Актуальность

Если местное обезболивание на верхней челюсти не вызывает особых затруднений как из-за хорошего доступа к целевым пунктам местной анестезии, так и из-за высокой эффективности современных препаратов, позволяющих в большинстве случаев обойтись инфильтрационной анестезией, то обезболивание нижней челюсти часто вызывает ряд трудностей [1, 2].

Строение нижней челюсти отличается от верхней за счет выраженной кортикальной пластинки, делающей нижнюю челюсть слабопроницаемой для местных анестетиков, в том числе для современных артикаинсодержащих препаратов. Нижняя челюсть имеет плохо проницаемый и плотный наружный кортикальный слой, поэтому обычно требуется использование проводникового обезболивания в месте, удаленном от зубов, подлежащих лечению [3]. Частота неудач анестезии при необратимом пульпите в 8 раз выше, чем при обычном пульпите [4]. Механическая аллодиния встречается у 57,2% пациентов с необратимым пульпитом. Диагноз корневого канала с необратимым пульпитом зубов по сравнению с зубами со здоровой и некротизированной пульпой был значительно более тяжелым по сравнению с диагнозом механической аллодинии, которая снижала порог физической боли [5].

Обезболивание имеет важное значение для успешного завершения современных стоматологических процедур. Стандартная проводниковая анестезия нижнего альвеолярного нерва (IANB) — основной метод, используемый для достижения нижнечелюстной аналгезии. В литературе известны примеры попыток разработать как аппаратные, так и мануальные устройства для навигационной анестезии, однако основа этих инноваций лежит на вариабельной клинической анатомии черепно- и челюстно-лицевой области [6, 7]. Трудности, возникающие при получении удовлетворительной аналгезии после IANB, особенно при остром воспалении моляра нижней челюсти, остаются распространенной клинической проблемой. Даже при использовании надлежащей методики клинические исследования показывают, что IANB терпит неудачу примерно в 30—45% случаев [8].

Исследования и клинический опыт показывают, что вероятность успеха местной анестезии на верхней челюсти намного выше, чем на нижней [9]. Вероятно, это связано с плотностью и толщиной кортикального слоя челюстей. На верхней челюсти наиболее эффективным методом является щечная инфильтрационная анестезия вблизи уровня верхушек зубов. Между тем в нижней челюсти местная анестезия выполняется главным образом путем введения объема местного анестетика вдоль нижнечелюстного нерва, прежде чем он достигнет нижней челюсти. Из-за анатомических различий в расположении второй ветви тройничного нерва по отношению к ветви нижней челюсти эффективность местной анестезии не всегда составляет 100% [10, 11].

По данным [12], проводниковая анестезия по методу Гоу-Гейтса (GG) превосходит эффективность классической мандибулярной анестезии при необратимом пульпите. Тем не менее щечно-язычная инфильтрация остается важным дополнительным методом к регионарным блокадам для уменьшения боли. В двух словах, из-за обширной блокировки нервной системы в технике GG этот метод анестезии более эффективен, чем инфильтрация.

Согласно исследованиям И.И. Левена (1987), раствор анестетика в количестве 1,8 мл при инъекции заполняет крыловидно-челюстное пространство независимо от способа его введения, в связи с чем автор считает, что термин «торусальная анестезия» не обоснован и фактически такого способа нет, и потому мы считаем нецелесообразным писать о нем здесь. На практике стоматологи применяют эту методику как анестезию нижнеальвеолярного нерва.

Несмотря на важную роль анатомии в оценке и интерпретации боли, необходимо обращать внимание на значение водородного показателя раствора местного анестетика. Как известно, pH крови в норме составляет 7,35—7,45, поэтому чувствительность тканей к инъекции во многом объясняется разницей между водородным показателем вводимого препарата и окружающих тканей. В экспериментальной хирургии доказано, что при значениях водородного показателя от 4 до 7 существенной разницы в длительности и глубине обезболивания нет [13]. Тем не менее в стоматологии ряд авторов отмечают, что потенциальные преимущества буферизации растворов местных анестетиков перед инъекцией, такие как уменьшение боли при инъекции, более быстрое начало и большая глубина анестезии, могут быть особенно полезными для пациентов, у которых трудно достичь глубокой анестезии в клинической стоматологии, и для анестезии инфицированных областей [14], как и повышение pH лидокаина уменьшило боль при инъекции и повысило комфорт и удовлетворенность пациента [15]. При этом следует обращать внимание на дополнительные компоненты, входящие в состав раствора местного анестетика для обеспечения стабильности препарата. Так, известно использование этилендиаминтетрауксусной кислоты, хлористоводородной кислоты, парабенов и др. В настоящее время концентрация этих веществ строго регулируется и их содержание в зарегистрированных лекарственных препаратах строго нормировано.

Представляет интерес хлористоводородная кислота (E507), которая в составе раствора местного анестетика в качестве вспомогательного вещества играет крайне важную роль. Технологическая функция — поддерживание заданного уровня pH. Фармацевтическая отрасль применяет соляную кислоту для изготовления лекарственных средств. Обычно в комбинации с пепсином (желудочный фермент) добавка E507 входит в состав препаратов для лечения гастрита, гастродуоденита и прочих заболеваний, связанных с пониженной кислотностью желудочного сока. Кислая среда способствует тому, что артикаин и эпинефрин, содержащие аминогруппы в своем составе, существуют в форме аммонийных солей. Это существенно повышает растворимость указанных фармацевтических субстанций в водной среде.

Следует всегда помнить, что могут возникнуть осложнения, связанные с местной анестезией, такие как парестезия и онемение из-за травмы нерва [16, 17] и образования локальной гематомы, вызванной повреждением сосуда и кровотечением, а также тризм в крыловидно-нижнечелюстной области в результате внутримышечной инъекции и перелом иглы. Таким образом, более эффективные методы анестезии с меньшим количеством технических повторений и меньшим подкреплением способствуют снижению риска повреждения важных анатомических структур.

Цель исследования — оценка клинической эффективности анатомо-ориентированной мандибулярной анестезии по методу П.М. Егорова при лечении зубов на нижней челюсти по поводу необратимого пульпита.

Материал и методы

Предложенный П.М. Егоровым способ «мандибулярной» анестезии заключается в топографо-анатомическом обосновании ориентира вкола иглы для более точного подведения анестетика к нижнеальвеолярному нерву. Можно утверждать, что этот метод был предвосхищением эры трансляционной, или персонализированной, медицины, поскольку опирался на индивидуальном подходе к пациенту.

Для этого на коже лица в области ветви челюсти на стороне анестезии определяют проекцию крыловидно-нижнечелюстного пространства и верхнего края нижнечелюстного отверстия. С этой целью при открытом рте линейкой измеряют расстояние между нижним краем скуловой дуги (впереди от суставного бугорка) и нижним краем нижней челюсти, а также между передним и задним краями ветви (рис. 1).

Рис. 1. Положение пальцев левой руки при определении проекции нижнечелюстного отверстия на черепе.

I палец — у переднего края ветви нижней челюсти; II палец — у нижнего края скуловой дуги; III палец — в переднем нижнем углу заднего верхнего квадранта ветви нижней челюсти над нижнечелюстным отверстием; IV палец (не виден) — у основания мыщелкового отверстия; V палец — в углублении впереди угла нижней челюсти.

Двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через центр, делят ветвь нижней челюсти на четыре квадранта. Проекцию крыловидно-нижнечелюстного пространства над нижнечелюстным отверстием на коже определяют при помощи пальца, который располагают соответственно образовавшемуся верхнелатеральному квадранту.

Вкол иглы выполняют на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости, т.е. в межмышечный треугольник, расположенный ниже среднего края наружной крыловидной мышцы, латеральнее внутренней крыловидной мышцы и медиальнее височной мышцы.

Не касаясь мышц, иглу продвигают по межмышечному пространству к участку ветви нижней челюсти, фиксированному кончиком среднего пальца левой руки.

По пути следования иглы у внутренней поверхности ветви нижней челюсти вводят медленно раствор местного анестетика. Выключение нижнего альвеолярного, язычного, а нередко и щечного нервов наступает в течение 5—10 мин (рис. 2).

Рис. 2. Место вкола иглы в полости рта в межмышечный треугольник при анестезии по П.М. Егорову (фото из личного архива проф. С.А. Рабиновича).

Для оценки эффективности индивидуального подхода к проводниковому обезболиванию была проведена сравнительная оценка показателей электроодонтодиагностики (ЭОД) 1 моляра на нижней челюсти при лечении 40 пациентов в возрасте 30—55 лет по поводу обострения хронического периодонтита (К046 периапикальный абсцесс с полостью).

Критериями исключения были несовершеннолетний возраст, беременность, нарушение проводящей системы сердца, инфаркт миокарда в отчетном годовом периоде, несогласие на участие в исследовании и отказ от лечения.

Критериями невключения были прием на регулярной основе нестероидных противовоспалительных препаратов, а также нарушения периферической нервной системы.

Исследование проводили с использованием аппарата ИВН-01 ПульпТест-Про. Усредненные показатели нормы приняты к электровозбудимости пульпы от 2 до 6 мкА. Показания снимали на 2, 10, 20 и 40-й минутах.

В качестве препаратов использовали 4% артикаинсодержащий местный анестетик с эпинефрином 1:200 000 препарат №1 (Ультракаин Д-С) без хлористоводородной кислоты и препарат №2 (Артикаин ИНИБСА) с хлористоводородной кислотой в качестве консерванта.

Результаты

Зона обезболивания типична для проводниковой анестезии на нижней челюсти. Несмотря на наличие апикального воспалительного процесса, в случае применения препарата №2 отмечалось более эффективное изменение показателей ЭОД, свидетельствующих о наступлении клинически значимого обезболивания.

В связи с тем, что оптимальным значением пульпарной анестезии условно считается 90 мкА, очевидно преимущество препарата №2. Уже к 10-й минуте при применении этого препарата определялись оптимальные для безболезненного лечения условия (см. таблицу).

Показатели электроодонтодиагностики во исследования, мкА

Сохраняющийся высокий показатель к 40-й минуте исследования указывает на клиническую значимость консерванта E507. В постинъекционном периоде мы не наблюдали парестезий и болезненности при открывании рта.

Обсуждение

Известно мнение [18] о том, что в условиях ацидоза гидролиз соли местного анестетика затрудняется и его местноанестезирующая активность падает, необходимо использовать такой препарат, у которого водородный показатель максимально приближен к нейтральному. Причины низкой эффективности местной анестезии могут быть связаны не только с нарушением техники инъекции, но и с закислением области целевого пункта, поэтому при первичной инъекции необходимо использовать местные анестетики с консервантом, обеспечивающим стабильность препарата и повышающим его эффективность. Исследование показало, что растворы местных анестетиков, содержащие E507 в качестве консерванта, позволяют достичь более высоких показателей ЭОД при лечении зубов по поводу воспалительных заболеваний. Кроме того, положительно заряженные атомы азота в составе гидрохлоридов артикаина и эпинефрина способствуют лучшему трансмембранному переносу, особенно в случае воспаленных мягких тканей, мембраны клеток которых обладают отрицательным зарядом. Это обеспечивает лучшую фармакокинетику препарата и позволяет быстрее достичь терапевтического эффекта. Наличие свободной хлористоводородной кислоты позволяет сохранять катионные центры в составе молекул на более длительное время после введения препарата в организм.

В настоящее время на стоматологическом рынке присутствуют различные местные анестетики, состав которых по вспомогательным компонентам различается. При этом врачам следует более внимательно относиться к выбору препарата с учетом клинической ситуации.

В литературе можно встретить исследование [19], в котором авторы сравнивали эффективность двух анестетиков артикаинового ряда и получили разницу эффективности в 10% в пользу препарата №2 с консервантом E507. Несмотря на небольшой профицит, можем считать это дополнительной эффективностью к методу по П.М. Егорову, эффективность анестезии по П.М. Егорову составляет 90% [20].

Выводы

1. Анатомическое обоснование проводникового обезболивания в стоматологии позволяет индивидуально подходить к пациентам с различной морфометрией черепа.

2. Определена клиническая эффективность использования местного анестетика с консервантом E507 при лечении зубов по поводу воспалительных заболеваний в сочетании с персонализированным методом проводникового обезболивания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.А. Рабинович, М.А. Грин, Э.В. Величко

Сбор и обработка материала — Э.Р. Омерэлли, О.П. Дашкова, М.Р. Караммаева, Силван Семо

Написание текста — Э.В. Величко, А.В. Хейгетян

Редактирование — С.А. Рабинович, О.В. Дашкова

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.A. Rabinovich, M.A. Grin, E.V. Velichko

Data collection and processing — E.R. Omerelli, O.P. Dashkova, M.R. Karammaeva, Silvan Semo

Text writing — E.V. Velichko, A.V. Heygetyan

Editing — S.A. Rabinovich, O.P. Dashkova

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.