Около 2/3 случаев смерти в мире обусловлены четырьмя группами хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ): сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), злокачественными новообразованиями (ЗНО), сахарным диабетом (СД), болезнями органов дыхания [1]. ХНИЗ и их факторы риска (ФР) ассоциированы не только с преждевременной смертностью и инвалидностью, но и со значительным экономическим ущербом. Показано, что от состояния здоровья популяции в определенной степени зависит экономический рост или рецессия в стране [2]. Социальный и экономический ущерб ХНИЗ будет расти, если не будут приняты эффективные меры по их контролю. По прогнозам Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), затраты систем здравоохранения вследствие роста бремени ХНИЗ могут удвоиться к 2050 г. и достигнуть 13% ВВП [3]. Это не только обусловит существенную нагрузку на систему здравоохранения, но и создаст угрозу социальной и экономической стабильности стран. ХНИЗ и их ФР ассоциированы с негативными социально-экономическими последствиями не только для государства/региона, но и для человека: увеличиваются шансы на безработицу, на работу низкой квалификации и временную нетрудоспособность [4].
В связи с этим при поиске эффективных методов снижения ущерба ХНИЗ и их ФР необходимо учитывать не только медико-социальные эффекты, такие как влияние на продолжительность и качество жизни, но и социально-экономическую эффективность, включая анализ затрат на реализацию профилактических мер, их влияние на производительность труда и т. д. Существуют подходы к контролю ХНИЗ с доказанным экономическим эффектом, в том числе возвратом инвестиций, и большинство этих подходов относится к сфере популяционной профилактики. Инвестиции в меры популяционной профилактики, которые способствуют профилактике заболеваний, улучшению здоровья и благополучия страны, характеризуются значительным экономическим эффектом и могут снизить затраты системы здравоохранения и т. д. [5, 6]. Целесообразны на популяционном уровне инвестиции в профилактику на рабочем месте за счет улучшения здоровья, снижения временной нетрудоспособности и презентизма, сокращения раннего выхода на пенсию [7].
Выстраивание четкой системы социально-экономических аргументов для лиц, принимающих решение в правительстве и разных секторах экономики, — важная часть работы, которая будет способствовать укреплению межсекторального сотрудничества, внедрению мер популяционной профилактики и улучшению здоровья населения.
Экономический ущерб хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска
Первым этапом обоснования целесообразности инвестиций в профилактику является оценка экономического ущерба ХНИЗ и их Ф.Р. Структура экономического ущерба ХНИЗ и их ФР, а также детализация компонентов ущерба представлены на рис. 1 и рис.
Структуру экономического ущерба ХНИЗ и их ФР можно представить в виде пирамиды, в которой очевидные и просто рассчитываемые прямые затраты (преимущественно системы здравоохранения) составляют меньшую часть ущерба. Второй компонент — потери в экономике вследствие снижения производительности труда, обусловленного инвалидностью и преждевременной смертностью. Третий компонент — опосредованные экономические эффекты, наиболее сложно определяемые и поэтому редко включаемые в анализ. В связи с этим самым распространенным является метод определения стоимости болезни с учетом прямых и непрямых затрат по методу человеческого капитала [8]. Этот метод позволяет учесть прямые затраты системы здравоохранения и непрямые потери в экономике, связанные с временной нетрудоспособностью, инвалидностью и преждевременной смертностью. Расчеты достаточно просты и воспроизводимы, и метод является оптимальным для привлечения внимания к проблеме ХНИЗ и их ФР, демонстрации ее масштаба. Тем не менее метод имеет ограничения и не всегда применим для анализа бюджетирования системы здравоохранения и в других ситуациях, когда нужны более детальные расчеты влияния на бюджет.
Прямые затраты, ассоциированные с ХНИЗ и их ФР, могут включать несколько компонентов в зависимости от того, какой ущерб анализируется. К прямым затратам относят прежде всего затраты системы здравоохранения на оказание всех видов медицинской помощи и лекарственное обеспечение, если они покрываются за счет государства или за счет страхования. Также в прямые затраты могут быть включены затраты за пределами системы здравоохранения, например, на выплату пособий по инвалидности (в нашей стране — из средств пенсионного фонда, что также относится к государственным расходам).
Если прямые затраты анализировать не только с позиции государства, а шире, то к ним могут быть отнесены затраты пациента, связанные с приобретением лекарственных препаратов, затраты работодателя, связанные с компенсациями заработной платы работникам, которые находятся на листе нетрудоспособности и т. д.
Непрямые потери в экономике — другая категория затрат: ущерб от сокращения производительности труда вследствие ассоциированной с ХНИЗ инвалидности, временной нетрудоспособности или презентизма (это снижение производительности труда работников с ХНИЗ, находящихся на рабочем месте, но работающих менее производительно, чем здоровые лица). Так, показано, что чем больше у человека заболеваний и ФР, тем выше временная нетрудоспособность [9]. Потери в экономике об-условлены также преждевременной смертностью лиц трудоспособного/экономически активного возраста.
Наибольшую сложность в расчетах представляют собой именно опосредованные эффекты в экономике, т. е. влияние на структуру потребления в экономике, образование или окружающую среду вследствие необходимости производства медицинских изделий и приборов [10].
Что касается экономического ущерба ФР, то его определяют по вкладу в развитие ХНИЗ, как правило, на основании расчета популяционной атрибутивной фракции (PAF) (рис. 3).
Анализ экономического ущерба ХНИЗ проводят во многих странах. ХНИЗ ассоциированы со значительным экономическим ущербом для систем здравоохранения, обществ и экономики в целом [11].
В Евросоюзе экономический ущерб от ССЗ в 2009 г. составил 169 млрд евро [12]. В одном из последних исследований экономического ущерба ССЗ в европейском регионе показано, что в 2014 г. этот ущерб в 6 странах Европы с наибольшими экономиками (Франция, Германия, Италия, Испания, Швеция и Великобритания) составил 102,1 млрд евро, что сопоставимо с годовым ВВП такой страны, как Венгрия [13]. В США анализ экономического ущерба ССЗ проводят регулярно, и в 2012 г. ущерб составил 316,6 млрд долларов США [14]. Экономический ущерб злокачественных новообразований (ЗНО) в Евросоюзе в 2012 г. составил 126 млрд евро в год (6,5% всех затрат системы здравоохранения) [15]. В Канаде в 2012 г. затраты на оказание медицинской помощи при ЗНО составили 7,5 млрд канадских долларов [16].
В нашей стране также есть исследования, оценившие экономический ущерб ХНИЗ. Так, экономический ущерб ССЗ в 2009 г. превысил 1 трлн руб. и составил 3% ВВП [17]. По данным более позднего исследования, результаты которого в настоящее время готовятся к публикации, в абсолютных числах ущерб значительно увеличился (2,7 трлн руб.), а в относительных составил те же 3% ВВП. Экономический ущерб от сахарного диабета (СД) 2-го типа с его сердечно-сосудистыми осложнениями в РФ в 2015 г. составил 1% ВВП (569 млрд руб.) [18].
Опубликованы результаты исследований по анализу экономического ущерба Ф.Р. Так, курение, пагубное потребление алкоголя, низкая физическая активность и другие ФР определяют не только ухудшение здоровья, но и высокие затраты как для самих пациентов, так и для общества и экономики. В отчете агентства McKensey [13] было показано, что экономический ущерб курения (2,1 трлн долларов) или ожирения (2,0 трлн долларов) для мировой экономики сопоставим с ущербом от всех войн, революций и вооруженных конфликтов в мире. Также показано, что только курение снижает национальный доход на 3,6% [19]. Затраты, ассоциированные с пагубным потреблением алкоголя в Евросоюзе в 2003 г. составили 125 млрд евро (1,3% ВВП) [20]. Ущерб от ожирения, который в среднем сопоставил с 1—3% ВВП страны, в США достигает 5—10% ВВП [21].
В нашей стране есть отдельные исследования по ФР, но их немного. В 2009 г. суммарные затраты системы здравоохранения РФ, ассоциированные с курением, превысили 35,8 млрд руб., что соответствовало 0,1% ВВП [22]. По данным фармакоэкономической оценки, затраты государства на лечение и ведение пациентов с ожирением составили около 10,2 млрд руб. для острого нарушения мозгового кровообращения, 7,6 млрд руб. — для острого инфаркта миокарда, 346,3 млрд руб. — для СД 2-го типа [23].
В настоящее время ВОЗ совместно с ООН (Программа развития ООН, ПРООН) проводят крупный международный проект, частью которого является анализ экономического ущерба четырех основных ХНИЗ для экономик стран. Одна из задач проекта — предоставить аргументы о целесообразности инвестиций в здоровье людей лицам, принимающим решения в министерствах здравоохранения. В настоящее время часть отчетов уже опубликована на сайте ВОЗ.
Экономическая эффективность профилактики
Анализ экономической эффективности профилактических мер — это сопоставление затрат на их реализацию с эффективностью, которая может быть измерена как в денежных единицах (монетизированные натуральные показатели), так и в натуральных единицах, таких как число случаев предотвращенной смертности, сохраненные годы качественной жизни (quality-adjusted life years; QALY) и т. д.
Логическая модель оценки экономической эффективности профилактики представлена на рис. 4.
Оценка эффективности профилактических мероприятий сложна в виду их отсроченного действия (особенно на популяционном уровне); сложность представляет обнаружение четкой связи происходящих в течение 10 лет изменений распространенности ФР с влиянием одной конкретной программы или меры, поскольку одновременно может быть реализовано несколько программ и мер, кроме того, образ жизни людей подвержен влиянию ряда параметров, не связанных непосредственно с профилактикой (например, с социально-экономическими изменениями в обществе). Большинство исследований по оценке экономической эффективности мер популяционной профилактики выполнено методом моделирования и синтеза данных по эффективности и затратам, так как многие эффекты очень сложно прогнозировать в отдаленном периоде и нет ни рандомизированных клинических исследований, ни наблюдательных исследований достаточной продолжительности.
В настоящее время на оценку экономической эффективности стали смотреть еще шире. Это связано с появлением методологии не просто анализа возврата инвестиций, но и социального возврата инвестиций, учитывающего не только финансовые аспекты (монетизированные экономические и социально-экономические эффекты), но и социальные аспекты, такие как расширение прав и возможностей, социальная сплоченность, развивающиеся в результате профилактических мер [24].
В крупном совместном проекте ВОЗ и ПРООН, описанном выше, оценивают не только экономический ущерб ХНИЗ, но и экономический эффект так называемых best buys. Это меры (преимущественно популяционная профилактика), которые характеризуются значительным экономическим эффектом, включающим возврат инвестиций при невысоких затратах на реализацию. Эти меры перечислены в таблице.
Популяционные меры профилактики характеризуются значительным эффектом, причем наибольший экономический эффект и наибольший возврат инвестиций обеспечивают запретительные меры и повышение налогов на компоненты нездорового образа жизни, поскольку их внедрение относительно дешево, а эффект — значительный и развивающийся достаточно быстро. Например, по данным исследований [25], наибольшей экономической эффективностью среди мер, направленных на ограничение курения, является повышение налогов на табачные изделия. Так, увеличение стоимости сигарет на 10% снижает распространенность курения на 4% (в странах с высоким уровнем доходов) [6, 21]. Кроме экономического эффекта, увеличение налогов сопровождается увеличением налоговых сборов в бюджет, которые могут быть использованы на различные цели, включая программы профилактики.
Сходные данные получены в отношении мер по снижению пагубного потребления алкоголя: наиболее эффективны, в том числе экономически, меры по увеличению налогов на алкоголь или установление пороговой цены [6]. Также экономически эффективны уже внедренные в РФ меры по запрету рекламы и ограничению продаж алкоголя, а экономическая эффективность индивидуальных мер профилактики, таких как консультирование в первичном звене здравоохранения, вариабельна и зависит от экономических характеристик страны и т. д. [6].
Что касается рационального питания, то популяционные меры, направленные на доступность и выбор продуктов питания, также характеризуются большей экономической целесообразностью по сравнению с вмешательствами на индивидуальном уровне [21]. Высока экономическая эффективность мер по регулированию содержания соли и трансжиров в продуктах питания за счет установления пороговых уровней их содержания [27]. В Австралии продемонстрирована высокая экономическая эффективность мер по ограничению рекламы продуктов питания с высоким содержанием сахара и насыщенных жиров, направленной на детей [28]. В Аргентине меры по ограничению содержания соли в хлебе привели к возврату инвестиций, причем это оказалась наиболее экономически целесообразная мера из всех анализируемых программ популяционной профилактики [29]. В Великобритании методом моделирования продемонстрировано, что полная элиминация промышленных трансжиров из продуктов питания приведет к значительному сокращению заболеваемости и смертности и экономии в системе здравоохранения 100 млн фунтов стерлингов [5].
В РФ наблюдают дефицит отечественных исследований в области оценки экономической эффективности популяционной профилактики. Есть отдельные исследования по анализу экономической эффективности мер, реализуемых в первичном звене здравоохранения, например диспансеризации, или профилактических программ, реализуемых на рабочем месте [28, 30, 31]. Однако исследований, в которых оценивали бы потенциальный социально-экономический эффект мер популяционной профилактики, еще не внедренных в РФ (например, налоговые и ограничительные меры по стимулированию рационального питания), к настоящему времени нет. Результаты таких работ стали бы дополнительным аргументом для внедрения этих мер в реальную практику.
Заключение
Здоровье людей — значимая экономическая категория. Увеличение инвестиций в систему охраны здоровья в 25 странах Евросоюза привело к экономическому росту, включая периоды экономических рецессий, а возврат инвестиций составил от 1,92 до 4,32 на каждую потраченную денежную единицу [2].
Популяционная профилактика — это способ укрепления здоровья населения в целом, который характеризуется экономической эффективностью за счет сокращения затрат системы здравоохранения и сохранения трудовых ресурсов. Однако для инвестирования средств в профилактические меры необходимы аргументы не только медицинского, но и экономического характера для лиц, принимающих решения. В России в настоящее время отмечают дефицит подобных исследований, что может быть одним из барьеров, препятствующих внедрению ряда мер, рекомендованных ВОЗ для укрепления здоровья населения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн — А.К., О.Д.
Написание текста — А.К.
Редактирование — О.Д.
Сведения об авторах
Концевая Анна Васильевна — д.м.н., проф. [Anna. Kontsevaya, MD PhD]; адрес: 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., 10-3 [address: 10-3 Petroverigskiy per., Moscow, 101990, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-2062-1536; eLibrary SPIN: 6787-2500; e-mail: AKontsevaya@gnicpm.ru
Драпкина Оксана Михайловна — д.м.н., проф., член-кор. РАН [Oxana M. Drapkina, MD PhD, Professor, corresponding member of RAS]; адрес: 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., 10-3 [address: 10-3 Petroverigskiy per., Moscow, 101990, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4453-8430; eLibrary SPIN:4456-1297; e-mail: ODrapkina@gnicpm.ru