Рак легкого занимает лидирующие позиции в структуре онкологической патологии в Российской Федерации [1]. Зачастую у больных раком легкого при обследовании по поводу основного заболевания выявляют конкурирующую патологию, в основном сердечно-сосудистую, препятствующую выполнению радикального лечения. Сочетание рака легкого и конкурирующей сердечно-сосудистой патологии, требующей коррекции, диагностируют у 8,0—10,0% больных [2]. Лечебная тактика у этого контингента больных зависит от конкретной клинической ситуации. Большинство авторов, при наличии в клинике кардиохирургии, предпочитают одномоментные вмешательства, другие — на первом этапе выполняют коррекцию сердечно-сосудистой патологии, на втором — операцию на легком [3—7]. Наиболее сложной является ситуация, когда у соматически отягощенного больного течение рака легкого осложняется абсцедированием, кровотечением и т. д. В этом случае необходимо взвесить все возможные риски оперативного вмешательства и принять единственно правильное решение на мультидисциплинарном консилиуме с участием кардиологов, кардиохирургов и торакальных хирургов. Приводим клиническое наблюдение успешной последовательной коррекции конкурирующей сердечно-сосудистой патологии и радикального хирургического лечения больного раком легкого в подобной клинической ситуации.

Больной Р., 51 год, обратился в кардиологическое отделение Белгородской областной клинической больницы 15.11.2013 с жалобами на периодически пекущую боль за грудиной при ходьбе на 100 м с иррадиацией в обе половины грудной клетки, длящуюся 5—10 мин, купирующуюся покоем или приемом нитроглицерина. Кроме этого, беспокоит одышка при быстрой ходьбе, головная боль в затылочной области, снижение общего физического статуса.

Больным себя считает около 2,5 года, когда впервые появилась ангинозная боль. В январе 2011 г. перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, по поводу чего 18.01.2011 в Белгородской областной клинической больнице было произведено стентирование ветвей правой межжелудочковой артерии. При этом диагностирован сочетанный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза II степени. С этого момента стал отмечать повышение артериального давления до 180/90  мм рт.ст., амбулаторно принимал кардиомагнил, эналоприл, престариум. После стентирования коронарных артерий ангинозные приступы не беспокоили. С апреля 2012 г. отметил рецидив ангинозной боли, снижение толерантности к физической нагрузке. Был госпитализирован в кардиологическое отделение той же клиники, где после коронароангиографии выполнено стентирование огибающей артерии. После стентирования ангинозные приступы прекратились. Ухудшение самочувствия с августа 2013 г., когда постепенно стала снижаться толерантность к физической нагрузке и вновь появилась боль за грудиной, в связи с чем больной был госпитализирован в кардиологическое отделение Белгородской областной больницы 15.11.2013. Из сопутствующих заболеваний страдает буллезной эмфиземой легких и бронхоэктатической болезнью с локализацией в нижней доле правого легкого.

Эхокардиография (18.11.2013): сочетанный кальцинированный порок аортального клапана с преобладанием стеноза II—III степени (градиент давления макс. 63—70 мм рт.ст.); легочная гипертензия.

Стресс-эхокардиография (19.11.2013): проба на выявление скрытой коронарной недостаточности положительная.

19.11.2013 у больного отмечен эпизод легочного кровотечения до 150 мл. При рентгенографии органов грудной клетки заподозрено новообразование верхней доли правого легкого. При фибробронхоскопии выявлена обтурация устья правого верхнедолевого бронха, в трахее и бронхах правого легкого следы алой крови. Выполнена биопсия опухоли, и по результатам гистологического исследования диагностирован плоскоклеточный рак. Проведена гемостатическая терапия с положительным эффектом, после чего продолжено дообследование по конкурирующей патологии и опухолевому процессу. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с болюсным контрастным усилением (22.11.2013): картина центрального рака в верхней доле правого легкого с полной обтурацией устья верхнедолевого бронха, ателектазом верхней доли, абсцедированием и увеличением средостенных лимфатических узлов, бронхоэктазы нижней доли правого легкого (рис. 1).

Коронароангиография (23.11.2013): ствол левой коронарной артерии короткий, кальцинирован; правая межжелудочковая артерия — субтотальный стеноз с неровными контурами в проксимальной трети, стеноз 70,0% в средней трети, стеноз 50,0—60,0% на границе средней и дистальной трети; огибающая артерия — 100,0% стеноз в проксимальной трети, в дистальной трети определяется стентированный сегмент, in-stent стеноз 30,0—40,0%, ВТК-стеноз 40,0—50,0% в устье, в проксимальной трети определяется стентированный сегмент (рис. 2).

ФВД (25.11.2013): значительные нарушения вентиляционной функции легких по обструктивному типу; ОФВ1 — 46,0%; проба с бронходилататором положительная.

Тактика ведения больного обсуждена в режиме телеконференции (09.12.2013) со специалистами НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева и МНИОИ им. П.А. Герцена. Учитывая распространенность опухолевого процесса, не исключается выполнение пневмонэктомии справа, однако при наличии тяжелого стеноза проксимальной трети правой межжелудочковой артерии (ПМЖА) наиболее безопасно на первом этапе выполнить стентирование ПМЖА, затем, после перехода на прямые антикоагулянты, операцию на легком в объеме верхней лобэктомии с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов. Операцию на легком решено выполнить с привлечением торакальных хирургов МНИОИ им. П.А. Герцена.

С учетом решения консилиума 16.12.2013 выполнено прямое стентирование ПМЖА. Операция на легком запланирована на 23.12.2013. Состояние больного стабилизировалось и он был переведен в отделение торакальной хирургии 21.12.2013. В ночь с 22 на 23 декабря 2013 г. отмечен рецидив легочного кровотечения, что потребовало перевода больного в отделение реанимации и проведения гемостатической терапии. В течение всей ночи продолжались эпизоды обильного кровохарканья.

23.12.2013 больной оперирован по жизненным показаниям. Выполнена верхняя лобэктомия справа с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов с формированием межбронхиального анастомоза и медиастинальная лимфаденэктомия (оперировал д-р мед. наук О.В. Пикин). Выполнена боковая торакотомия справа по пятому межреберью. В плевральной полости спаечный процесс, произведен пневмолиз. Верхняя доля в состоянии ателектаза, отечна, инфильтрирована, в ткани верхней доли определяется флюктуация (полость абсцесса). Средняя и нижняя доли эмфизематозны, буллезно изменены. Выполнена верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов, медиастинальная лимфаденэктомия (рис. 3). Задняя стенка межбронхиального анастомоза между главным и промежуточным бронхом сформирована непрерывным швом нитью PDS 3/0, передняя — отдельными узловыми швами (викрил 3/0) (рис. 4). Проведена проверка герметичности линии швов анастомоза под слоем жидкости — состоятелен. Отмечено поступление воздуха из легочной паренхимы средней и нижней долей (линии механического шва и дефектов легочной ткани, образовавшихся при пневмолизе). Несмотря на тщательное ушивание дефектов легкого, полной герметичности добиться не удалось. Плевральная полость дренирована двумя дренажами. Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал с явлениями длительной негерметичности легочной ткани, которые были купированы на 25-е сутки после операции. Двукратное эндоскопическое исследование не выявило признаков несостоятельности швов межбронхиального анастомоза. Дренажи из плевральной полости удалены на 26-е сутки. Больной был выписан из клиники на 28-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Плановое гистологическое исследование: плоскоклеточный умереннодифференцированный рак с поражением устья верхнедолевого бронха, по линии резекции главного и промежуточного бронхов опухолевого роста нет, в удаленных бронхопульмональных, корневых, паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлах метастазов не выявлено.

Опухоль легкого классифицирована как pT2N0M0G2, IB стадия.

Больной обследован через 1 год после операции. По данным КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопии и УЗИ органов брюшной полости рецидива в зоне операции и отдаленных метастазов не выявлено (рис. 5). По сердечно-сосудистой патологии больной медикаментозно компенсирован. Показаний к протезированию аортального клапана в настоящее время нет.

В последние годы растет число больных раком легкого с сердечно-сосудистой патологией. Существуют два подхода к последовательности выполнения лечебных мероприятий, направленных на коррекцию обоих заболеваний.

Первый — одномоментная полная продольная стернотомия с выполнением операции на легком и в один этап аортокоронарное шунтирование (АКШ) или протезирование клапанов сердца. Преимущества данного подхода: сокращение сроков реабилитации больного, возможность радикального лечения опухолевой патологии и хирургическая коррекция сердечно-сосудистой патологии.

Второй подход заключается в коррекции сердечно-сосудистой патологии (стентирование, АКШ в условиях искусственного кровообращения) на первом этапе, затем через 3—4 нед выполняют операцию на легком. Преимуществом данного подхода является меньшая частота осложнений и летальность. Так, после последовательных операций послеоперационная летальность достигает 10,0%, а при одномоментных — 20,8% [2, 6]. В то же время, по данным В.А. Порханова, на 145 больных раком легкого, оперированных в один этап на сердце в условиях искусственного кровообращения, летальность составила 5,4% [5]. При возникновении осложнений опухолевого процесса и наличии конкурирующей сердечно-сосудистой патологии четких рекомендаций по ведению больного нет. План лечения в этой ситуации должен строиться индивидуально в зависимости от конкретных клинических условий. В нашем случае выполнять пневмонэктомию справа при развившемся легочном кровотечении — значит обрекать больного на весьма вероятный неблагоприятный исход из-за низких функциональных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Поэтому была выбрана тактика последовательных вмешательств: коррекция ишемической болезни сердца, затем через неделю — попытка бронхопластической операции с сохранением средней и нижней долей правого легкого, что в конечном итоге привело к благоприятному исходу и выздоровлению больного.

Лечение больных раком легкого с сердечно-сосудистой патологией представляет собой сложную проблему. Особенно непростым является выбор лечебной тактики при развившихся осложнениях опухолевого процесса, усугубляющих течение сопутствующей патологии и затрудняющих выполнение радикальной операции. Иногда принятие нестандартного решения на мультидисциплинарном консилиуме с привлечением смежных специалистов является залогом успеха в конкретной клинической ситуации.

Конфликт интересов отсутствует.