Пандемия COVID-19 явилась мощным вызовом системе здравоохранения во всех странах мира, включая Россию. Проявления заболевания разнообразны. В патологический процесс преимущественно вовлекаются респираторная и сердечно-сосудистая системы, однако могут быть поражены и другие органы и системы. Накапливаются данные о кожных проявлениях COVID-19, значимость которых еще предстоит понять. Имеющиеся публикации позволяют сделать вывод о том, что наиболее частыми клиническими симптомами поражения кожных покровов при новой коронавирусной инфекции COVID-19 являются проявления в виде васкулитов, кореподобной сыпи, папуло-везикулезных, папуло-сквамозных и уртикарных высыпаний [1–3].
Представляем описание клинического случая специфического поражения кожи в виде мелких сгруппированных папулезных элементов на эритематозном фоне у пациентки с тяжелым течением COVID-19.
Пациентка Г., 56 лет, поступила в ковидный госпиталь Клиники БГМУ 05.11.20 с жалобами на слабость, сухой кашель, одышку в покое, чувство заложенности в грудной клетке, повышение температуры до 39 °C, головокружение, головные боли. Считает себя больной в течение 10 дней. До поступления в стационар получала лечение, включавшее фавипиравир, азитромицин, левофлоксацин, цефоперазон, дексаметазон (в дозировке 12+12+8 мг/сут в течение 5 дней). За 6 дней до поступления в стационар на КТ органов грудной клетки определено 20% поражения легких. За 1 день до госпитализации отмечено значительное уменьшение уровня сатурации крови (до 70%). Больная госпитализирована в стационар в связи с развитием выраженной дыхательной недостаточности.
При поступлении в стационар результат анализа мазка из зева с целью выявления РНК коронавируса положительный. Пациентка получала терапию в соответствии с последними рекомендациями Минздрава: глюкортикостероиды, низмоколекулярные гепарины, тоцилизумаб, антибиотикотерапию, бронхолитическую и симптоматическую терапию. С момента поступления требовалась постоянная ингаляция кислорода. Через 2 нед после госпитализации в связи с дыхательной недостаточностью пациентка переведена на неинвазивную вентиляцию легких, а через 14 дней в связи с улучшением состояния ее вновь удалось перевести на лечение ингаляционным кислородом. Выписана из стационара на 40-й день лечения для проведения реабилитации в амбулаторных условиях.
Данные клинико-инструментальных исследований. При поступлении на КТ определено значительное поражение легких (80%, рис. 1). При дальнейшем наблюдении выявлена консолидация легочной ткани. В биохимическом анализе крови повышенное содержание ферритина (476,82 нг/мл) и ИЛ-6 (39,38 пг/мл). За время наблюдения уровень прокальцитонина в крови не повышался >0,18 нг/мл, тогда как уровень D-димера возрастал до 500–7512 нг/мл (референсные значения 0–250 нг/мл).
Рис. 1. Компьютерные томограммы больной Г.
а, б — 1-й день стационарного лечения: двустороннее поражение легочной ткани с наличием картины матового стекла (объем поражения 80%); в, г — 27-й день стационарного лечения: явления консолидации легочной ткани.
В табл. 1–3 представлена динамика гематологических и биохимических показателей крови, а также показателей коагулограммы. На рис. 2 представлена динамика содержания C-реактивного белка в крови пациентки во время госпитализации и в период возникновения кожных высыпаний.
Таблица 1. Динамика биохимических показателей крови пациентки Г.
| Дни | АЛТ, ЕД/л (0–20)* | Мочевина, ммоль/л (2,5–8,3)* | Креатинин, мкмоль/л (36–90)* | АСТ, ЕД/л (0–34)* | КФК, ЕД/л (24–170)* | Альбумин, г/л (35–55)* |
| 1 | 69 | 10,75 | 90,1 | 18,3 | 60 | 36,5 |
| +5 | 27 | 5,29 | 79,6 | 14,3 | 159 | 33,5 |
| +6 | 27,2 | 5,38 | 68,5 | 23,1 | 126 | 32,9 |
| +14 | 98,6 | 8,92 | 77,8 | 34,8 | 188 | 37,5 |
| +17 | 80,7 | 6,5 | 110 | 5,4 | 174 | 34,9 |
| +18 | 72,7 | 5,37 | 75,6 | 18,3 | 82 | 32,4 |
| +20 | 59,8 | 4,19 | 60,2 | 17,4 | 54 | 34,8 |
| +24 | 114,4 | 5,27 | 68,1 | 25,7 | 36,3 | |
| +32 | 135,3 | 5,9 | 81 | 47 | 36,2 | |
| +38 | 163,5 | 5,45 | 74,8 | 40,5 | 20 | 39 |
Примечание. * — в скобках указаны референсные значения биохимических показателей крови.
Таблица 2. Динамика показателей клинического анализа крови пациентки Г.
| Дни | HGB, г/л (120–150)* | СОЭ, мм/ч (2–10)* | Лейкоциты, ×109/л (4–9)* | Тромбоциты, ×109 л (200–400*) | Лимфоциты, % (1–4,9)* | Лимфоциты, % (20–40)* | Моноциты, % (3–11)* | Нейтрофилы, % (50–70)* |
| 1 | 128 | 46 | 10,9 | 172 | 4,87 | 7 | 6 | 89 |
| +5 | 133 | 54 | 12,4 | 190 | 2,9 | 6 | 4 | 95,7 |
| +10 | 138 | 25 | 15,2 | 168 | 4,88 | 10 | 3 | 93,4 |
| +13 | 126 | 14 | 7,69 | 114 | 5,04 | 5 | 3 | 93,1 |
| +15 | 136 | 23 | 13,2 | 139 | 7,81 | 9 | 3 | 90,9 |
| +17 | 119 | 29 | 10 | 68,6 | 7,18 | 7 | 3 | 88,8 |
| +18 | 135 | 17 | 11,2 | 212 | 7,8 | 6 | 4 | 87,3 |
| +20 | 130 | 15 | 7,42 | 263 | 8,01 | 11 | 3 | 88,1 |
| +24 | 130 | 30 | 10,5 | 220 | 7,14 | 10 | 2 | 90,3 |
| +28 | 118 | 24 | 10,6 | 151 | 9,58 | 10 | 4 | 88,8 |
| +32 | 129 | 31 | 8,66 | 118 | 20,2 | 19 | 2 | 79 |
| +39 | 130 | 16 | 10,8 | 178 | 18,7 | 20 | 4 | 76,2 |
Примечание. * — в скобках указаны референсные значения показателей клинического анализа крови.
Таблица 3. Динамика показателей коагулограммы пациентки Г.
| Дни | Протромбиновое время, с (11–16)* | Международное нормализованное отношение (0,85–1,15)* | Фибриноген, г/л (2–4)* | D-димер, нг/мл (0–250)* | Растворимые фибриномерные комплексы, мг/дл (0–4)* | Активированное частичное тромбопластиновое время, с (21–36)* |
| +1 | 15 | 1,11 | ||||
| +10 | 17,1 | 1,29 | 5,79 | 7512 | 11,0 | 26,5 |
| +12 | 17,3 | 1,3 | 3,87 | 7305 | 9,5 | 22,4 |
| +15 | 16,8 | 1,26 | 2,85 | 7470 | 8,5 | 28,9 |
| +20 | 15,7 | 1,17 | 5,03 | 2626 | 4,5 | 35,2 |
| +26 | 14,6 | 1,08 | 2,25 | 1527 | 3,5 | 30,8 |
| +28 | 15,4 | 1,15 | 4,5 | 500 | 4,5 | 32,1 |
| +31 | 15,5 | 1,15 | 5,03 | 596 | 11 | 32,3 |
| + 39 | 17,7 | 1,34 | 272 |
Примечание. * — в скобках указаны референсные значения показателей коагулограммы.
Рис. 2. Динамика содержания C-реактивного белка в крови пациентки Г. во время стационарного лечения.
а — период ухудшения состояния пациентки и перевод ее на неинвазивную вентиляцию легких, б — период возникновения кожных высыпаний и перевод больной с неинвазивной вентиляции легких на ингаляционное введение кислорода.
Status localis. Высыпания появились у пациентки через 1 мес после поступления в стационар. На коже левой подколенной ямки мелкие сгруппированные папулезные элементы на эритематозном фоне (рис. 3, а). На задней поверхности левого бедра очаг депигментации кожи, в котором отмечены аналогичные сгруппированные папулезные высыпания, покрытые геморрагическими корочками (см. рис. 3, б). Визуально высыпания похожи на проявления герпетической инфекции, однако везикулезных элементов не выявлено. Кроме того, в этих очагах поражения отсутствовали субъективные ощущения (боль, зуд, жжение). На момент выписки (через 40 дней после поступления) размер высыпаний значительно уменьшился, интенсивность их окраски стала менее выраженной.
Рис. 3. Клиническая картина кожных высыпаний.
а — в области левой подколенной ямки, б — на задней поверхности левого бедра.
Обсуждение
В литературе описаны случаи поражения кожи в виде экзантем и ангиитов как результат ответной реакции на воздействие вируса и его токсинов при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Такая реакция сопровождается вазодилатацией сосудов кожи и повышением их проницаемости, что обусловливает появление воспалительных и геморрагических элементов на кожных покровах. При увеличении тяжести течения заболевания возможно появление некроза и дистрофических изменений в коже [1, 4].
В связи с этим мы сочли необходимым поделиться нашим наблюдением, свидетельствующим о возможности полиорганного поражения у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (в том числе с вовлечением в патологический процесс кожных покровов). В представленном случае приведено описание появления высыпаний на коже в виде экзантем у пациентки с тяжелым течением COVID-19 и значительным (80%) поражением легочной ткани. Локализация кожного процесса у наблюдавшейся нами больной подтверждает сообщения в литературе о наиболее частом поражении при COVID-19 кожи нижних конечностей [1]. Наличие таких высыпаний, возможно, связано с поражением эндотелия периферических сосудов и взаимодействием вируса с ангиотензином II, который в достаточной степени в них представлен [5].
Особенностью данного клинического случая является довольно длительный период времени от момента госпитализации до появления изменений на коже (+30 дней). Осложнения COVID-19, в том числе поражение кожи, действительно чаще наблюдаются не сразу, а на 10–30-й день болезни [6].
Считается, что C-реактивный белок относится к важным биомаркерам, отражающим активность течения COVID-19, в частности он является одним из показателей развития цитокинового шторма [7, 8]. Появление кожных высыпаний у больной совпало по времени с 3-м эпизодом повышения уровня C-реактивного белка (см. рис. 2). Многие исследователи отмечают волнообразное течение коронавирусной инфекции, с несколькими «пиками» ухудшения состояния больных через 10—20 дней и более после начала заболевания [9, 10]. В представленном случае первый пик повышения уровня C-реактивного белка в сыворотке крови больной наблюдался при поступлении, второй пик совпал с уменьшением сатурации крови кислородом (до 80%), несмотря на проведение интенсивной оксигенотерапии и перевод на неинвазивную вентиляцию легких. Третий пик повышения содержания в крови C-реактивного белка совпал с появлением высыпаний на коже и консолидацией легочной ткани на КТ. Через 10 дней после появления высыпаний на фоне благоприятного течения болезни очаги поражения значительно уменьшились в размерах, а интенсивность их окраски стала менее выраженной.
Заключение
В представленном клиническом случае описано поражение кожи при COVID-19, проявившееся в виде мелких сгруппированных папулезных элементов на эритематозном фоне. Особенностью данного случая является довольно позднее возникновение высыпаний (через 30 дней после госпитализации) и совпадение их появления с третьим «пиком» повышения уровня C-реактивного белка в сыворотке крови больной.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.