Введение

Увеличение и коррекция формы груди — это один из самых часто встречающихся запросов среди пациенток пластического хирурга. На сегодняшний день реализация данных задач выполняется с помощью имплантатов, липофилинга или их сочетания. Липофилинг груди представляет собой свободную пересадку жировой ткани с целью улучшения формы, а также для увеличения или восполнения утраченного объема. Молочная железа (МЖ) состоит из жировой ткани на 40—80% в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей женщины, поэтому применение липофилинга в данной области тела является максимально преемственным и физиологичным, а в некоторых клинических случаях, таких как тубулярность, — незаменимым [1, 2]. Наряду с эндопротезированием липофилинг является самостоятельным способом увеличения объема и коррекции формы МЖ. При этом эндопротезирование приводит к объемному увеличению только груди, тогда как липофилинг позволяет улучшить контуры фигуры и изменить пропорции тела за счет перераспределения жировой клетчатки. Помимо этого, свободная пересадка жира позволяет корректировать большинство осложнений после эндопротезирования за счет увеличения толщины покровных тканей и формирования плавных, гладких переходов. Липофилинг МЖ позволяет устранять дефекты мягких тканей и улучшать их качество после ранее полученных травм или перенесенных операций [3—6].

Многих пластических хирургов отталкивает трудоемкость данного хирургического вмешательства в сравнении с эндопротезированием, большая длительность операции, некая непредсказуемость результата: жир после пересадки частично рассасывается (утрачивается около 20—40% жира от введенного количества) [7]; бытует заблуждение, что нельзя вводить более 80—100 мл жира подкожно и совсем нельзя вводить жир в мышцу. Жировая ткань — мягкий филлер, которым невозможно создать стабильный каркас, поэтому при наличии деформации МЖ для коррекции формы необходимо применять различные способы маммопластики; для достаточного объемного увеличения необходимо несколько сессий; а для того чтобы получать эффективное объемное увеличение с помощью липофилинга, необходимо четко следовать принципам липоскульптуры [2, 8]. Однако у данной технологии есть ряд неоспоримых преимуществ: это безопасность, отсутствие повреждения МЖ и ее миграции, пластичность, аутологичность, минимальные следы вмешательства, естественность результатов без использования инородного тела; регенерация и омоложение тканей в области пересадки за счет стволовых клеток жировой ткани [9] и неоангиогенеза, доказанное отсутствие риска злокачественного процесса и небольшое количество осложнений [10—15]. Пересаженная в область груди жировая ткань при наборе веса будет увеличиваться в объеме, что является дополнительным бонусом операции, а результаты, созданные сочетанием липосакции и липофилинга с соблюдением правил липоскульптуры, позволяют менять пропорции тела, что делает их стабильными в течение всей жизни пациента [16—18]. Поэтому актуальность данной методики растет с каждым днем, и сегодня навыком липотрансфера в область груди должен владеть каждый пластический хирург.

Материал и методы

С 2010 по 2022 г. в клинике «Абриелль» были оценены 378 клинических случаев, когда был выполнен липофилинг МЖ. Количество пациенток составило 342 в возрасте от 21 года до 59 лет (средний возраст 36±7 лет). Из всех случаев с целью увеличения объема и эстетической коррекции формы в 218 (57,7%) случаях липофилинг был выполнен как изолированная методика, в 160 (42,3%) случаях — в сочетании с различными видами маммопластики. Количество введенной жировой ткани составляло от 70 мл (после секторальной резекции для восстановления формы и утраченного объема) до 1260 мл в каждую железу (среднее количество 359±188 мл). При этом под железу с каждой стороны вводилось от 40 мл до 610 мл жировой ткани (среднее количество 260±132 мл), а подкожно — от 30 мл до 760 мл (среднее количество 222±105 мл), то есть примерное соотношение составляло 45%/55% подкожно / под железу (рис. 1).

Рис. 1. Объем введения жировой ткани в область молочных желез при выполнении липофилинга.

В 376 (99,47%) случаях липофилинг выполнялся с двух сторон, в 2 (0,53%) случаях — с одной стороны. Из общего числа (342) пациенток 316 (92,4%) были удовлетворены результатом одной сессии липофилинга, 20 (5,8%) пациенткам было выполнено две сессии, 3 (0,9%) пациенткам — три сессии, 2 (0,6%) пациенткам — четыре сессии, и только 1 (0,3%) пациентке потребовалось пять сессий липофилинга — после мастэктомии для восстановления такого же объема МЖ, как объем контралатеральной МЖ (5-й размер галантерейной чашечки). Только 1 (0,3%) пациентке из данной группы выполнялось две сессии для увеличения объема МЖ с интервалом 3 мес в период с 2015 по 2022 г., все остальные повторные операции были выполнены в период с 2010 по 2015 г., когда средний объем введенного жира в каждую железу не превышал 229±99 мл. По мере совершенствования методики липофилинга росли объемы введения жировой ткани за одну сессию, что обеспечивало стабильность результата, большее объемное увеличение груди, это вызывало бóльшую удовлетворенность пациенток — и повторные операции практически прекратились (рис. 2).

Рис. 2. Зависимость количества повторных сессий липофилинга молочных желез от объема введения жировой ткани.

Одновременно с периареолярной подтяжкой липофилинг по 45—780 мл (среднее количество 345±168 мл) с каждой стороны был выполнен 34 (9%) пациенткам, с вертикальной мастопексией — 43 (11,4%) пациенткам по 120—800 мл (среднее количество 359±164 мл) с каждой стороны в зависимости от площади реципиентной зоны. Для улучшения результатов после с T-образной подтяжкой было 10 (2,6%) случаев, количество введенного жира составило 180—750 мл (среднее количество 369±163 мл) с каждой стороны. Удаление имплантатов с липофилингом (для восстановления объема) по 400—650 мл жира (среднее количество 457±175 мл) с каждой стороны и одномоментной вертикальной либо T-образной подтяжкой для коррекции формы МЖ было выполнено в 16 (4,2%) случаях. Одномоментно с эндопротезированием МЖ для предотвращения осложнений при заведомо высоком риске их возникновения липофилинг выполнялся в 48 (12,7%) случаях по 45—430 мл жира (среднее количество 215±102 мл) с каждой стороны подкожно, по контуру имплантатов. Сроки наблюдения составили от 3 мес до 12 лет (средний срок наблюдения 5 лет 3 мес ± 2 года 10 мес) (табл. 1).

Таблица 1. Ретроспективный анализ распределения пациенток в зависимости от варианта маммопластики в сочетании с липофилингом МЖ

Примечание. МЖ — молочная железа.

В проведенном исследовании были изучены истории болезни, операционные протоколы, для определения вида деформации МЖ перед операцией были введены критерии идеальной груди, с которыми сравнивали стандартизированные предоперационные и послеоперационные фотографии на разных сроках наблюдения.

Идеальная грудь имеет форму конуса или полушария, основание которого направлено к грудной стенке; наиболее выступающей ее точкой является сосок; имеет наклонную прямую проекцию верхнего полюса и хорошо и симметрично наполненный овал нижнего полюса, то есть форму капли (рис. 3). Такая грудь симметрична: с двух сторон одинакова по форме, наполненности, расположению соска и ареолы; отсутствует птоз, сосково-ареолярный комплекс располагается выше субамаммарной борозды, на уровне середины плеча, независимо от роста женщины, и направлен одновременно вверх и наружу. Линия от ключицы до соска должна идти под уклоном, ровно и плавно. Западение этой линии говорит о птозе — провисании груди, а выпуклость — о наличии имплантата. Кливидж должен быть около 2 см. Наружная граница выступает за край грудной клетки, формируя латеральную протрузию и тем самым создавая баланс с бедрами, визуально сужая талию. Консистенция упругая, хороший тургор кожи, без растяжек.

Рис. 3. Идеальная грудь и ее условное деление на сектора.

Пятно молочной железы — основание груди, которым она прикреплена к грудной клетке, горизонтальным вектором делится на верхний и нижний полюс груди. Горизонтальный и вертикальный векторы делят молочную железу на четыре квадранта или сектора: 1 — верхнелатеральный сектор (верхний наружный квадрант); 2 — верхнемедиальный сектор (верхний внутренний квадрант); 3 — нижнелатеральный сектор (нижний наружный квадрант); 4 — нижнемедиальный сектор (нижний внутренний квадрант).

Акцент при определении идеальной груди делается не на размере, а на форме и пропорциях. Наиболее привлекательно выглядит грудь с соотношением верхний/нижний полюс 45/55, то есть когда нижний склон наполнен хорошо, а верхний склон пологий или слегка наполненный [9]. Усредненные критерии идеальной груди (были рассчитаны для девушек 17—18 лет ростом 162 см): диаметр ареолы равен 3,7±0,8 см, расстояние между центром яремной вырезки и соском составляет 21±3 см, расстояние от соска до субмаммарной складки равно 6,5±1,5 см, расстояние между сосками составляет около 21±2 см, сосок расположен кнаружи от среднеключичной линии на 1—2 см, сосок расположен в 11—13 см от срединной линии (рис. 4).

Рис. 4. Усредненные критерии идеальной груди.

Все (378) пациентки были разделены на две группы. В первую группу вошли те пациентки, кому был выполнен липофилинг изолированно, как самостоятельная методика, во вторую группу — те пациентки, кому был выполнен липофилинг в сочетании с разными видами маммопластики. В свою очередь, в каждой группе были выделены категории пациенток с различными видами деформации МЖ по сравнению с критериями идеальной груди (табл. 2). У пациенток в обеих группах был достигнут стойкий эстетический результат, тактика коррекции при различных видах искажения формы груди была признана эффективной. На основании этого был составлен алгоритм применения липофилинга для коррекции разных видов деформации МЖ.

Таблица 2. Распределение пациенток, которым был выполнен липофилинг МЖ, в зависимости от вида исходной деформации

Примечание. МЖ — молочная железа.

Результаты

Результаты оценивались за период от 3 мес до 12 лет. По окончании приживления жировой ткани, спустя 3 мес после операции липофилинга МЖ, результаты объемного увеличения были стабильными. Введение 300—500 мл жира под железу позволяет добиться максимального увеличения объема груди, подкожным распределением 100—400 мл жира корректировалась форма. Для симметризации объема вводилось разное количество жировой ткани справа и слева — от 50 мл до 150 мл.

Изолированно, как самостоятельная методика, липофилинг МЖ выполнялся в 218 (57,7%) случаях. Жировая ткань является мягким, пластичным филлером и не может создавать стабильный каркас в отличие от имплантатов. Поэтому изолированное применение липофилинга МЖ возможно при сохраненной форме МЖ, размере до 1—2-го размера галантерейной чашечки, отсутствии птоза и деформации контуров груди, а также при хорошем тургоре кожи и мягких тканей.

1) Липофилинг МЖ при идеальной груди был выполнен в 6,9% случаев от общего числа операций. В эту категорию были выделены молодые пациентки, которые обращались за умеренным увеличением МЖ, в пределах 1—2 размеров галантерейной чашечки, часто не имеющие в анамнезе беременности и грудного вскармливания и планирующие рождение ребенка в будущем, с красивой формой груди, без птоза и деформации, с сохраненным тургором кожи (рис. 5). Этот метод максимально физиологичен для области МЖ, при его выполнении не повреждается МЖ, отсутствуют разрезы, а в результате операции увеличивается пятно МЖ, ее объем и толщина покровных тканей без каких-либо препятствий для грудного вскармливания в последующем [20—22].

Рис. 5. Липофилинг молочной железы при идеальной груди.

Пациентка 28 лет. Липофилинг по 500 мл в область молочной железы с двух сторон. Фото до (слева) и через 2,5 года после (справа) операции.

2) Липофилинг МЖ при постлактационной инволюции МЖ на фоне отсутствия птоза был выполнен в 13,7% случаев. В эту группу были отнесены девушки с грудным вскармливанием в анамнезе, которое привело к уменьшению объема МЖ, преимущественно верхнего склона и верхненаружного квадранта, с формированием деформации груди по типу «трамплин». При этом форма груди была сохранена, и не было птоза. В этих случаях липофилинг позволил добавить недостающий объем, улучшить форму груди, сузить кливидж и наполнить область декольте (рис. 6).

Рис. 6. Липофилинг молочной железы при постлактационной инволюции и деформации верхнего склона груди по типу «трамплин».

Пациентка 49 лет. Липофилинг по 660 мл в область молочной железы с двух сторон. Фото до (слева) и через 6 мес после (справа) операции.

3) Тубулярность груди без птоза или с 1—2-й степенью птоза корректировалась с применением липофилинга МЖ в 15,9% случаев. Основными признаками тубулярности являются: маленькое пятно МЖ вследствие гипоплазии медиального/нижнего склона или всей груди, широкий кливидж, констриктивный (плотный, нерастяжимый) и короткий нижний склон, ареолярная грыжа, высокое расположение субмаммарной борозды, «плотная» железа, асимметрия. Пересадкой жировой ткани можно увеличить пятно МЖ, ее объем, толщину покровных тканей, сузить кливидж, расправить и наполнить нижний склон и создать красивую, конусовидную форму груди со стабильным и эстетически удовлетворительным результатом (рис. 7). В таких случаях для создания эстетически привлекательной формы груди в ходе липофилинга выполнялись диссекция канюлей с V-диссектором и ригототомия для увеличения реципиентной емкости и процента аугментации (прироста объема и толщины жизнеспособной жировой ткани). Применение таких, казалось бы, агрессивных способов разрушения фиброзного кольца и улучшения формы груди в сочетании с последующим наполнением собственной жировой тканью максимально физиологично для женщин фертильного возраста, так как не препятствует лактации после операции. Наличие птоза более 2-й степени при данном виде деформации МЖ требовало применения мастопексии для создания идеального результата.

Рис. 7. Липофилинг молочной железы при тубулярности (1-го типа по Grolleau) и птозе 2-й степени.

Пациентка 47 лет. Липофилинг по 470 мл в область молочной железы с двух сторон. Фото до (слева) и через 4 мес после (справа) операции.

4) Коррекция липофилингом умеренной (до одного размера галантерейной чашечки) асимметрии, в том числе тубулярной груди, выполнялась в 5,5% случаев. При разнице МЖ в объеме менее одного размера галантерейной чашечки выполнялся липофилинг изолированно, без применения дополнительных методов маммопластики. В таких случаях в меньшую по объему МЖ вводилось на 100—150 мл жировой ткани больше (рис. 8).

Рис. 8. Липофилинг при тубулярной груди (справа 2-й тип, слева 1-й тип по Grolleau) и асимметрии до одного размера галантерейной чашечки.

Пациентка 25 лет. Липофилинг: первая сессия — справа 745 мл, слева 560 мл; через 3 мес вторая сессия — справа 980 мл, слева 780 мл. Фото (слева направо) до, через 3 мес после первой сессии и через 4 мес после второй сессии.

5) Липофилинг МЖ для восстановления формы и объема груди при наличии деформации, дефектов или при полном отсутствии МЖ после травм или ранее перенесенных операций, например после секторальной резекции или мастэктомии, а также при сохраняющейся асимметрии после реконструкции с помощью имплантатов выполнялся в 2,1% случаев (рис. 9).

Рис. 9. Липофилинг после мастэктомии с трехуровневой лимфодиссекцией и реконструкции левой молочной железы с помощью имплантата недостаточного объема, заполнение дефекта тканей области послеоперационного рубца правой ключицы.

Пациентка 40 лет. Липофилинг справа 400 мл, слева 470 мл. Фото до (слева) и через 6 мес после (справа) операции.

6) Коррекция осложнений после эндопротезирования груди, таких как контурирование имплантатов, риплинг, широкий кливидж, double-bubble, осуществлялась с применением липофилинга МЖ в 11,6% случаев (рис. 10). Перед операцией всем пациенткам была выполнена магнитно-резонансная томография для подтверждения целостности имплантатов. При наличии разрыва имплантата, значительной асимметрии груди, серомы, ротации или смещения имплантатов, капсулярной контрактуры 3—4-й степени, симптомов Waterfall, Ball in sock, «эполетная грудь» выполнялось реэндопротезирование либо удаление имплантатов с подтяжкой и липофилингом.

Рис. 10. Липофилинг молочной железы при широком кливидже, воронкообразной деформации грудной клетки и контурировании имплантатов.

Пациентка 39 лет. Липофилинг по 300 мл в область молочной железы с двух сторон. Фото до (слева) и через 5 мес после (справа) операции.

7) Липофилингом МЖ, выполненным изолированно, восстанавливались и улучшались форма и объем груди после удаления имплантатов небольшого объема (до 300 мл) при отсутствии птоза или при 1—2-й его степени и хорошем тургоре кожи в области МЖ в 1,85% случаев (рис. 11). В таких случаях полностью удалялась капсула имплантата, введение жировой ткани под железу и в мышцу выполнялось под контролем зрения с последующей, на 1—2-е сут после операции, установкой вакуумных дренажей для ускорения схлопывания полости.

Рис. 11. Липофилинг после удаления имплантатов при отсутствии птоза молочной железы.

Пациентка 41 года. В 2006 г. выполнено эндопротезирование груди имплантатами Allergan 240 мл. В 2016 г. имплантаты удалены с одновременным липофилингом по 370 мл в область молочной железы с двух сторон. В 2017 г. выполнена вторая сессия липофилинга — по 550 мл в область молочной железы с двух сторон. Слева направо (фронтальная проекция и в три четверти): фото до, через 10 лет после эндопротезирования и спустя 2 года после второй сессии липофилинга.

Липофилинг МЖ в сочетании с другими техниками маммопластики выполнялся в 173 (45,8%) случаях. Показаниями для указанного сочетания являлись: деформация МЖ, птоз более 2-й степени, объем более 5-го размера галантерейной чашечки, а также низкий тургор кожи и мягких тканей в области МЖ.

1) Для коррекции птоза 2-й и 3-й степени, в том числе тубулярной груди, выполнялся липофилинг МЖ в сочетании с различными видами маммопластики в 18,8% случаев. Пациенткам со значительным птозом груди, при наличии растянутых, «слабых» тканей нельзя применять пересадку жировой ткани как монотехнику, поскольку липофилинг не является формообразующим методом. Грудь после введения жира в таких случаях становится более наполненной, улучшается качество тканей вокруг МЖ, но при этом грудь утяжеляется и быстрее опускается. Даже после введения большого количества (800 мл и более) жировой ткани и хорошем проценте аугментации (плюс 2—3 размера) форма не меняется, добавляется только объем, а на фото до и после операции разницы практически не видно (рис. 12). В таких случаях для большей удовлетворенности пациенток результатом липофилинга выполнялась мастопексия по показаниям: расширялось и перемещалось выше пятно МЖ, снижалась проекция, а аутотрансплантацией жировой ткани «достраивалась», корректировалась форма груди и увеличивался ее объем. Женщинам фертильного возраста выполнялась кожная мастопексия с липофилингом, при этом не повреждалась железа, то есть такой метод не препятствует грудному вскармливанию в дальнейшем.

Рис. 12. Изолированный липофилинг молочной железы с объемом более 4-го размера галантерейной чашечки и птозом 3-й степени.

Пациентка 45 лет. Липофилинг молочной железы по 700 мл в область молочной железы с двух сторон. Фото до (слева) и через 1 год после (справа) операции. Если за коррекцией груди обращается пациентка с массивной птозированной грудью, то при выполнении операции необходимо сочетать следующие методики: мастопексия + липофилинг либо редукция + липофилинг. Но есть особая категория пациенток, для которых форма молочной железы не играет существенной роли, им важен тот объем, который они «укладывают» в бюстгальтер. Только в случае такого запроса от пациентки возможно выполнение липофилинга изолированно и при птозе и растянутых тканях груди, но обязательно следует неоднократно предупредить пациентку о том, что разницы на фотографиях и в отражении зеркала без белья пациентка не заметит, заметен будет лишь увеличившийся размер галантерейной чашечки бюстгальтера.

В некоторых случаях пациентки категорически отказывались от пексии, для них неприемлемо существование каких-либо рубцов на груди, при этом важен тот объем, который они «укладывают» в чашечку бюстгальтера. В таких случаях липофилинг груди выполнялся изолированно и при наличии птоза, а пациенток до операции подробно информировали о том, что форма груди останется прежней и изменения после выполнения операции будут малозаметными, хотя прирост объема будет достаточным.

При небольшом объеме МЖ и ее умеренном птозе (1-й степени), асимметрии ареол, ареолярной грыже, тубулярности красивые и стабильные результаты были получены посредством сочетания периареолярной пексии с липофилингом (рис. 13—15).

Рис. 13. Липофилинг молочной железы с периареолярной пексией для коррекции тубулярности (2-го типа по Grolleau) и птоза груди 1-й степени.

Пациентка 35 лет. Липофилинг по 600 мл в область молочной железы с двух сторон с периареолярной пексией. Фото до (слева) и через 8 мес после (справа) операции.

Рис. 14. Липофилинг молочной железы с периареолярной подтяжкой для коррекции тубулярности (2-го типа по Grolleau) и птоза груди 2-й степени.

Пациентка 23 лет. Липофилинг по 600 мл в область молочной железы с двух сторон с периареолярной пексией. Фото до (слева) и через 5 мес после (справа) операции.

Рис. 15. Липофилинг молочной железы с периареолярной пексией для коррекции формы и расположения ареол.

Пациентка 37 лет. Липофилинг справа 520 мл, слева 440 мл с периареолярной пексией. Фото до (вверху) и через 2 года после (внизу) операции.

При наличии птоза груди 2—3-й степени для улучшения ее контуров следует выполнять вертикальную или T-образную мастопексию и дополнять ее липофилингом для улучшения формы груди (рис. 16).

Рис. 16. Липофилинг молочной железы с вертикальной мастопексией для коррекции птоза 3-й степени и асимметрии груди.

Пациентка 42 лет. Липофилинг справа 300 мл, слева 400 мл с вертикальной пексией. Фото до (слева) и через 1,5 года после (справа) операции.

Пациенткам с птозом МЖ большого объема и/или плотности (более 4-го размера галантерейной чашечки) для создания эстетичной формы и обеспечения стабильности результата выполнялась редукционная маммопластика в сочетании с липофилингом с целью «достроить» верхний полюс груди, сузить кливидж, устранить деформацию типа «трамплин», создать красивую, каплевидную форму и отсрочить вторичный птоз (рис. 17).

Рис. 17. Липофилинг молочной железы в сочетании с редукционной маммопластикой при гигантомастии, птозе 3-й степени, асимметрии более одного размера галантерейной чашечки и тубулярности груди (1-го типа по Grolleau).

Пациентка 29 лет. Липофилинг по 390 мл в область молочной железы с двух сторон с редукционной маммопластикой. До (слева) и через 3 мес после (справа) операции.

2) Значительная асимметрия (более одного размера галантерейной чашечки) устранялась с помощью пересадки аутологичной жировой ткани в 6,6% случаев. Для устранения выраженной асимметрии при достаточном количестве донорских зон применялся липофилинг МЖ в сочетании с периареолярной или вертикальной пексией для коррекции формы груди. В область меньшей по размеру МЖ вводилось больше на 100—150 мл жировой ткани для выравнивания ее объема, а бóльшую по размеру МЖ корректировали мастопексией (по показаниям) (рис. 18—20).

Рис. 18. Липофилинг молочной железы с периареолярной пексией правой стороны груди при асимметрии более одного размера галантерейной чашечки.

Пациентка 32 лет. Липофилинг справа 420 мл, слева 495 мл с периареолярной пексией справа. Фото до (слева) и через 2 мес после (справа) операции.

Рис. 19. Липофилинг молочной железы с периареолярной мастопексией правой стороны груди при асимметрии более одного размера галантерейной чашечки и наличии птоза 3-й степени.

Пациентка 29 л. Липофилинг справа 340 мл, слева 660 мл с периареолярной пексией справа. Фото до (слева) и через 7 мес после (справа) операции.

Рис. 20. Липофилинг молочной железы с вертикальной (кожной) пексией при птозе груди 3-й степени и асимметрии более одного размера галантерейной чашечки.

Пациентка 42 лет. Липофилинг справа 600 мл, слева 380 мл с вертикальной пексией. Фото до (слева) и через 1 год после (справа) операции.

При дефиците донорских зон объемная коррекция производилась установкой имплантатов, а улучшение формы МЖ — липофилингом (рис. 21).

Рис. 21. Эндопротезирование молочной железы с липофилингом и периареолярной пексией при птозе 3-й степени, асимметрии груди более одного размера галантерейной чашечки и дефиците донорских зон.

Пациентка 33 лет. Эндопротезирование анатомическими имплантатами с круглой базой объемом 360 мл с периареолярной пексией и липофилингом по 120 мл в область молочной железы с двух сторон. Фото до (слева) и через 1,3 года после (справа) операции.

3) Реконструкция МЖ после удаления имплантатов с наличием значительных кожных избытков выполнялась с помощью липофилинга в сочетании с вертикальной либо T-образной пексией груди в 6,6% случаев. Результат такой операции напрямую зависит от того, какой объем МЖ был до эндопротезирования, от толщины покровных тканей передней поверхности грудной клетки, размера и давности установки имплантатов, колебаний веса пациентки за этот период времени.

Перед операцией необходимо информировать пациентку о том, что чем дольше протез находился в тканях МЖ, тем значительнее будет выражена их атрофия. При снижении веса на 3—5 кг прослеживается та же закономерность. Например, если до установки имплантатов у пациентки был 0—1-й размер галантерейной чашечки, имплантаты объемом до 300 мл стояли 7 лет и пациентка снизила вес хотя бы на 3 кг, то после удаления имплантатов с капсулой и выполнения мастопексии получалось «собрать» 0,5 размера «слабых», тонких тканей. В таких ситуациях липофилинг необходим, поскольку жир обеспечивает восстановление структуры тканей, улучшается форма груди, однако для восстановления объема до исходного (как было с протезами) требовалось две сессии. И наоборот: если до установки имплантатов у пациентки был 2—3-й размер галантерейной чашки, имплантаты объемом до 400 мл стояли 7 лет и пациентка набрала более 3 кг веса за этот период, то после выполнения вертикальной или T-образной пексии в сочетании с липофилингом можно улучшить форму груди и восстановить исходный объем груди полностью за одну операцию (рис. 22, 23).

Рис. 22. Одномоментно выполнены: удаление имплантатов, вертикальная мастопексия для улучшения формы и липофилинг для восстановления объема груди.

Пациентка 45 лет. Удаление имплантатов (265 мл) + вертикальная пексия молочных желез с липофилингом по 420 мл в область молочной железы с двух сторон. Фото до (слева) и через 1 год после (справа) операции.

Рис. 23. Отсроченный липофилинг молочной железы с периареолярной мастопексией для реконструкции груди через 3 года после удаления имплантатов.

Пациентка 41 года. Через 3 года после удаления имплантатов выполнен липофилинг по 780 мл в область молочной железы с двух сторон с периареолярной пексией. Фото до (слева) и через 6 мес после (справа) операции.

4) При установке имплантатов МЖ для профилактики осложнений, таких как контурирование имплантатов, риплинг, широкий кливидж, double-bubble, у пациенток с высоким риском осложнений одномоментно или отсроченно применялся липофилинг МЖ в 12,7% случаев. Тонкие покровные ткани в области МЖ — это высокий риск контурирования имплантата и/или риплинга. Пересадкой аутологичной жировой ткани увеличивается толщина покровных тканей, «скрываются» контуры имплантатов и таким образом уменьшается проявление волнистости (риплинга). Важно в таких случаях не увлекаться — при введении большого объема жира ткани железы могут сползать с имплантата, что не улучшит, а только ухудшит результат операции с формированием симптома «водопад».

Эндопротезирование тубулярной груди часто приводит к малоэстетичному результату, деформации/дефициту/уплощению/double-bubble нижнего склона и широкому кливиджу. Липофилингом уменьшается кливидж, увеличивается пятно МЖ, устраняется double-bubble и уплощение нижнего склона, сглаживается асимметрия МЖ (рис. 24).

Рис. 24. Эндопротезирование молочной железы с липофилингом и периареолярной пексией при высоком риске осложнений.

Пациентка 33 лет. Эндопротезирование 470 мл с периареолярной мастопексией и липофилингом по 120 мл в область молочной железы с двух сторон. Фото до (слева) и через 1 год после (справа) операции.

Обсуждение

Необходимо отметить, что липофилинг МЖ становится все более популярным среди пациентов и пластических хирургов. Однако, несмотря на более частое применение данной методики для увеличения груди, сохраняется заблуждение, что существенная доля введенного объема жира рассасывается, поэтому результаты нестабильны [7]. Кроме того, для значимого увеличения груди путем пересадки жировой ткани необходимо несколько сессий; отсутствует стандарт выполнения липофилинга МЖ: в литературе имеется множество подходов, при этом в большинстве сообщений есть описание методики и выводы, но отсутствуют фотографии, необходимые для объективной оценки; хирурги относятся к липофилингу как к эндопротезированию, то есть видят в этой технике только увеличение груди и считают, что в сравнении с установкой имплантатов методика требует больше времени и усилий. Все это рождает сомнения и неоднозначное отношение к данной методике.

Согласно нашему опыту, липофилинг МЖ эффективен как самостоятельная методика для эстетического увеличения, улучшения формы, реконструкции груди, а также в сочетании с эндопротезированием и различными техниками маммопластики. Введение большего количества жировой ткани в область груди позволяет создавать значимое ее увеличение, добиваться естественных и стабильных результатов за одну операцию. Введение жировой ткани позволяет устранять тубулярность МЖ [1, 2], инъекции жира вокруг имплантатов дают возможность корректировать большинство осложнений после эндопротезирования [3—6]. При этом липофилинг груди является одним из направлений липоскульптуры и позволяет качественно улучшить контуры тела за счет перераспределения жировой клетчатки [2, 8, 16—18].

На сегодняшний день растет аллергизация населения, поэтому значительно возросло количество женщин, которые планируют выполнить увеличение груди без применения инородного тела, а также увеличилась категория тех, кто хочет удалить ранее установленные имплантаты с восстановлением формы и объема груди [23, 24]. При этом запрос на увеличение МЖ, коррекцию их формы и создание женственных контуров остается таким же актуальным. На данный момент накоплен большой клинический опыт применения свободной пересадки жировой ткани, которая все активнее конкурирует с эндопротезированием [3, 25—27]. Понимание эстетики МЖ, достаточные знания о свойствах жировой ткани и особенностях ее приживления, учет объема и гравитационного птоза МЖ, верное определение вида деформации МЖ и показаний к операции, правильно выполненная техника и при необходимости грамотное ее сочетание с другими методиками — все это позволяет добиваться прогнозируемых, эстетичных и стабильных результатов липофилинга МЖ. Липофилинг груди является хорошей альтернативой эндопротезированию.

Заключение

При наличии у пациентки достаточного количества донорских зон и соблюдении методики липофилинг является альтернативой эндопротезированию для увеличения объема и улучшения формы молочных желез. Для получения наилучших эстетических результатов при выполнении липофилинга с целью увеличения объема и улучшения формы молочных желез необходимо учитывать исходный вид деформации и при необходимости сочетать липофилинг с другими видами маммопластики, что позволяет достигать стабильного результата и высокой удовлетворенности пациенток за одну операцию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.