Сохранение здоровья трудоспособного населения на фоне его сверхсмертности - сложнейшая задача не только для здравоохранения, но и для всего социально-экономического комплекса. В целом по стране численность населения трудоспособного возраста в соответствии с прогнозом Росстата к 2031 г. может снизиться до 77,3 млн человек [1], т.е. на 11,1% по сравнению с началом 2013 г.

В Москве в связи с присоединением части Московской области снижение численности может быть намного меньше: с 7,4 до 7,0 млн человек, т.е. на 6% [2]. Тем не менее в Москве сохраняется проблема сверхсмертности трудоспособного населения [3]. Ожидаемая продолжительность жизни в столице на протяжении последних 17 лет значительно выше, чем в соседних областях, а также в целом по стране. Так, в 2012 г. ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Москве была выше, чем в Московской области на 6,85 года у мужчин и на 3,68 года у женщин [4].

Понимание особенностей структуры и динамики смертности от основных причин по половозрастным группам в Москве будет полезно и для оценки ситуации по стране в целом, так как устойчивые процессы по снижению смертности начинаются с наиболее благополучных групп населения, находящихся в значимо лучших социально-экономических условиях и с более развитой системой здравоохранения.

По мнению онкологов [5], лучший критерий социально-экономического развития общества - это высокий уровень онкологической заболеваемости при низком уровне смертности от этого класса заболеваний. Во многих индустриально развитых странах заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗН) выше, чем в России, а смертность ниже [6]. Динамика смертности от ЗН населения трудоспособного возраста Москвы в 90-е годы была детально проанализирована А.Е. Ивановой и соавт. [7]. Авторы указали на совершенно своеобразное, не свойственное никакой другой причине смертности снижение онкологической летальности, которое нельзя объяснить ни одной из гипотез. Среди возможных причин выделяют влияние социально-экономических факторов, «давление травматической смертности» и летальности от болезней системы кровообращения, снижение курения. Москва является лидером среди регионов по темпам снижения смертности от ЗН [8], но крайне мало работ, в которых анализируют показатели смертности и заболеваемости ЗН по различным возрастно-половым группам за длительный период времени. Демографы весьма детально с применением современных методов статистики анализируют динамику, региональные особенности смертности, влияние на нее различных социально-экономических факторов риска, получаемых из официальной статистики, но не включают в свод данных показатели заболеваемости. С другой стороны, исследователи в ведущих профильных клинических институтах работают преимущественно с показателями заболеваемости (первичная, госпитальная летальность, выживаемость), но в меньшей степени с показателями смертности. Поэтому необходимо понять те процессы, которые до сих пор не дают возможности реализации второго эпидемического перехода даже в таком благополучном городе, как Москва, с низкой безработицей, высокими доходами населения и относительно хорошо развитой системой здравоохранения, в том числе структурой онкологической помощи, по отношению к ситуации на российском пространстве. В определенной степени на этот вопрос может ответить сопряженный анализ заболеваемости и смертности от ЗН по отдельным локализациям, что является предметом нашей работы и важно для оценки эффективности профилактических программ. Раннее выявление ЗН в значительной степени определяет продолжительность жизни больных, эффективность проводимого лечения. Как указывается в материалах 58-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, «…вопросам первичной профилактики, раннего выявления и паллиативной помощи нередко уделяется меньше внимания, чем подходам, ориентированным на лечение» [9].

Материалом исследования послужили ежегодные сведения за период с 1989 по 2012 гг. об абсолютном числе впервые зарегистрированных ЗН (база данных Российского научного онкологического центра им. Н.Н. Блохина РАМН), данные о случаях смерти от этих заболеваний у мужчин и женщин трудоспособного возраста получены на основе форм Росстата. За трудоспособный возраст был принят интервал от 20 до 64 лет у мужчин и от 20 до 59 лет у женщин. Данные сгруппированы по возрастным группам с 5-летним периодом и выполнен их сопряженный анализ. Наряду с расчетом возрастных и стандартизованных коэффициентов смертности от ЗН по основным локализациям, для оценки онкологической ситуации использовались и абсолютные показатели. Для оценки динамики числа впервые зарегистрированных случаев заболеваний и случаев смертей от ЗН, а также для исследования статистической связи между ними в каждой возрастной группе и для всех возрастов использовался линейный регрессионный анализ; для оценки качества регрессионной модели - коэффициент детерминации.

За период с 1989 по 2012 г. в Москве было зарегистрировано 134 972 случая заболеваний основными локализациями ЗН среди населения трудоспособного возраста и 82 857 случаев смерти от них. В статье рассмотрены как наиболее распространенные локализации, так и локализации, по которым существуют возможности ранней диагностики (например, опухоли легкого, желудка, молочной и предстательной желез, шейки и тела матки). Структура онкологической смертности населения трудоспособного возраста в Москве и России в целом почти идентична: у мужчин два первых ранговых места занимают ЗН органов дыхания и пищеварения, у женщин - ЗН молочной железы и органов пищеварения. Кроме того, в последние годы практически в 1,5 раза увеличилась доля умерших от ЗН шейки матки. В структуре онкологической заболеваемости в Москве среди мужчин лидируют опухоли органов дыхания, предстательной железы и желудка.

У женщин наибольшая доля ЗН приходится на рак молочной железы, кожи, ободочной кишки и желудка.

При анализе особенностей общей онкологической смертности населения трудоспособного возраста в Москве по сравнению с общероссийскими показателями мы ограничились рассмотрением возрастных коэффициентов смертности в возрасте от 20 до 64 лет для мужчин и от 20 до 59 лет для женщин. У мужчин в этой возрастной группе темпы снижения смертности в Москве значительно выше, чем в России. Так, если в 1989 г. у мужчин в Москве уровень смертности от ЗН был всего лишь на 3,1% ниже, чем в целом по России, то в 2001 г. эта разница достигла 19,3%, а в 2012 г. - уже 36,4%. У женщин за рассматриваемый период также отмечалось снижение онкологической смертности в рассматриваемой возрастной группе, причем до начала 2000-х годов коэффициенты смертности в Москве были выше, чем в России, но начиная с 2007 г. они стали ниже, и эти различия усиливаются. Для лучшего понимания онкологической ситуации в Москве сравнивали показатели смертности и заболеваемости ЗН отдельных локализаций в разных возрастных группах. С этой целью использована линейная регрессионная модель динамики числа впервые зарегистрированных случаев заболеваний на 100 тыс. населения и смертности. Этот же подход позволил проследить статистическую связь между случаями заболеваний и смертей в каждой возрастной группе. Выбранный уровень значимости (р=0,001) позволяет рассчитывать на высокую достоверность статистических выводов и связей. Среди мужчин трудоспособного возраста за период с 1989 по 2012 г. статистически достоверно снижалась смертность от ЗН трахеи, бронхов, легкого и желудка (рис. 1, а) (коэффициент детерминации R²=0,9), в то время как смертность от ЗН предстательной железы не показала значимой динамики за указанный период.

У женщин за эти же годы произошло снижение смертности от ЗН желудка и молочной железы, но возросла смертность от ЗН шейки матки (см. рис. 1, б).

Динамика числа впервые зарегистрированных случаев заболеваний. В отличие от показателей смертности динамика по числу заболевших оказалась статистически значимой по всем восьми изученным локализациям у мужчин и женщин. При рассмотрении динамики числа заболевших в трудоспособном возрасте за период 1989-2012 гг. отмечают снижение ЗН желудка (у лиц обоего пола), трахеи, бронхов и легкого (у мужчин). При других локализациях ЗН наблюдают достоверный рост числа случаев заболевших (см. таблицу).

Во всех возрастных группах мужчин трудоспособного возраста число случаев заболеваний ЗН трахеи, бронхов, легкого интенсивно снижалось. В соответствии с линейной аппроксимацией скорость снижения в среднем составляла приблизительно 32 случая в год, в то же время у женщин наблюдают небольшой, но статистически значимый рост числа заболеваний.

Злокачественные новообразования органов дыхания. Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого (европейский стандарт) мужчин в Москве меньше, чем на других территориях страны (у женщин показатели заболеваемости находились на 52-м месте среди всех регионов). Эта локализация занимает 1-е место по смертности от всех ЗН у мужчин (29,7 на 100 тыс. населения) и шестое - у женщин (5,5 на 100 тыс. населения). В структуре смертности от ЗН доля этого рака постепенно уменьшается, но среди мужчин трудоспособного населения он по-прежнему лидирует, занимая 1-е место (20,4%) среди всех умерших. За эти годы происходило и снижение смертности, которая у мужчин-москвичей также, как и заболеваемость, была минимальной в стране (85,5 на 100 тыс.). Анализируя показатель заболеваемости ЗН органов дыхания у мужчин в возрасте 20-64 лет следует заметить, что хорошую аппроксимацию в период с 1989 по 2012 г. дает парабола (R²=0,98). Это говорит о значительном снижении заболеваемости у мужчин, хотя на протяжении рассматриваемого периода скорость снижения со временем постоянно уменьшалась и с 2010 г. снижение прекратилось. У женщин в возрасте 20-59 лет не выявлено значимого изменения заболеваемости ЗН трахеи, бронхов и легкого (рис. 2).

Заболеваемость и смертность от ЗН органов дыхания естественно выше среди мужчин трудоспособного возраста, что обусловлено высоким распространением табакокурения. По данным ВОЗ [10], в России доля курящих мужчин составляет 70%, в наиболее развитых европейских странах - 26-45%. Между количествами умерших и заболевших раком легкого мужчин в одних и тех же возрастных группах существует статистически достоверная линейная связь, причем среди мужчин старше 40 лет коэффициент корреляции между числами умерших и заболевших в возрастной группе 40-44 года превышает 0,9, а в каждой возрастной группе старше 50 лет этот коэффициент выше 0,95. Соответствующая аппроксимация позволяет оценить среднее значение количества умерших в зависимости от числа заболевших в каждой возрастной группе. Результат показывает, что во всех возрастных группах в среднем на каждого заболевшего приходится один или более умерший того же возраста. Это весьма тревожный показатель, свидетельствующий о поздней диагностике и недостаточной распространенности флюорографии. Более 50% случаев рака легкого протекает бессимптомно и поэтому столь велика роль флюорографических исследований [11].

Злокачественные новообразования желудка. Желудок - одна из наиболее распространенных и прогностически неблагоприятных локализаций, так как интервал между постановкой диагноза и смертельным исходом короток (до 5 лет), что является одной из основных причин высокой летальности. Уровень выживаемости при этой локализации зависит как от лечебных мероприятий, так и от организации системы динамического наблюдения за больным [12]. Методы ранней диагностики заключаются в постоянном наблюдении за лицами с предраковыми заболеваниями (анацидный гастрит), но об их эффективности пока судить трудно. В структуре онкологической заболеваемости и смертности населения Москвы ЗН желудка занимают второе место после рака органов дыхания, число заболеваний при этой локализации опухоли тесно связано с возрастом, причем скорость роста пропорциональна увеличению возраста. Среди населения трудоспособного возраста отмечалось статистически достоверное снижение числа случаев заболеваний ЗН желудка, но летальность при этом остается достаточно высокой из-за трудностей ранней диагностики. Медиана выживаемости больных раком желудка составляет только 7 мес [13].

Злокачественные новообразования молочной железы.

В структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин Москвы ЗН молочной железы занимают первое место. В период 1989-2012 гг. происходил постоянный рост числа этих заболеваний, причем в наиболее работоспособном возрасте 45-49 лет этот рост более выражен, чем в возрасте от 50 до 59 лет, но при этом количество смертельных исходов не увеличивается (рис. 3, а).

Для ЗН молочной железы характерен относительно невысокий показатель летальности. На ранних стадиях (I или II) рак молочной железы в Москве диагностируют почти у 70% больных, причем значительное число случаев выявляют при профилактических осмотрах женщин. Среди всех ЗН у женщин во всех возрастных группах, начиная с 15 лет, эта локализация занимает первое место: в 15-39 лет его доля составляет 20,8%, в 40-54 года - 33,8%, в 55-69 лет - 28,2%. Стандартизованные показатели заболеваемости выросли с 39,8 в 1990 г. до 53,6 на 100 тыс. населения в 2010 г. Женщины умирают от рака молочной железы в возрасте до 70 лет, большинство из них (48%) в возрасте 40-70 лет. Смертность от этой локализации сокращает среднюю продолжительность жизни женского населения Москвы на 0,5 года, а у умерших от этого заболевания продолжительность жизни в среднем сокращается на 17 лет, в том числе в трудоспособном возрасте - на 7 лет [14].

Злокачественные новообразования женских половых органов (рак шейки матки, тела матки и яичников). Доля этих локализаций среди всех впервые выявленных новообразований женщин достигает почти 20%. На фоне постепенного снижения количества случаев смерти от большинства локализаций ЗН для рака шейки матки характерен рост как числа заболеваний, так и летальных исходов. В большинстве случаев рак шейки и тела матки выявляют достаточно рано - на I и II стадии процесса, но рак яичников - только на II-IV стадиях, что приводит к высокой летальности от ЗН этой локализации. Несмотря на то что значительную роль при диагностике рака шейки матки играют профилактические осмотры, доля больных, обнаруживаемых при их проведении, увеличивается очень медленно [16].

Злокачественные новообразования предстательной железы. В структуре заболеваемости мужчин ЗН опухоли предстательной железы занимают первое место (21%), а в структуре смертности на их долю приходится около 9,2%, или третье место. Для всех исследуемых возрастных групп от 45 лет и старше отмечают статистически достоверный (р<0,001) рост заболеваемости. Начиная с 1997 г. наблюдают расхождение между уровнем заболеваемости и смертности от рака предстательной железы. Так, в 2012 г. в Москве было зарегистрировано 1162 случая заболевания при 176 случаях смерти (см. рис. 3, б).

Анализ динамики заболеваемости и смертности от злокачественных заболеваний в Москве выявил характерные особенности состояния онкологической помощи и профилактической деятельности, во многом совпадающие с оценками, представленными в других работах по России [18]. Эти особенности можно условно разделить на следующие основные группы.

Повышенные риски, связанные с образом жизни, особенно мужского населения.

Ограничение курения, в отношении которого начата активная государственная политика, которая, возможно, через 10 лет даст определенный результат.

Повышенные риски, связанные с недостаточной ранней диагностикой.

К сожалению, даже в Москве с высоким образовательным цензом населения, развитой медицинской инфраструктурой, в том числе значительным количеством коммерческих медицинских центров, отмечают явно недостаточный охват женщин маммографическим обследованием. При проведении сплошного маммографического скрининга женщин старше 40 лет может быть выявлено от 77 до 95% всех случаев ЗН молочной железы, которые были бы диагностированы на протяжении следующего года [19]. С 2002 г. Москва стала первым городом страны, реализующим программу системного мониторинга шейки матки с цитологическим скринингом женщин в возрасте 35-69 лет с частотой 1 раз в 3 года, в результате чего повысилась доля лиц с I и II стадией и соответственно уменьшилась доля с III и IV стадией [20]. Однако, к сожалению, в своих работах онкологи не приводят статистические параметры выявленных изменений. Смертность от рака шейки матки пока не снижается. Более эффективна в Москве ранняя диагностика рака предстательной железы: до 30% случаев выявляют при профилактических осмотрах, что позволяет вовремя начать лечение. Повышенные риски возникают также из-за недостаточно эффективного и комплексного лечения, что описано во многих работах онкологов. Только снижение всех этих факторов риска может дать значимое снижение смертности и инвалидизации от злокачественных новообразований.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, написание текста, редактирование - Б.Р.

Сбор и обработка материала - Т.Х., Е.К., Е.А., Б.Р.

Статистическая обработка данных, графики - М.П.