Сокращения:
COVID-19 — аббревиатура от англ. COronaVIrus Disease 2019 — острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV)
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ТБД — трахеобронхиальное дерево
ЭТТ — эндотрахеальная трубка
ICU — Intensive Care Unit — реанимационное отделение с палатами интенсивной терапии
Введение
Разразившаяся в 2020 г. пандемия COVID-19 стала серьезным испытанием для мирового здравоохранения. По данным на 22 июня 2020 г., в мире зарегистрировано более 9 млн случаев заражения COVID-19 и более 470 тыс. умерших. В Российской Федерации зарегистрировано 585 тыс. случаев заболевания, умерли 8146 человек. В настоящий момент в России и мире уже накоплен опыт, по данным которого от 10 до 20% пациентов с COVID-19 нуждаются в инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [1—3].
В апреле 2020 г. НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России был перепрофилирован в COVID-госпиталь и с 17 апреля начал госпитализацию пациентов с коронавирусной инфекцией. С 17.04.20 по 10.06.20 в центре пролечены 414 пациентов, из них в условиях реанимационного отделения с палатами интенсивной терапии (ICU) — 156 (37,7%). Умерли 20 (4,8%) больных, соответственно, летальность в ICU составила 12,8%. При поступлении тяжесть состояния по шкале SOFA — 8,1±3,1 балла (min 3, max 16). Исходно с КТ-4 были 94 пациента (60,2% всех пациентов в ICU), из них выписаны или переведены 66 (70,2% всех пациентов с КТ-4). На ИВЛ находились 84 пациента (20,3% всех поступивших, или 50,6% поступивших в ICU). Сняты с ИВЛ 58 пациентов (без учета умерших и 6 переведенных на ИВЛ в другой стационар) — 69% всех пациентов с ИВЛ. Средний возраст пациентов с ИВЛ — 69±1,3 года (min 24, max 97), из них 20 (23,8%) пациентов старше 80 лет. С индексом массы тела более 40 кг/м2 (min 128 кг, max 183 кг) — 34 пациента (21,8% всех пациентов в ICU). Средняя длительность ИВЛ — 8,55±2,7 сут (min 2,5, max 34) при использовании для отлучения от ИВЛ неинвазивной вентиляции и высокопоточной оксигенотерапии (ВПО).
Общепризнанным мировым стандартом медицинской помощи является трахеостомия на 7—10-е сутки пребывания на инвазивной ИВЛ. Это доказанный способ сокращения продолжительности ИВЛ и продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии [4—5].
Кроме «классических» показаний к трахеостомии у пациентов в критическом состоянии, включая невозможность проведения трансларингеальной интубации по различным механическим или внешним причинам, использование транскутанного способа операции расширило ее применение в реанимационной практике. Проведение трахеостомии позволяет исключить повреждения гортани и связок при длительной интубации; создает комфортные условия для частой санации дыхательных путей; благодаря уменьшению ноцицептивных раздражителей гортани или трахеи возможно снижение глубины седации или полный отказ от нее для синхронизации с аппаратом ИВЛ; обеспечивает раннее начало энтерального питания и активизации пациента [6, 7].
Частота выполнения трахеостомии в развитых странах колеблется в пределах 0,1—0,5 случая на 1000 пациентов, находящихся на ИВЛ. В одной только Европе количество трахеостомий составляет около 100 тыс. в год. Развитие современных технологий позволило более половины из них выполнять врачам-реаниматологам, эндоскопистам и лор-специалистам с использованием чрескожных методик дилатации [8].
Однако в условиях пандемии COVID-19 остается открытым вопрос о необходимости выполнения трахеостомий и о рисках, связанных с ними. До сих пор нет единого мнения о влиянии трахеостомии на прогноз и уровень смертности при коронавирусной инфекции. Данные мировой литературы значительно разнятся в отношении смертности у таких пациентов — от 50% за рубежом, до 27% в РФ [1, 9, 10], что может приводить к выполнению ранних, необоснованных трахеостомий. Кроме того, у пациентов в период до пандемии COVID-19 не выявлено как снижения заболеваемости ИВЛ-ассоциированной пневмонией, так и смертности после трахеостомии [11—15]. Не следует забывать и о рисках для медицинского персонала, связанных с аэрозольной вирусной нагрузкой при проведении данных процедур, а также при последующем уходе за трахеостомой. По данным международных источников, заболеваемость среди медицинского персонала в общем также значительно разнится — от 4 до 20%. Однако точная частота передачи коронавирусной инфекции при выполнении трахеостомии неизвестна, так же как и ее корреляция при различных методиках выполнения данной процедуры [10, 16].
Показания, методика, сроки и критический выбор пациентов для трахеостомии остаются предметом дискуссий. Каждый год 8 млн жителей США подвергаются механической вентиляции при острой дыхательной недостаточности, часто в течение нескольких дней или недель. В некоторых исследованиях зафиксировано значительное увеличение числа пациентов, нуждающихся в ИВЛ [17]. До 34% пациентов, которым необходима ИВЛ в течение более 48 ч, получают трахеостомию для длительной ИВЛ. В среднем в США ежегодно проводится более 100 тыс. трахеостомий [18]. Подходы к трахеостомии у пациентов с ковидной инфекцией остаются, в принципе, теми же, но с учетом обеспечения максимальной безопасности персонала в течение процедуры [19]. Как дополнительное показание отмечается возникновение отека дыхательных путей и ларингита у пациентов в критическом состоянии с COVID-19 с формированием «трудных дыхательных путей» и созданием проблем при интубации [20].
Материал и методы
В период с 17 апреля по 10 июня 2020 г. в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского выполнили 31 эндоскопически ассистированную дилатационную трахеостомию у 11 женщин и 19 мужчин (у одного повторно) с COVID-19. Средний возраст пациентов составил 66,7 года (48—87 лет). Все операции проведены в отделении реанимации и интенсивной терапии в плановом порядке (табл. 1).
Таблица 1. Показания и результаты эндоскопически ассистированных дилатационных трахеостомий у пациентов с COVID-19
| Показания | Количество | Результат |
| Прогнозируемая ИВЛ >10 суток | 10 | 5 деканюляций 5 летальных исходов |
| Нарушения сознания (кома, психомоторное возбуждение) | 7 | 2 деканюляций 2 перевода в другое ЛПУ 3 летальных исхода |
| Проблемная санация ТБД в прон-позиции | 5 | 5 деканюляций |
| Продуктивный трахеобронхит с частой необходимостью смены ЭТТ (реинтубации) | 5 | 1 летальный исход 4 деканюляции |
| Повторный перевод на ИВЛ* | 4 | 3 деканюляции 1 летальный исход |
Примечание. * — в 2 случаях в связи с ларингоспазмом и парезом голосовых связок после экстубации.
В 22 случаях выполнена эндоскопически ассистированная дилатационая трахеостомия по методике Сигли при помощи одноразовых трахеостомических наборов COOK, в 9 случаях — по методике Григза при помощи зажима Говарда—Келли в наборе Portex Ltd. Выбор метода обусловлен инструментальной обеспеченностью отделения и не зависел от клинических данных пациента. Схемы выполнения операций показаны на рисунке.
Рис. Пункционная трахеостомия.
а — по Сигли; б — по Григзу; схема манипуляции и эндофотографии.
Эндоскопически ассистированную дилатационную трахеостомию выполняли в отделении реанимации и интенсивной терапии. В ходе подготовки к работе в условиях пандемии не обнаружено конкретных рекомендаций по методике проведения вмешательства у пациентов с COVID19+, за исключением общих рекомендаций по инфекционной безопасности работы эндоскопического отделения [21].
Важным приоритетом работы нашей команды является безопасность, поэтому, согласно временным рекомендациям для эндоскопических отделений/кабинетов по работе в условиях эпидемического неблагополучия по коронавирусной инфекции COVID-19, разработанных МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, всем членам бригады предоставляли расширенный набор средств индивидуальной защиты:
— одноразовую медицинскую шапочку;
— медицинскую защитную маску/респиратор (класс №95 или FFP3) или полнолицевую маску Р100/Р3;
— герметичные очки;
— лицевой защитный щиток;
— одноразовый комбинезон с классом защиты А45;
— одноразовый хирургический комбинезон;
— бахилы тканевые;
— одноразовые латексные и нитриловые перчатки (3 пары);
Наша операционная бригада по трахеостомии:
— реаниматолог;
— 2 оператора (хирург и эндоскопист);
— медсестра отделения реанимации и интенсивной терапии.
Результаты
Средняя продолжительность операции по дилатационной методике (Сигли) составила 37,8 мин, по методике Григза — 31,2 мин. Увеличение временных интервалов обусловлено быстрой десатурацией при осуществлении бронхоскопического контроля. С учетом вышеописанных особенностей важную роль играет этапность проведения дилятационной трахеостомии. Этапы эндоскопически ассистированной дилатационной трахеостомии указаны в табл. 2.
Таблица 2. Этапы эндоскопически ассистированной дилатационной трахеостомии
| Этап | Реаниматолог | Эндоскопист | Оперирующий врач |
| 1 | Ведение пациента на апноэ, контроль жизненных показателей | Санационная бронхоскопия | Обработка операционного поля |
| 2 | Контроль жизненных показателей | Разрез, гемостаз | |
| 3 | Ведение пациента на апноэ, сдутие манжеты, подтягивание дистального конца интубационной трубки в подскладочное пространство | Эндоскопический контроль | |
| 4 | Ведение пациента на апноэ, контроль жизненных показателей | Эндоскопический контроль | Пункция трахеи и проведение гибкого проводника |
| 5 | Позиционирование дистального конца интубационной трубки над кариной, раздувание манжеты, проведение ИВЛ до нормализации вентиляционных показателей | Эндоскопический контроль | |
| 6 | Ведение пациента на апноэ, контроль жизненных показателей | Эндоскопический контроль | Проведение дилатационных бужей/ зажима и формирование трахеостомического окна передней стенки трахеи |
| 7 | Позиционирование дистального конца интубационной трубки над кариной, раздувание манжеты, проведение ИВЛ до нормализации вентиляционных показателей | Эндоскопический контроль | |
| 8 | Ведение пациента на апноэ, удаление интубационной трубки | Эндоскопический контроль | Введение трахеостомической трубки в трахею, извлечение гибкого проводника |
| 9 | Ведение пациента на апноэ, контроль жизненных показателей | Контрольная санационная бронхоскопия |
Во время проведения процедур осложнений не зарегистрировано. В послеоперационном периоде (от 1 до 4 дней после трахеостомии) в 4 случаях (12,9% наблюдений) возникли кровотечения незначительной интенсивности из подкожной клетчатки шеи, обусловленные проведением антикоагулянтной терапии на фоне процедуры гемофильтрации. В 2 случаях гемостаз достигнут наложением швов, в 2 случаях — методом тугой тампонады в течение нескольких минут. Рецидивов кровотечения не отмечено.
Во время проведения пункционной трахеостомии летальных исходов не зарегистрировано, 9 пациентов умерли в результате прогрессирования основного заболевания. Отдаленных осложнений на момент написания статьи не отмечено, в том числе по причине незначительного срока наблюдения.
Трахеостомия выполнена у 19,8% пациентов в ICU, или у 36,9% всех пациентов с ИВЛ, в средние сроки 6,5±2,5 сут [min 3, max 11]. Выжили 22 (70,9%) пациента с трахеостомой, что сравнимо с выживаемостью пациентов без ИВЛ (79,7%) и несколько выше, чем у пациентов с ИВЛ без трахеостомы (65,4%). Деканюлированы 19 пациентов, 3 переведены с трахеостомической трубкой в другое лечебное учреждение при закрытии госпиталя. Минимальное время до деканюляции — 5 сут, максимальное нахождение — 34 сут. Следует отметить, что большинство выживших пациентов в ближайшие сутки переводили в режим вспомогательной вентиляции (CPAP+PS) и/или на ВПО с периодами самостоятельного дыхания с оксигенацией. Со 2-х суток начинали пероральное энтеральное питание. Осуществляли поверхностную седацию на уровне 2—3 баллов по шкале Ramsay, обеспечивающую контактность и сотрудничество больного и его комфортность в прон-позиции.
Обсуждение
Эндоскопически ассистированная дилатационная трахеостомия является операцией выбора у пациентов на продленной ИВЛ, в том числе с COVID-19. В развитых странах метод дилатационной трахеостомии практически полностью заменил классическое открытое оперативное вмешательство благодаря своим преимуществам [8, 10, 22—26]. Скорость выполнения операции, а также низкий риск осложнений при эндоскопической ассистенции позволяют рекомендовать ее в условиях пандемии COVID-19, где вышеописанные преимущества позволяют свести к минимуму вероятность заражения медицинского персонала [10, 26]. Кроме того, опыт выполнения эндоскопически ассистированных дилатационных трахеостомий (с 2007 г.) в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского позволяет утверждать, что данная операция значительно снижает риск развития стриктуры трахеи, часто встречающейся при продленной вентиляции легких через интубациионную трубку или при выполнении традиционной трахеостомии [26].
Следует отметить, что у пациентов в критическом состоянии протекание коронавирусной инфекции характеризуется выраженным продуктивным трахеоэндобронхитом со значительным количеством вязкой мокроты с геморрагическим компонентом на фоне проводимой дезагрегантной/антикоагулянтной терапии. В условиях высокого риска аэрозольной инфекции проведение трахеостомии в усредненные сроки (не «ранняя» — 3 сут и не «поздняя» — рекомендованные 10—14 сут ИВЛ) в первую очередь обеспечило возможность адекватной, безопасной санации трахеобронхиального дерева (использовали закрытые аспирационные системы) без необходимости реинтубаций при обтурации эндотрахеальной трубки мокротой и/или сгустками. Не зафиксировано случаев заболевания или инфицирования медицинского персонала, участвовавшего в проведении трахеостомии и впоследствие занимавшегося ведением этих больных. При необходимости проведения адекватной респираторной поддержки в прон-позиции наличие сознания у больного, его сотрудничество с медперсоналом и комфортность играют значимую роль в ускорении сроков отлучения от принудительной ИВЛ с переходом на неинвазивные методики и/или самостоятельную вентиляцию. В свою очередь, респираторный «фаст-трэк» способствовал минимизации случаев вентилятор-ассоциированной пневмонии и развития внутрибольничной суперинфекции.
Таким образом, сочетание методов последовательной респираторной поддержки с использованием ВПО, неинвазивной ИВЛ и ИВЛ, в том числе более чем у 30% через трахеостому, с методикой «фаст-трэк» позволило отлучить от ИВЛ и перевести на самостоятельное дыхание почти 70% получавших принудительную ИВЛ больных с COVID-19.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ю.Г.С., К.В.Л., С.В.Д., Г.П.П.
Сбор и обработка материала — К.В.Л., Г.П.П.
Статистическая обработка — К.В.Л., Г.П.П.
Написание текста — К.В.Л., Г.П.П.
Редактирование — Ю.Г.С., С.В.Д.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.