Введение

Во всем мире мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ), наиболее подвержены риску инфицирования инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), такими как гонококковая, хламидийная, герпесвирусная, инфекцией, вызванной M. genitalium, а также трихомониазом, сифилисом и ВИЧ [1]. Среди исследователей есть мнение, что постепенное увеличение числа новых случаев ИППП в общей популяции, наблюдавшееся в течение последних двадцати лет и резкий скачок заболеваемости в течение последних пяти лет произошли именно из-за широкого распространения ИППП среди МСМ [2, 3]. Одной из профилактических мер по предотвращению новых случаев заболевания является рутинный скрининг населения и своевременное лечение выявленных случаев. Однако подходы к скринингу МСМ на наличие ИППП имеет ряд особенностей, важнейшей из которых является преобладание аноректальных и орофарингеальных форм над урогенитальными. Так, например, M. Patton и соавт. (2014) установили, что при тестировании только урогенитального биоматериала, полученного от МСМ, было бы пропущено до 85% всех случаев гонококковой и хламидийной инфекций, так как отсутствие возбудителей в уретре зачастую сопровождается его обнаружением в ротоглотке и/или прямой кишке [4]. В то же время локализация таких возбудителей ИППП, как N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, HSV I и HSV II, T. vaginalis и T. pallidum в экстрагенитальных анатомических зонах далеко не всегда сопровождается возникновением специфических симптомов [5], из-за чего пациенты не обращаются за медицинской помощью, а врачи, порой, не подозревают о возможном наличии заболевания. Лабораторная диагностика ИППП у МСМ в России осложнена еще и тем, что в рутинной практике не существует рекомендаций по обязательному многолокусному тестированию пациентов из групп повышенного риска инфицирования. Такая ситуация ведет к наличию постоянного эпидемического очага ИППП, который в современной отечественной действительности очень трудно обнаружить.

Постоянная персистенция ИППП в группах МСМ может влиять на увеличение заболеваемости в общей популяции через бисексуалов, а эпидемическая волна ИППП может способствовать распространению ВИЧ, так как общеизвестно, что наличие гонококковой и хламидийной инфекций, герпетических или сифилитических язв в любой анатомической области ведет к увеличению рисков инфицирования ВИЧ и у мужчин, и у женщин при половых контактах с ВИЧ-положительными партнерами [6, 7].

Несмотря на это, вопрос распространенности ИППП среди МСМ в России остается малоизученным. В предыдущем нашем исследовании была показана высокая частота ИППП среди МСМ, однако это были пациенты, обращавшиеся за медицинской (проктологической) помощью, а выборка на тот момент времени составила всего 93 пациента [8]. В связи с этим для получения дополнительной информации о частоте встречаемости ИППП в этой группе нами была поставлена задача провести более развернутое исследование на наличие ДНК N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, HSV I, HSV II, T. vaginalis и T. pallidum среди МСМ, которые не обращались за медицинской помощью. С этой целью нами было предложено организовать обследование на наличие возбудителей ИППП у МСМ, обращающихся в некоммерческую организацию (НКО) LaSky, работающую в Москве по консультированию лиц из данной группы по вопросам ВИЧ-инфекции. Опыт сотрудничества исследователей и медиков с подобными организациями широко зарекомендовал себя во всем мире [9], так как социальное сопровождение и консультирование привлекаемых респондентов повышает эффективность сбора социально-демографических данных изучаемой группы МСМ.

Материалы и методы

К исследованию привлекали мужчин, подтверждающих наличие не менее одного полового контакта с мужчинами в течение последних 6 мес, обратившихся в НКО Москвы (LaSky). При этом каждый участник подписывал добровольное информированное согласие и проходил анкетирование, при котором в письменной форме раскрывал свой ВИЧ-статус и социально-демографическую информацию о себе.

Каждый участник предоставлял 3 типа биологического материала для лабораторного исследования: слизистое отделяемое прямой кишки, слизистое отделяемое ротоглотки и первую порцию мочи (5–10 мл), полученные самостоятельно после проведенного консультирования. Слизистое отделяемое прямой кишки и ротоглотки пациенты получали с помощью универсальных зондов-тампонов, помещая материал в транспортную среду ТСМ (ООО «НекстБио»), мочу сразу после получения переносили в вакуумные пробирки с консервантом.

Экстракцию ДНК из полученного биоматериала проводили при помощи наборов Магно-Прайм ФАСТ (ООО «НекстБио») согласно инструкции.

Полученные образцы исследовали на наличие ДНК N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes Simplex Virus (HSV)1, HSV2 и T. pallidum при помощи наборов реагентов на основе мультиплексной ПЦР в реальном времени — АмплиПрайм NCMT (ООО «НекстБио»), АмплиПрайм HSVI/HSVII (ООО «НекстБио») и АмплиПрайм T.pallidum (ООО «НекстБио»).

Статистическую обработку данных проводили в программе GraphPad Prism 8 при помощи анализа частот категориальных величин (Fisher exact test).

Результаты

В период с сентября 2019 по сентябрь 2020 г. в исследование включено 518 участников, идентифицированных как МСМ. Привлеченные МСМ обращались в НКО для тестирования на ВИЧ посредством быстрого теста и получения помощи в постановке на учет в СПИД-центры по месту регистрации, но не заявляли о специфических жалобах по поводу ИППП.

Социально-демографическая характеристика респондентов

Средний возраст (медиана) участников исследования составил 31 год (от 21 года до 49 лет). Начало половой жизни в среднем с 17 лет, при этом первый однополый сексуальный опыт у большинства опрошенных мужчин (медиана) произошел в 19 лет.

Основным критерием включения респондентов в исследование являлось добровольное заявление о наличии половых контактов с мужчинами. Из 518 участников о наличии регулярных случайных гомосексуальных половых контактов за последние полгода (на момент тестирования) сообщили 86,5% (448/518), при этом только 29,5% (132/448) из них постоянно пользовались презервативами при анальном сексе. Все орально-генитальные половые контакты отнесены к незащищенным, так как ни о какой барьерной защите ни один привлеченный участник не сообщал. Шесть из 518 человек, прошедших анкетирование, заявили о ежедневных и/или еженедельных гомосексуальных половых контактах, так как являлись людьми, задействованными в сфере коммерческого секса, а 55 человек за последние полгода не менее одного раза участвовали в сексуальных оргиях.

Каждый участник анонимно сообщал о своем ВИЧ-статусе, а также о наличии сифилиса в анамнезе: в результате среди набранной группы 47,9% (248/518) оказались ВИЧ-положительными и 23,6% (122/518) сообщили о перенесенном в прошлом сифилисе. Необходимо отметить, что среди ВИЧ-положительных МСМ, привлеченных в исследование, более 95% знали о своем ВИЧ-статусе и наблюдались в профильных медицинских центрах.

Данные ПЦР-исследования

В обследованной группе МСМ у 209 (40,3%) человек выявлен хотя бы один из возбудителей перечисленных ИППП в каком-либо анатомическом локусе, что подтверждает высокую распространенность инфекций в этой социальной группе.

Как видно из таблицы, возбудителей ИППП чаще удавалось обнаружить в аноректальной и орофарингеальной анатомической областях. При этом чаще других ИППП в прямой кишке выявляли C. trachomatis и N. gonorrhoeae, в ротоглотке — N. gonorrhoeae и HSV 1, а в уретре — C. trachomatis и HSV 2.

Частота встречаемости ИППП у МСМ в разных анатомических зонах

Статистический анализ сравнения частот выявления ИППП при использовании критерия Фишера показал достоверно значимые различия встречаемости некоторых возбудителей в экстрагенитальных зонах при сравнении с данными по инфекциям в уретре.

При попарном сравнении частот встречаемости ИППП в аноректальном и урогенитальном локусах обнаружено, что N. gonorrhoeae, C. trachomatis и M. genitalium встречаются в прямой кишке достоверно чаще (p<0,0001). Отличия по HSV 1 (p=0,0039) и HSV 2 (p=0,0007) также высокодостоверны. Возбудитель сифилиса — T. pallidum имел тенденцию к более частому выявлению в прямой кишке, чем в уретре (p=0,0693). И только T. vaginalis выпал из этой закономерности, так как в обследованной группе обнаружен лишь 1 человек с возбудителем урогенитального трихомониаза в уретре.

При сравнении показателей выявления ИППП в орофарингеальной и урогенитальной анатомических областях получены похожие результаты, хотя разницы между частотой встречаемости C. trachomatis и M. genitalium в этих локусах практически не наблюдалось (p=1,0). Однако в данном случае заметно выделяется HSV 1, который в обследованной группе выявляли преимущественно в орофарингеальной зоне (p<0,0001). N. gonorrhoeae, HSV 2 и T. pallidum в ротоглотке также выявляли достоверно чаще (p=0,0014, p=0,0466, p=0,0209 соответственно). Относительно вагинальной трихомонады T. vaginalis результаты оказались аналогичными с аноректальной и урогенитальной зонами.

Сравнение двух экстрагенитальных зон, аноректальной и орофарингеальной, показало, что C. trachomatis и M. genitalium в прямой кишке выявляли достоверно чаще (p<0,0001 и p=0,0014 соответственно), а HSV 1, наоборот, в основном обнаруживали в ротоглотке (p=0,0394). По N. gonorrhoeae, HSV 2 и T. pallidum статистически значимой разницы не установлено, в прямой кишке и ротоглотке они встречались со схожей частотой (p>0,05).

Обсуждение

За последнее десятилетие достигнуты значительные успехи по принятию профилактических мер, направленных на предотвращение распространения венерических заболеваний, включая ВИЧ, в США и странах Европы во многом благодаря программам эпидемиологического скрининга ИППП среди групп повышенного риска инфицирования, в первую очередь среди МСМ, и разработке соответствующих рекомендаций по ведению инфицированных [10, 11]. Так, например, стандартной практикой в США стало обязательное тестирование МСМ, обращающихся в СПИД-центры, на сифилис, гонококковую и хламидийную инфекции из 3 анатомических локусов не менее 2 раз в год [12]. В России не существует устоявшихся правил обследования МСМ-пациентов, учитывающих их специфические особенности сексуального поведения, а также практически отсутствуют эпидемиологические данные по распространенности ИППП среди МСМ.

Все привлеченные в исследование респонденты заявляли о наличии у них за полгода до момента включения их в настоящую работу не менее одного полового контакта с другими мужчинами. Важно отметить, что причиной обращения участников в исследование по распространенности ИППП был интерес и желание узнать свой статус относительно наличия ИППП, т.е. участники не заявляли о наличии у них жалоб на сексуальное здоровье, а значит проведенную работу по обследованию МСМ-пациентов можно рассматривать пилотным эпидемиологическим исследованием по изучению распространенности ИППП среди МСМ при отсутствии клинических проявлений заболевания. Еще одной особенностью настоящего исследования является способ забора биоматериала: взятие слизистого отделяемого ротоглотки, прямой кишки и первой порции мочи каждый пациент осуществлял самостоятельно, без привлечения медицинского персонала, что часто применяется в диагностике ИППП за рубежом и обеспечивает широкую вовлеченность в программы скрининга [13].

Средний возраст (медиана) участников соответствует возрасту, в котором у мужчин больше рисков заражения ВИЧ [14—16] из-за пика сексуальной активности, а значит, и больше шансов заражения ИППП. Высокая частота встречаемости ВИЧ-инфекции и сифилиса в анамнезе привлеченных участников, вероятно, обусловлена наличием случайных сексуальных контактов у большинства привлеченных респондентов (86,5%) за последние полгода, большим количеством половых партнеров (в среднем 5 за последние полгода) и нерегулярным использованием презервативов (70,5% незащищенных контактов) при анально-генитальном сексе.

Среди участников исследования были лица, задействованные в сфере коммерческого секса, а также участвующие в сексуальных оргиях. Такая категория людей представляет особую, скрытую субпопуляцию, которая является постоянной «ядерной группой» ИППП среди МСМ с рискованным сексуальным поведением и, как следствие, распространением ИППП среди гетеросексуальной популяции [17]. В связи с этим общая частота встречаемости ИППП среди обследованной категории оказалась значительной — 40,3% с учетом бессимптомного характера инфекций. Это превышает показатель заболеваемости среди мужчин и женщин той же возрастной группы (25–36 лет) из общей популяции — 13,7% [18]. Если сравнить данные по распространенности ИППП в общей популяции с частотой урогенитальных ИППП у МСМ (рис. 1) с суммарной частотой ИППП у МСМ из 3 анатомических локусов (рис. 2), то можно заметить, что распространенность инфекций в урогенитальном тракте у МСМ и у людей из общей популяции находится на сопоставимом уровне, однако при учете экстрагенитальных зон суммарная частота ИППП у МСМ в разы превышает частоту ИППП [18]. Эти результаты полностью соответствуют данным зарубежных исследований [4, 19], так как среди привлеченных к нашему исследованию МСМ на долю экстрагенитальных форм пришлось 83,3% (174/209) случаев обнаружения инфекций и только у 16,7% (35/209) пациентов ИППП выявлялись исключительно в уретре.

Рис. 1. Частота встречаемости урогенитальных ИППП у МСМ и в общей популяции.

Рис. 2. Суммарная частота встречаемости ИППП у МСМ и частота встречаемости урогенитальных ИППП в общей популяции.

Традиционно в дерматовенерологической практике уделяют внимание преимущественно урогенитальной локализации ИППП при обследовании женщин и мужчин, так как они несут прямую угрозу нарушению фертильности, особенно у женщин [5, 20]. И хотя данные по изучению клинических последствий орофарингеальных и аноректальных форм ИППП отсутствуют, очевиден и доказан вклад таких экстрагенитальных форм ИППП в распространение половых инфекций и заболеваемость в общей популяции, при том что сама возможность передачи ИППП из экстрагенитальных локусов в урогенитальные показана как для гомо-, так и для гетеросексуальных пар [21—23].

В набранной группе обследованных мужчин в слизистом отделяемом прямой кишки достоверно чаще, чем в уретре, удавалось обнаружить ДНК всех возбудителей ИППП, за исключением T. vaginalis. Полученные результаты полностью совпадают с общемировой тенденцией преобладания ректальных форм ИППП над урогенитальными [4, 5]. Учитывая большой объем выборки (518 МСМ) можно лишь предположить, что T. vaginalis слабо распространена в популяции МСМ Московского региона, хотя в других странах показатели заболеваемости трихомониазом среди МСМ могут значительно различаться [24].

При сравнении частоты встречаемости ИППП в ротоглотке и уретре обнаружены некоторые различия. Так, достоверной разницы в частоте встречаемости M. genitalium в данных анатомических локусах выявить не удалось, а числовые показатели частоты хламидийной инфекции были идентичны — 4,2%. Напротив, ДНК N. gonorrhoeae, HSV 1, HSV 2 и T. pallidum обнаруживали статистически значимо чаще, особенно это было заметно в отношении HSV 1, ДНК которого в ротоглотке выявляли почти в 2 раза чаще, чем в уретре и прямой кишке вместе взятых. Нужно отметить, что орофарингеальный анатомический локус, как правило, всегда лидирует по частоте встречаемости вируса HSV 1 при сравнении с другими локусами [25]. ДНК вагинальной трихомонады в ротоглотке обследованных МСМ не обнаружена, хотя возможность передачи T. vaginalis от одного полового партнера другому при орально-генитальных контактах теоретически возможна. Кроме того, клинический случай фарингита трихомонадной этиологии опубликован ранее в работе других авторов [26].

Заключение

Необходимо отметить, что МСМ в России имеют высокие риски инфицирования ИППП. Это объясняется, с одной стороны, широким распространением различных ИППП среди МСМ, с другой — отсутствием регламентированного порядка лабораторного обследования таких пациентов в профильных медицинских учреждениях. В результате мы имеем дело с сформированным эпидемическим очагом ИППП, что и было продемонстрировано в настоящей работе. Лабораторное выявление ИППП среди МСМ затруднено еще и тем, что большая часть инфекций локализована экстрагенитально — в аноректальной и орофарингеальной анатомических зонах, для которых характерна персистенция возбудителей ИППП, но не манифестные формы [27]. В качестве профилактики, направленной на улучшение эпидемической ситуации по ИППП и ВИЧ, необходимо дальнейшее сотрудничество с профильными ВИЧ-сервисными НКО, работающими с группами повышенного риска инфицирования и СПИД-центрами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Тюленев Ю.А., Гущин А.Е.

Сбор и обработка материала: Тюленев Ю.А.

Статистическая обработка данных: Тюленев Ю.А.

Написание текста: Тюленев Ю.А.

Редактирование: Гущин А.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.