Введение

Аноректальная мальформация (АРМ) у детей до настоящего времени является одной из сложных проблем детской колопроктологии. Частота возникновения АРМ в последнее время не имеет тенденции к снижению и, по данным литературы, составляет 1 случай на 4000—5000 живорожденных [1, 2].

Хотя хирургические методы коррекции АРМ значительно улучшились за последние десятилетия, полное анатомическое и функциональное восстановление врожденных аноректальных пороков развития не может быть достигнуто. Пациенты с АРМ часто страдают различными вариантами дисфункции дефекации и мочеиспускания (запор, недержание мочи и фекальные загрязнения) после корректирующих операций. Копростаз и анальная инконтиненция — одни из наиболее частых осложнений после хирургической коррекции АРМ и встречаются у 30—60% пациентов. Однако истинный механизм развития этих осложнений остается неясным [3—5].

Гистоморфологическая структура аномально развитого терминального сегмента кишки анализирована многими учеными, однако показатели этих исследований разноречивы [6, 7]. При анализе литературы последних десятилетий мы практически не нашли данных, в которых была бы изучена морфологическая картина, описывающая гистопатологические аномалии дистального отдела прямой кишки или дистального мешочка при АРМ [8, 9]. В частности, по-разному трактуют гистоморфологическую картину при соустьях атрезированной кишки с соседними органами, есть разногласия по распространенности морфологических изменений в атрезированной кишке [10, 11].

Кишечная нервная система (ENS), гладкомышечный слой и интерстициальные клетки (ICC) участвуют как в нитрергической, так и в холинергической нейротрансмиссии, а также в инициации и регуляции нервно-мышечной электрической активности, которые играют ключевую роль в поддержании нормального функционирования запирательного механизма прямой кишки [12, 13]. Сообщается, что послеоперационная функция кишечника зависит не только от варианта порока развития, но и от мышечного и неврологического состояния мускулатуры тазового дна, а также от гистологических изменений «слепого мешочка» [14, 15]. Эти вопросы имеют практическое значение, поскольку только с учетом гистоморфологической картины можно строить рациональную схему хирургической коррекции, оценивать результаты лечения, определять прогноз [16, 17].

Цель исследования — разработка морфологических критериев хирургического лечения АРМ у детей, которые могли бы определить адекватную тактику, разработать показания, сроки и методы оперативной коррекции.

Материал и методы

Проанализирована морфологическая картина у 37 детей, оперированных по поводу АРМ. Изучены особенности строения стенки прямой кишки, мягких тканей области фистулы и кожи промежности 37 образцов при различных аноректальных пороках. Срезы для гистоморфологической верификации взяты на различных участках от атрезированного конца кишки, в месте перехода кишки в фистулу, на границе перехода свищевого хода в стенку кишки (конус) и расширенный слепой отдел кишки, а также из стенки самого свища и соустья с мочеполовым трактом.

Информированное официальное согласие на участие в исследовании получено от родителей всех детей до операции. Все процедуры, проведенные в исследуемый период, соответствовали принципам Хельсинкской декларации. Образцы ткани в группе АРМ состояли из наиболее дистальной части ректального мешочка протяженностью 0,5—3,0 см. Полноразмерные образцы прямой кишки получены во время операции от пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу АРМ, перенесены в охлажденный фосфатно-солевой раствор для исследования. Образцы рассекали сагиттально толщиной 4 мкм. Окраску гистологических срезов осуществляли гематоксилином и эозином, а также по Ван Гизону и Нисслю. На гистологических препаратах обращали внимание на размеры, взаиморасположение и отношения волокон соединительной ткани, гладкой мускулатуры и фибробластов.

Результаты и обсуждение

Гистологическая структура стенки атрезированного сегмента прямой кишки в 10 наблюдениях при атрезии заднего прохода в общем совпадает по строению со стенкой толстой кишки, но мышечный пласт не дифференцирован на продольный и циркулярный, а проявляется хаотически расположенными мышечными волокнами. Из них в 6 наблюдениях циркулярно и продольно расположенные мышечные стенки построены мышечными волокнами в виде обособленных групп, не составляющих целостных мышечных слоев. Субсерозные нервные пучки не прослеживаются, визуализируются только единичные неразвитые волокна. Такая гистологическая картина наиболее выражена в терминальном отделе атрезированного кармана, и ее протяженность пропорциональна высоте атрезированного сегмента кишки. При этом при отсутствии только ануса выраженные изменения верифицируются на протяжении 1,5—2 см, а при сочетанном отсутствии и анального отдела, и ректального канала составляют 3—3,5 см. В секторах срезов на участке перехода в атрезированную зону выявлены ангиоматоз и выраженный рост субсерозного слоя, гипертрофия поперечных и продольных мышечных волокон, что, скорее всего, взаимосвязано и является следствием гиперфункции кишки (рис. 1 и далее на цв. вклейке).

Рис. 1. Атрезия заднего прохода.

а — внешний вид; б — микрофотография гистологического препарата — ангиоматоз и избыточный рост подслизистого слоя, гипертрофия продольного и поперечного мышечных слоев (окраска по Нисслю, ×70) при атрезии.

У 3 пациентов с атрезией заднего прохода и ректоуретральным свищом стенка последнего местами выстлана слабо дифференцированным неороговевающим многослойным плоским эпителием, пронизанным сетью капилляров с множеством коллагеновых волокон в толще гипертрофированной стенки кишки. В местах, расположенных ближе к уретральному каналу, эпителий более зрелый, поверхностный слой его представлен сплющенными клетками. Под эпителием стенка соустья состоит из рыхлой соединительной ткани с единичными мышечными волокнами, распространяющимися хаотично. Интрамуральные ганглии не определяются, выражены склеротические изменения. Снаружи свищевой ход покрыт тонкой адвентициальной оболочкой. Мукозная прослойка ректального канала постепенно сменяется плоским эпителием ректоуретрального соустья (рис. 2).

Рис. 2. Атрезия заднего прохода и ректоуретральный свищ.

а — схема порока развития; б — микрофотография гистологического препарата стенки ректоуретрального свища: рыхлая соединительная ткань с отдельными мышечными волокнами, идущими в разных направлениях, интрамуральные нервные узлы отсутствуют и определяются склеротические изменения (окраска по Ван Гизону, ×140).

У 13 девочек при атрезии ануса со свищевым соустьем во влагалище его стенка состоит из многослойного плоского эпителия, а примыкающие к фистуле сегменты заполнены волокнисто-соединительной тканью, которая в стенке свища пронизана множеством лимфатических ходов и сосудов. Частично прослеживаются обособленные мышечные волокна. Эпителиальная прослойка местами резко утолщена за счет пролиферации эпителия и внедрения в ближерасположенные ткани. Эпителий пронизан сосудами. На месте перехода кишки в свищ прослеживается переход железистого эпителия кишки в многослойный плоский эпителий канала, тогда как мышечная прослойка ректального канала на незначительном протяжении определяется в стенке свищевого хода. Анализ гистологической картины выявил, что в свище развитых нервных ганглиев нет, определяются лишь отдельные островки нервных клеток с выраженными очаговыми и деформированными утолщениями, свидетельствующими об их дистрофии. Однако на 2,5—3 см. проксимальнее устья свища мышечные прослойки кишки гипертрофированы, интрамуральные нервные ганглии развиты нормально и представлены нервными клетками разной зрелости вплоть до зрелых (рис. 3).

Рис. 3. Атрезия ануса и ректовагинальный свищ.

а — внешний вид; б — микрофотография гистологического препарата стенки кишки (мышечные слои кишечной стенки гипертрофированы, интрамуральные ганглии нормально развиты и нервные узлы содержат разной зрелости нервные клетки вплоть до зрелых двигательных (окраска гематаксилином и эозином, ×70).

У 11 пациентов при гистоморфологическом исследовании кожи промежности в зоне локализации ануса при его атрезии выявлено, что эпидермис в данной зоне значительно истончен или, наоборот, есть признаки акантоза. В местах истончения сосочки сглажены и эпителий представлен 3—4 слоями клеток и значительно истонченным роговым слоем. Составляющих эпидермиса по сравнению с неизмененной кожей мало. Характерным является дефицит (в виде отдельных тонких волокон) или полное отсутствие нервных ганглиев и их окончаний. Изменения определяются на строго локальном участке, причем независимо от степени диастаза атрезии.

Анализ гистоморфологического исследования АРМ у детей показал, что наибольшие изменения выявлены в самом свищевом ходе. При изучении соединительнотканного слоя и гладкомышечной стенки удаленных препаратов толстой кишки обращает внимание наличие выраженных склеротических процессов на всех уровнях свищевого хода и атрофии миоцитов (рис. 4).

Рис. 4. Пузырно-прямокишечный свищ.

а — схема порока строения; б — микрофотография гистологического препарата дистальной части свищевого хода, выраженный склеротический процесс (указано стрелкой) (окраска гематоксилином и эозином, ×70).

Отмечены также изменения в дистальных отделах толстой кишки, где в серозной оболочке зафиксировано наличие мощных пучков соединительнотканных волокон. При исследовании продольного мышечного слоя обращало на себя внимание разволокнение пучков гладкомышечных клеток, выраженность разволокнения была выражена по направлению к дистальному отделу толстой кишки. У детей с явлениями вторичного мегаколон разволокнение продольного мышечного слоя распространялось на 3—3,5 см выше свища, на уровне переходной зоны (конуса). Прослеживалось нарастание коллагенновых волокон (рис. 5).

Рис. 5. Атрезия прямой кишки с явлениями вторичного мегаколона.

а — УЗ-сканограмма слепого отрезка кишки (указан стрелкой); б —микрофотография гистологического препарата стенки кишки, склеротические изменения в подслизистом и в мышечных слоях слепого конца атрезированной кишки (окраска гемотоксилин-эозином, ×120).

Менее выраженные изменения со стороны стенки толстой кишки наблюдались в вышележащих отделах. При изучении подслизистой оболочки и слоя соединительной ткани, расположенной между продольным и круговым мышечным слоями удаленного препарата кишки, определялось выраженное полнокровие, характеризующееся венозным и артериальным стазом. Особенно у детей с вторичным мегаколоном в дистальных отделах толстой кишки наряду с венозным и артериальным стазом наблюдались явления тромбоза артериол, прекапилляров и венул, а также наличие организованных тромбов с признаками тромболизиса и реканализации сосудов.

При исследовании соотношения соединительной ткани и гладкой мускулатуры выше уровня свищевого хода определялись менее выраженные изменения в мышечной стенке и дистальных отделов толстой кишки. В серозной и подслизистой оболочках выявлена более низкая концентрация коллагеновых волокон. Для продольного и кругового мышечного слоев вышележащих отделов кишки была характерна более высокая концентрация гладкомышечных клеток, при этом адекватно снижалась концентрация коллагеновых и ретикулярных волокон. Морфологически стенка слепого отрезка прямой кишки более чем на 3 см от атрезии прямо пропорционально нормализовалась и становилась в целом идентичной по строению стенке толстой кишки (рис. 6).

Рис. 6. Атрезия анального отдела прямой кишки.

а — проктограмма, б — микрофотографии гистологического строения стенки прямой кишки: на расстоянии более чем 3 см оральнее атрезированного конца строение стенки слепого отрезка прямой кишки постепенно нормализовалось и стало идентично по строению стенке нормальной толстой кишки. Красная стрелка — определяется выраженное полнокровие, характеризующееся венозным и артериальным стазом между продольным и круговым мышечным слоями. Зеленая стрелка — на расстоянии более чем 3 см выше уровня свищевого хода определяются менее выраженные изменения в мышечной стенке (окраска гемотоксилин-эозином, ×120).

При формировании колостомы из вышележащих отделов проведено изучение морфологических изменений стенки «отключенной кишки». У 23 детей радикальная операция проведена через 3 мес после формирования колостомы. Морфологическая картина «отключенной кишки» характеризовалась тем, что слизистая оболочка была неравномерно утолщена, местами углублена, дно крипт граничило с подслизистым слоем. Отмечены участки с лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией и участками эритродиапедеза. При закрытии колостомы более чем через 3—4 мес после стомирования выявлена гистологическая картина в виде снижения количества и склероза гладкомышечных клеток, высокой концентрации коллагеновых волокон в подслизистой и серозной оболочках стенки «отключенной кишки». В связи с этим удалось установить, что выраженность атрофии мышечного слоя также напрямую зависела от времени стомирования кишки до ее закрытия с развитием синдрома «отключенной кишки», который начинал необратимо прогрессировать в сроки, превышающие 3 мес.

Таким образом, у детей с АРМ с соустьем в соседние органы в ходе комплексного клинико-морфологического исследования свищевого хода и слепого конца атрезированной кишки выявлены значительные изменения структуры органа, которые характеризовались увеличением толщины серозной и подслизистой оболочек и уменьшением толщины мышечной оболочки. Наиболее выраженные изменения были в свищевом ходе и в дистальных отделах «конуса» толстой кишки. При исследовании мышечной оболочки обращало на себя внимание снижение количества гладкомышечных клеток и повышение объема ретикулярных и коллагеновых волокон, что было наиболее выражено в дистальных отделах «конуса» толстой кишки. Кроме того, мы выявили признаки хронического воспаления и нарушения кровотока по типу «микроциркуляторных тромбозов» в подслизистой и межмышечной оболочках органа.

Результаты гистоморфологических исследований свищевого хода и «конуса» атрезированной кишки позволили объяснить причину неудовлетворительных результатов классических вариантов промежностных и брюшно-промежностных проктопластик при АРМ у детей. Проведенный морфологический анализ дает основание полагать, что структура дистальных отделов атрезированной стенки прямой кишки и свищевого отверстия определяет необходимость более протяженной мобилизации (не менее 3—4 см) и низведения прямой кишки с выведением структурно неполноценных стенок кишки за пределы вновь сформированного анального отверстия, что улучшит результаты лечения и качества жизни детей с АРМ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А., А.Ю.

Сбор и обработка материала — Т.Н.

Статистическая обработка — Т.Н.

Написание текста — М.А.

Редактирование — А.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.