Диспансерное (динамическое) наблюдение за состоянием здоровья населения представляется системным компонентом диспансеризации, определение которого впервые было дано более 30 лет назад [1]. В данном контексте понятию «диспансеризация» дается более широкое толкование, нежели в его определении, закрепленном в Федеральном Законе №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11, согласно которому «диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации».

В настоящее время понятие диспансерного наблюдения (ДН) конкретизировано с учетом приоритетных проблем здоровья населения нашей страны и сформулировано в федеральном законодательстве, согласно которому «…диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц» [2]. Таким образом, диспансеризация и диспансерное наблюдение являются тесно связанными друг с другом процессами.

В Федеральном Законе №323-ФЗ закреплен приоритет профилактики, а значит и ДН за больными ХНИЗ, обусловливающими около 75% ежегодной смертности населения страны, т.е. являющимися основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации РФ. К ним в первую очередь относят болезни системы кровообращения (БСК), обусловленные атеросклерозом, некоторые злокачественные новообразования, болезни органов дыхания, пищеварения, эндокринной системы, прежде всего сахарный диабет. Система диспансеризации в целом и ДН в частности направлена на профилактику, раннее выявление и квалифицированное лечение этих заболеваний, прежде всего ХНИЗ, имеющих общие факторы риска (повышенное АД, дислипидемия, гипергликемия, курение табака, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела и ожирение).

Перечень заболеваний, подлежащих ДН участковым врачом, приведен в приказе Минздрава России №1344н от 21.12.12 [3], согласно которому в комплекс мероприятий по проведению диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения входит не только ДН за больными, страдающими ХНИЗ, но и за лицами с факторами риска их развития.

В настоящее время амбулаторная медицинская помощь организуется в соответствии с «Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации №543н от 15.05.12), обязательным для исполнения на всей территории РФ, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Цель настоящего исследования - изучить структуру группы ДН больных с ХНИЗ, сформированную в ходе диспансеризации взрослого населения, потребность и осуществимость коррекции риска этих заболеваний по опыту первого года внедрения диспансеризации, а также оценить нагрузку участковых врачей-терапевтов.

Исследование проведено методом сбора и экспертного анализа данных анкетирования руководителей медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) регионального уровня, на примере Тульской области (ТО). Анкета включала следующую информацию:

- характеристика каждого амбулаторно-поликлинического учреждения (АПУ) по количеству обслуживаемого взрослого населения, количеству терапевтических участков, участковых терапевтов (физических лиц), посещений в смену к терапевту (на одно физическое лицо);

- распределение группы больных, находящихся в настоящее время под ДН участковых врачей, врачей общей практики (семейных) в соответствии с приказом МЗ РФ №1344н [3], по диагнозу, полу, возрасту;

- распределение лиц, прошедших диспансеризацию, по группам здоровья с указанием охвата ДН пациентов с установленной II группой здоровья.

Ответы получены из 30 районов ТО. Помимо анкетирования для сравнительного анализа результатов использована база данных (БД) ежемесячного мониторинга диспансеризации в субъектах РФ; для сравнения взяты данные диспансеризации по результатам обследования в РФ в целом (15 403 936 человек), по Центральному Федеральному округу (ЦФО, 4 793 558 человек), к которому относится ТО (256 232 человек) по состоянию на 15 декабря 2013 г.

По итогам анкетирования проведен экспертный анализ структуры группы ДН, оценка ее соответствия действующим нормативным приказам и расчет средней численности выявленных больных, подлежащих ДН на один врачебный участок и нагрузку на одного участкового врача-терапевта с учетом территориального показателя укомплектованности участковой службы. По полученным данным унифицированной формы сбора информации, дана характеристика каждого АПУ по численности обслуживаемого взрослого населения, количеству терапевтических участков, участковых терапевтов (физических лиц), посещений терапевта в смену (на одно физическое лицо); составлено распределение больных с ХНИЗ, прошедших диспансеризацию, по группам здоровья; оценен охват мерами первичной профилактики (углубленное профилактическое консультирование) лиц со II группой здоровья - без ХНИЗ, подлежащих ДН, но имеющих высокий или очень высокий риск их развития.

Кроме того, в анализ включены результаты мониторинга количественных показателей ДН в регионах РФ по данным ТО; проанализирован прирост численности групп ДН в ходе диспансеризации взрослого населения.

В статье приводятся данные только по ТО.

Таким образом, для достижения цели настоящего научного изучения проведен комплексный сравнительный анализ данных по изучаемой проблеме по результатам, полученным в ТО, РФ и ЦФО. Результаты положены в основу расчета потребности и потенциально возможного увеличения в рамках реализации текущей диспансеризации взрослого населения нагрузки на врача-терапевта АПУ и кабинеты, отделения медицинской профилактики для выполнения базовых положений нормативных документов МЗ РФ [3, 4].

Статистическая обработка данных проведена методами описательной статистики с расчетом средних и относительных величин и оценкой статистической достоверности различия по t-критерию Стьюдента. Уровень статистической значимости принимался при значении р<0,05.

На момент проведения анализа в ТО проведено обследование в рамках диспансеризации 256 232 человек, что составило 87% от годового планового количества.

В диспансеризации в ТО участвовало 40 АПУ в городах и в сельской местности. В области имеются 31 кабинет, 18 отделений медицинской профилактики, 6 центров здоровья, которые принимают участие в диспансеризации взрослого населения.

Анализ групп ДН проведен по 546 терапевтическим участкам в 30 АПУ. Отмечена низкая укомплектованность участковой службы, что, к сожалению, характерно для большинства субъектов РФ: всего на 546 участках работают 287 участковых врачей-терапевтов, т.е. укомплектованность составляет 52,6%.

На 1.01.2013 г. (до начала диспансеризации) на ДН во всех АПУ ТО состояло 390 686 человек, из них в городских АПУ - 300 829 лиц, в сельских - 89 857. На момент проведения анализа численность групп ДН увеличилась в ходе диспансеризации до 401 556 человек (на 2,8%), в том числе в городах - до 309 198 (на 2,8%), в селах - до 92 358 (на 2,8%). Следует обратить внимание на низкий процент прироста численности пациентов, включенных в ходе диспансеризации в диспансерное наблюдение, что послужило основанием проведения более детального анализа, приведенного ниже.

Заболевания, выявленные в ходе диспансеризации взрослого населения. Проанализированы диагнозы выявленных заболеваний в соответствии с учетной формой 131/о, таблица 5000 [5]. Выявленные подозрения на заболевания в соответствии с той же вышеуказанной формой учета (таблица 6000) в анализ не включались.

Проведено сравнение структуры выявленных заболеваний среди обследованных на момент проводимого анализа в РФ в целом (n=15 403 936), ЦФО (n=4 793 558) и ТО (n=256 232) по данным на 15.12.13 (рис. 1).

По структуре заболеваний, выявленных в ходе диспансеризации, не обнаружено существенных различий в ТО по сравнению с ЦФО и РФ в целом. Основную долю (более ⅓) составили БСК - 34,5%; в ТО несколько чаще, чем в РФ, выявлялись болезни органов пищеварения, доля которых составила 10,1%, значительно реже (p<0,05) - другие заболевания, кроме анализируемых нозологических групп. Учитывая, что основную долю больных БСК составляют лица с АГ, особое внимание во врачебной повседневной практике следует обратить именно на эту наиболее многочисленную категорию пациентов.

Группы здоровья населения. Согласно приказам Минздрава РФ, выявленные ХНИЗ, подлежащие ДН, относятся к III группе здоровья, доля которой среди всех обследованных составила в РФ 44,4%, в ЦФО - 44,1% и оказалась больше в ТО - 49,8% (рис. 2).

Данные сравнительного анализа, представленные на рис. 2, свидетельствуют, что в ТО особого внимания должна заслуживать рациональная организация ДН, которому, как показали результаты исследования, подлежит около половины взрослого населения.

Диспансерное наблюдение пациентов с III группой здоровья. По данным первого года диспансеризации на момент проведения анализа выявлено 127 690 больных, подлежащих ДН (III группа здоровья). По данным экспертной оценки, в ДН включены 42 072 (32,9%) лиц, что значительно меньше требуемого объема. Таким образом, выявлено, что в ходе диспансеризации не все пациенты ставятся на ДН, что и является основной причиной низкого прироста численности группы ДН. Полученные данные ставят задачи проведения мониторинга тактики по результатам диспансеризации, в первую очередь по формированию групп ДН по отношению к численности выявленных заболеваний как в целом, так и по отдельным нозологическим формам. Настоящая проблема, безусловно, будет изучена более детально и представлена в последующих публикациях.

В данной статье приведен углубленный анализ и структура больных по диагнозам заболеваний, включенных в ДН в ходе диспансеризации в АПУ Тульской области; сопоставлена эта структура с нормативными документами, определяющими содержание формирования групп ДН участковым врачом [3] (рис. 3).

Более половины наблюдаемых больных имели заболевания сердечно-сосудистой системы (54,8%), около ¼ - другие ХНИЗ, подлежащие ДН в соответствии с приказом МЗ РФ №1344н; более ¼ (26,6%) больных, включенных в ДН, имели заболевания, не вошедшие в перечень подлежащих такому наблюдению [3]. В рамках данного исследования не анализировалась структура этих нозологий, что планируется провести в дальнейшем, как указано выше. Доля больных с другими заболеваниями, вошедшими в перечень обязательных для ДН (кроме БСК), оказалась незначительной: сахарный диабет - 6,4%, болезни органов дыхания - 3,8%, остальные нозологические формы - менее 2%, по поводу стеноза брахицефальных артерий наблюдаются 0,3% от всей группы ДН. Выявлены некоторые различия в структуре диспансерных больных в городских и сельских АПУ (рис. 4).

Полученные данные убедительно показывают, как актуальна и необходима ревизия группы ДН, формирующейся в ходе диспансеризации взрослого населения для обеспечения реализации одной из основных задач профилактики инвалидизации и преждевременной смертности. Опираясь на данные мониторинга ДН по субъектам РФ, проведенного в конце 2013 г., по ТО количество больных, состоящих на ДН в АПУ Тульской области, в результате первого года диспансеризации увеличилась лишь на 2,8%, при этом более детальный экспертный анализ показал, что на ДН поставлено только 32,9% от численности III группы здоровья. Численность группы ДН для обеспечения потребности в этом наблюдении по итогам только первого года диспансеризации должна быть увеличена практически в 3 раза.

Таким образом, анализ показал, что потребность в ДН больных III группы здоровья значительно выше, чем наблюдается в ходе диспансеризации в реальной практике. Для обеспечения потребности и достижения полноты охвата ДН первостепенной задачей является пересмотр структуры групп ДН и усиление контроля качества их формирования в ходе диспансеризации взрослого населения, что обосновывается также реальной ситуацией, выявленной в ходе анализа - несоответствие по структуре групп ДН требованиям нормативных документов. Сказанное особенно важно с учетом низкой кадровой укомплектованности первичного звена здравоохранения.

Однако с учетом недостаточного охвата постановкой больных на ДН эта численность должна быть увеличена в 2,5-3 раза. Иными словами, проведение ревизии и пересмотр деятельности на каждом рабочем месте врача терапевтического участка крайне необходим для оптимизации и содержания, и объемов ДН как неотъемлемого компонента системы качественной медицинской профилактической помощи населению и обеспечения создания реальной профилактической среды в медицинских организациях ПМСП.

Важно подчеркнуть, что по мере проведения диспансеризации второго и последующих лет объемы потребности в ДН будут возрастать, причем именно ДН станет приоритетным профилактическим аспектом оказания амбулаторной помощи взрослому населению в деятельности врачей-терапевтов АПУ. Следует обратить внимание, что в условиях кадрового дефицита потребуются организационные меры и внедрение новых технологий, возможно целесообразно поднять вопрос о введении должности второй медсестры (фельдшера) для патронажа, а также о внедрении дистанционных форм для ДН (по телефону, с помощью интернет-технологий), что, конечно, потребует разработки нормативной базы.

Диспансерное наблюдение пациентов со II группой здоровья. Была оценена ситуация с охватом ДН пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, что является инновационным введением в приказе Минздрава РФ по диспансеризации [4]. Анализ показал, что из всей II группы здоровья поставлено на ДН только 21,2%, что, несомненно, расходится с требованиями приказа МЗ РФ №1006н [4]. Таким образом, с проведением ДН пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском (II группа здоровья) также требует пересмотра и повышения охвата. Согласно действующим приказам, лица со II группой здоровья должны наблюдаться в кабинетах (отделениях) медицинской профилактики, центрах здоровья.

Из приведенных выше данных видно, что при имеющемся ресурсе этих подразделений требуемый объем и его качественное выполнение обеспечить весьма затруднительно даже с учетом вероятности неполного отклика населения на этот вид медицинской профилактической помощи. Совершенно очевидно, что, в первую очередь, необходимо создание полноценных отделений медицинской профилактики с учетом численности обслуживаемого населения. В этой связи необходимо также развивать альтернативные виды профилактической помощи населению, в том числе активнее внедрять методы профилактики ХНИЗ, формирования здорового образа жизни на рабочем месте, вовлекать в поддерживающее профилактическое консультирование медицинские организации, обеспечивающие медицинское сопровождение работающего населения, а также средства массовой информации. Кроме того, при определении периодичности ДН II группы здоровья целесообразно разработать и внедрить дифференцированный подход, который может включать чередование личных посещений АПУ с телефонными контактами или системой рассылки СМС-напоминаний, а также использование интернета. Полученные результаты ставят новые вопросы, прежде всего, в организации эффективного контроля факторов риска, особенно коррекции дислипидемии и повышенного АД, когда нередко может быть показана медикаментозная коррекция этих состояний. С этой позиции необходимо провести детальную ревизию ресурсного и кадрового оснащения кабинетов и отделений медицинской профилактики, так как на данный момент очевидно, что этих ресурсов недостаточно и реальна опасность не обеспечить выполнение действующих нормативных документов по диспансеризации [3, 4]. Помимо сказанного, в сложившейся ситуации требуются срочные меры по повышению престижа врача первичного звена, прежде всего участковых врачей, укрепление этой службы как количественно, так и качественно, расширение сферы оказываемых ими медицинских услуг за пределы только лечебно-диагностических, активное внедрение в повседневную практику профилактической работы с пациентами всех групп здоровья.

1. Более половины группы ДН, сформированной в ходе диспансеризации взрослого населения, имеют БСК (54,8%), около ¼ - другие заболеваний, подлежащие ДН в соответствии с нормативными документами Минздрава России. Показана необходимость ревизии групп ДН и контроля качества ее формирования в ходе диспансеризации взрослого населения, что необходимо для оптимизации содержания и объемов ДН, как неотъемлемого компонента системы качественной медицинской профилактической помощи населению и обеспечения условий для создания реальной профилактической среды в медицинских организациях ПМСП.

2. Следует подчеркнуть, что ДН является важнейшим компонентом управления общественным здоровьем, в связи с чем необходимо формирование мониторинга качества его проведения, выявления проблемных факторов и барьеров для их оперативного устранения. В этой связи искусственное занижение численности группы ДН, тенденция к которому отмечена в ходе проведенного анализа, разрушает смысл диспансеризации.

3. Для обеспечения полноценной комплексной профилактики ХНИЗ в условиях учреждений ПМСП как среди больных (III группа здоровья), так и среди лиц с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском (II группа здоровья) необходимы организационные меры, в частности не только повышение укомплектованности первичного звена врачами, но и средним медицинским персоналом, но и формирование полноценных отделений медицинской профилактики.

4. Обосновано, что для внедрения эффективной системы профилактики ХНИЗ и контроля риска заболеваний в реальную практику ДН не только лиц с заболеваниями, но и риском их развития, необходимо активнее внедрять профилактику ХНИЗ и формирования здорового образа жизни на рабочем месте, вовлекать в поддерживающее профилактическое консультирование организации, обеспечивающие медицинское сопровождение работающего населения, а также развивать альтернативные, в том числе дистанционные, виды профилактической помощи населению.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - С.Б., А.М.К., П.И.

Сбор и обработка материала - Т.Г., А.К.К.

Статистическая обработка - Т.Г., А.М.К., А.К.К.

Написание текста - С.Б., А.М.К.

Редактирование - С.Б., П.И,, Т.Г., А.М.К.