствует дефициту ОЦК не более 28%. Массивная кровопотеря не является характерной для повреждений селезенки у детей и встречается исключительно при травматическом ее отрыве. Анатомо-физиологические особенности селезенки и закономерности в механизме ее травмы у детей обусловливают раннюю самопроизвольную остановку кровотечения из органа и умеренную степень кровопотери.

Статья коллектива авторов посвящена актуальной проблеме лечения детей с закрытой травмой живота и повреждением селезенки. Эта работа является логичным продолжением статьи, опубликованной в журнале «Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова» в 2013 г. На основании анализа 180 пострадавших авторы сделали обоснованные выводы о том, что повреждения селезенки у детей сопровождаются умеренной кровопотерей, а анатомо-физиологические особенности селезенки способствуют спонтанному гемостазу. Следовательно, неоперативное лечение детей с травмой селезенки имеет право на существование.

Консервативное лечение закрытого повреждения селезенки у гемодинамически стабильных взрослых (А.П. Вильк, 2012), и тем более детей (Т.П. Шумливая, 2011), является стандартным. По данным метаанализа (J. Requarth, 2011), консервативную терапию проводили в 68,4% из 10 157 наблюдений. Это лечение было безуспешным только у 8,3% пострадавших (95% доверительный интервал 6,7—10,2%). Как считает D. Davis (2005) и L. McDonald (2012), в детских больницах чаще применяют консервативную терапию, однако с ними не согласен J. Bird (2012), обладающий успешным опытом безоперационного лечения 38 детей в травматологическом центре II уровня.

Редколлегия приветствует пропаганду дифференцированной тактики лечения детей с абдоминальной травмой, однако считает необходимым напомнить, что консервативное лечение должно проходить в условиях специализированного стационара, обученным персоналом и с применением необходимого оснащения.

А.Н. Смоляр