Введение
Несмотря на определенные улучшения последних лет, курение по-прежнему широко распространено среди жителей России. Согласно данным специализированного обследования GATS (Global Tobacco Survey), в 2016 г. постоянно курили 49,5% мужчин и 14,4% женщин в возрасте от 15 лет и старше [1]. Результаты репрезентативных социологических опросов (подробный обзор существующих эмпирических данных о распространенности курения в России представлен в работе [2]) свидетельствуют об устойчивом сокращении доли курильщиков. Так, согласно данным ВЦИОМ, доля курящих среди мужчин в возрасте от 18 лет и старше с 2009 по 2018 г. снизилась с 60 до 43%, а по данным Российского мониторинга экономического состояния и здоровья населения (РМЭЗ) [17], — с 58 до 44%. Важной особенностью динамики распространенности курения последних лет является то, что основное снижение частоты курения происходит среди мужчин. По данным обследований ВЦИОМ и РМЭЗ, доля курящих женщин в 2009 г. составляла 21% и 15%, а в 2018 г. — 19% и 15% соответственно, т.е. практически не менялась.
По свидетельству многочисленных эпидемиологических исследований смертности как в России, так и за рубежом [3—6], курение является непосредственной причиной смерти от целого ряда заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и новообразований. Таким образом, широкая распространенность курения со временем — через 20—30 лет после начала табачной эпидемии [7] неминуемо становится важным фактором преждевременной смертности населения, вызывая значительные экономические потери, затрагивающие курильщиков и их семьи, а также общество в целом.
Классический подход к оценке экономических последствий определенного заболевания или негативного социального явления (курение, неумеренное потребление алкоголя и др.) отдельно выделяет прямые и косвенные потери. Прямые потери включают медицинские (госпитализация и стоимость лекарств), а также прочие расходы, вызванные курением, например потери от пожаров, вызванных курением, издержки правоприменения законодательства, ограничивающего курение, и др. Косвенные расходы представляют собой суммарные потери производительности в настоящем и будущем из-за потери трудоспособности и смертности населения в экономически активных возрастах. Как правило, на практике при оценке потерь от курения чаще оцениваются прямые медицинские и косвенные расходы.
Косвенные потери, вызванные курением, как правило, превосходят прямые издержки (см. обзор методов оценки экономических последствий курения в работе [8]), что также подтверждается и российскими данными, представленными в исследованиях И.Д. Сапуновой и соавт. [9] и Е.Г. Потапчик и Л.Д. Попович [10].
Так, в работе Е.Г. Потапчик и Л.Д. Попович [10] общие социальные потери, вызванные курением в 2008 г., были оценены в 523 млрд рублей, из них прямые медицинские потери — 110 млр руб., или 21% всех потерь от курения; прямые немедицинские потери — 22 млрд руб., или 4% потерь от курения; косвенные потери, вызванные снижением производительности, — 391 млрд руб., или 75% потерь от курения. Впоследствии с учетом результатов исследования [10] прямые медицинские и немедицинские издержки, вызванные курением, были оценены для России на уровне 526 млрд руб. в глобальном исследовании M. Goodchild и соавт. [11]. В исследовании Всемирного банка (The World Bank) [12] дается похожая оценка: прямые медицинские потери, обусловленные курением, включая расходы на медицинское обслуживание в амбулаторных учреждениях, больницах и дневных стационарах, в 2017 г. составили 418 млрд руб.
Настоящее исследование посвящено оценке косвенных экономических потерь, вызванных курением, в связи с чем краткий обзор современной литературы в сфокусирован именно на них.
Наиболее распространенным методом оценки косвенных потерь, вызванных курением, является метод, основанный на теории человеческого капитала, в котором избыточная заболеваемость и преждевременная смертность, вызванные курением, оцениваются в терминах недопроизведенного валового внутреннего продукта (ВВП). В табл. 1 суммирована информация об оценках косвенных экономических потерь от курения в России, полученных в последние годы.
В работе Г.Я. Масленниковой и Р.Г. Оганова [13] с учетом смертности от 4 групп заболеваний рассчитано количество смертей, вызванных курением, которое составило 300 тыс. в 2008 г. Соответствующие экономические потери от недопроизведенного ВВП, согласно расчетам авторов, составили 0,3% ВВП.
В исследовании Е.Г. Потапчик и Л.Д. Попович [10] даются оценки прямых медицинских, прямых немедицинских и косвенных издержек, вызванных курением, а также приемом наркотических средств и неумеренным потреблением алкоголя. При столь масштабной задаче оценка косвенных издержек курения не предполагала детализированного изучения вызванной им смертности. Размер косвенных экономических потерь в связи с курением в 2008 г., согласно расчетам авторов, превышал 390 млрд руб., что соответствует 0,9% ВВП.
И.Д. Сапунова и соавт. [9] оценили потери от смертности, вызванной курением, в 2016 г. в 375 млрд. руб., или 0,4% ВВП. Их расчеты опираются на оценки демографических потерь с учетом смертности от 13 групп заболеваний, включая болезни системы кровообращения, хроническую обструктивную болезнь легких, диабет и основные виды онкологических заболеваний.
Как видно из данных, представленных в табл. 1, наблюдается значительный разброс в оценках непрямых экономических потерь: от 0,3—0,4% ВВП в работах Г.Я. Масленниковой и Р.Г. Оганова [13] и И.Д. Сапуновой и соавт. [9] до почти 1% в исследовании Е.Г. Потапчик и Л.Д. Попович [10]. Следует отметить, что оценки могут терять точность при использовании агрегированных данных в связи с тем, что относительные риски смерти от сердечно-сосудистых заболеваний зависят от возраста: они выше для более молодых возрастов (табл. 2). В свою очередь, более точный учет смертей, вызванных курением среди более молодого населения, приводит к заметному росту оценки экономических потерь, поскольку молодые возрастные группы могли бы дольше остальных находиться на рынке труда и участвовать в производстве ВВП. Кроме того, во всех представленных выше оценках не учитывались данные о бывших курильщиках, у которых риск смерти от определенных заболеваний также выше, чем у некурящих (см. табл. 2).
Таблица 1. Информация о существующих оценках косвенных потерь от курения в России
Table 1. Information on existing estimates of indirect smoking losses in Russia
| Исследование | Год оценки | Учет возрастных особенностей | Учет групп заболеваний | Учет данных о бывших курильщиках | Информация об оценке | Косвенные потери от курения, млрд руб. |
| Г.Я. Масленникова, Р.Г. Оганов, 2011 [13] | 2008 | 5-летние половозрастные группы | ССЗ | Нет | Упущенная выгода в производстве ВВП вследствие преждевременной смерти населения в возрасте 30—59 лет | 0,3% ВВП |
| E. Potapchik, L. Popovich, 2014 [10] | 2008 | Да, без уточнения состава групп | Нет (не уточняется) | Нет (не уточняется) | Потери производительности на рабочем месте, связанные с преждевременной смертью и кратковременной потерей трудоспособности из-за болезни | 0,9% ВВП (391 млрд руб.) |
| И.Д. Сапунова и соавт., 2019 [9] | 2016 | Нет | 13 групп заболеваний: ССЗ, ХОБЛ, сахарный диабет 2 типа, 10 основных видов онкологических заболеваний | Нет | Недополученный ВВП вследствие преждевременной смертности и инвалидности в экономически активном возрасте до 72 лет | 0,4% ВВП (375 млрд руб.) |
Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ЦВЗ — цереброваскулярные заболевания; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
Note. ИБС — ischemic heart disease; ЦВЗ — cerebrovascular disease; ССЗ — cardiovascular disease; ХОБЛ — chronic obstructive pulmonary disease.
Таблица 2. Относительные риски смерти от болезней, вызываемых курением, для курильщиков и бывших курильщиков [3—6]
Table 2. Relative risks of death from smoking-related diseases for smokers and ex-smokers [3—6]
| Заболевание | Мужчины | Женщины | ||
| курили | ранее курили | курили | ранее курили | |
| Новообразования: | ||||
| трахеи, бронхов, легких (C33, C34) | 21,3 | 8,3 | 12,5 | 4,8 |
| губы, полости рта и глотки (C00—C14), пищевода (C15) и гортани (C32) | 8,1 | 4,4 | 6,0 | 3,0 |
| желудка (C16) | 2,16 | 1,55 | 1,49 | 1,36 |
| печени (C22) | 2,33 | 1,81 | 1,5 | 1,69 |
| поджелудочной железы (C25) | 2,2 | 1,2 | 2,2 | 1,6 |
| шейки матки (C53) | 1,5 | 1,4 | ||
| мочевого пузыря (C67) | 3,0 | 2,0 | 2,4 | 2,0 |
| лейкемия (C91—C95) | 1,89 | 1,3 | 1,23 | 1,3 |
| прямой кишки (C18—C21) | 1,32 | 1,15 | 1,41 | 1,22 |
| почек и других мочевых органов | 2,5 | 1,8 | 1,5 | 1,2 |
| Сердечно-сосудистые заболевания: | ||||
| ишемическая болезнь сердца (I20—I25), 30—44 года | 5,51 | 1,18 | 2,26 | 2,22 |
| ишемическая болезнь сердца (I20—I25), 45—59 лет | 3,04 | 1,64 | 3,78 | 1,74 |
| ишемическая болезнь сердца (I20—I25), 60—69 лет | 1,88 | 1,29 | 2,53 | 1,34 |
| ишемическая болезнь сердца (I20—I25), 70—79 лет | 1,44 | 1,13 | 1,68 | 1,40 |
| ишемическая болезнь сердца (I20—I25), 80 лет и старше | 1,05 | 1,02 | 1,38 | 1,40 |
| цереброваскулярные болезни (I60—I69), 30—44 года | 1 | 1 | 1 | 1 |
| цереброваскулярные болезни (I60—I69), 45—59 лет | 3,12 | 1 | 4,61 | 1,44 |
| цереброваскулярные болезни (I60—I69), 60—69 лет | 1,87 | 1,19 | 2,81 | 1,44 |
| цереброваскулярные болезни (I60—I69), 70—79 лет | 1,39 | 1 | 1,95 | 1,36 |
| цереброваскулярные болезни (I60—I69), 80 лет и старше | 1,05 | 1 | 1 | 1 |
| гипертоническая болезнь (I10—I15) | 1,96 | 1 | 2,12 | 1,12 |
| прочие сердечно-сосудистые заболевания (I00—I09, I26—I51, I70—I99) | 2,15 | 1,3 | 2,0 | 1,34 |
| Болезни органов дыхания: | ||||
| бронхит, эмфизема и другие хронические обструктивные болезни легких (J20—J22, J40—J44) | 10,8 | 7,8 | 12,3 | 8,9 |
| прочие болезни органов дыхания (пневмония, астма, грипп) (J09—J18, J45—J46) | 1,9 | 1,4 | 2,2 | 1,2 |
| туберкулез (A15—A19) | 1,62 | 1,58 | 1,62 | 1,58 |
| диабет (E10—E14) | 1,42 | 1,1 | 1,14 | 1 |
В настоящем исследовании предлагается детализированная оценка смертности, вызванной курением, с использованием данных об относительных рисках для более чем 20 групп заболеваний у курильщиков и ранее куривших по сравнению с некурящими. Полученные оценки демографических потерь позволяют рассчитать вызванную ими упущенную выгоду в производстве ВВП. С этой целью была использована методология расчета экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения [14], разработанная рядом российских министерств и ведомств и утвержденная Росстатом в 2012 г. При расчетах применяли коэффициент дисконтирования, снижающий текущую оценку стоимости упущенной выгоды в будущем, а также учитывали вероятность дожития до определенного возраста и уровень занятости в различных половозрастных группах.
Цель исследования — оценка косвенных экономических потерь, возникающих из-за недопроизводства ВВП в связи со смертностью от болезней, вызванных курением, в 2018 г. в России.
Материал и методы
Количество смертей от болезней, вызванных курением, в настоящем исследовании было рассчитано путем применения международных оценок относительных рисков смерти для курильщиков по сравнению с некурящими к российским данным о распространенности курения и смертности по причинам смерти. Подобный метод (без учета повышенных рисков смерти для бывших курильщиков по сравнению с никогда не курившими) применялся ранее в работе Г.Я. Масленниковой и Р.Г. Оганова [13]. Подробности расчета смертности от болезней, вызванных курением, можно найти в других работах автора, посвященных оценке демографических потерь, вызванных курением [15, 16].
При расчетах были использованы следующие данные:
— распространенность курения — Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения НИУ ВШЭ [17] за 2018 г.;
— коэффициенты смертности по причинам смерти и среднегодовая численность населения для пятилетних половозрастных групп за 2018 г. — Российская база данных по рождаемости и смертности РЭШ [18].
Для оценки смертности от болезней, вызванных курением, был рассчитан коэффициент добавочного риска, обусловленного курением (Population Attributable Fraction — PAF), отдельно по видам заболеваний и половозрастным группам:
,
где pj(0), pj(1), pj(2) — распространенность курения в половозрастной группе j среди никогда не куривших, бывших курильщиков и курящих соответственно, RRij(1) и RRij(2) — относительные риски смерти для бывших курильщиков и курящих от болезни i в половозрастной группе j по сравнению с никогда не курившими.
Методика расчетов подробно изложена в более ранней публикации автора [15]. Относительные риски смерти, базирующиеся на данных крупного американского проспективного обследования смертности CPS II, были заимствованы автором из работ S. Oza и соавт. [3], M. Ezzatti и соавт. [4, 5] и M. Thun и соавт. [6] (см. табл. 2).
Количество добавочных смертей (mortality attributed to smoking — AM) от определенного заболевания рассчитывается так:
AM=OM×PAF,
где OM — общее количество смертей от данной причины смерти, взятое из официальных данных по смертности.
При оценке косвенных экономических потерь от смертности, вызванной курением, была использована несколько видоизмененная методика, предложенная Министерством здравоохранения РФ [14]. Оценивалась приведенная стоимость текущих и будущих потерь в связи с преждевременным уходом курильщиков и бывших курильщиков с рынка труда из-за смертности, вызванной курением. При таком методе оценки с существенно большим весом учитываются смерти более молодых курильщиков, для которых характерны бо́льшая ожидаемая продолжительность жизни и более высокий уровень занятости.
Экономические потери от смертности, вызванной курением, за 2018 г. были оценены с помощью следующей формулы:
,
где УВСx,s — приведенная стоимость упущенной выгоды в производстве ВВП в результате смертности лиц пола s в возрасте x от болезней, вызванных курением, в 2018 г.; ВВП — валовой внутренний продукт Российской Федерации; ЧЗ — численность занятых в Российской Федерации; ЧУx,s — число умерших пола s в возрасте x; ЧЗi,s/ЧНi,s — уровень занятости в возрасте i для пола s; Ki — поправочный коэффициент, используемый в связи с предположением о равномерном распределении смертей в течение года (полагается равным 0,5 для i=x и 1 в остальных случаях); px,i — вероятность дожития от возраста x до возраста i, вычисляемая с помощью таблиц смертности; ДК=1,05 — коэффициент дисконтирования.
Рассматривались пятилетние возрастные группы, в которых наблюдается смертность от болезней, вызванных курением, т.е. от 30 лет и старше. Окончательный объем потерь рассчитывался как сумма недопроизведенного ВВП по всем рассмотренным возрастным группам.
При расчетах использовался коэффициент дисконтирования, отражающий различную стоимость денег, полученных в разные моменты времени, которая в будущем несколько меньше, чем в настоящем. Причинами этого являются упущенная возможность инвестирования, инфляция и другие факторы. В связи с этим при финансовых расчетах текущей стоимости будущих потоков платежей предполагается их ежегодное дисконтирование. В наших расчетах в качестве базового использовалось значение дисконта в 5% ежегодно, соответствующее коэффициенту дисконтирования 1,05. Также при проверке результатов на устойчивость был рассмотрен вариант ежегодного дисконта в 3%.
Результаты
В результате применения значений относительных рисков смерти от ряда заболеваний (заимствованных из международных исследований, см. табл. 2) к российским данным о распространенности курения и смертности по причинам смерти были получены следующие оценки демографических потерь, вызванных курением, в 2018 г.:
— мужчины: 202,9 тыс., из них 172,0 тыс. (85%) в экономически активном возрасте (до 72 лет);
— женщины: 28,0 тыс., их них 24,6 тыс. (88%) в экономически активном возрасте (до 72 лет).
Упущенная выгода от смертности от болезней, вызванных курением, оцениваемая как объем недопроизведенного ВВП в настоящем и будущем из-за смертности, вызванной курением, в 2018 г. для мужчин и женщин составила 847,1 и 110,5 млрд руб. соответственно (табл. 3).
Таблица 3. Оценка демографических и косвенных экономических потерь, вызванных курением, в 2018 г.
Table 3. Estimates of demographic and indirect economic losses caused by smoking in 2018
| Возрастная группа, годы | Смертность, вызванная курением, тыс. | Экономические издержки от смертности, вызванной курением, млрд руб. | ||
| мужчины | женщины | мужчины | женщины | |
| 30—34 | 2,3 | 0,5 | 41,8 | 8,0 |
| 35—39 | 4,4 | 0,8 | 71,9 | 12,6 |
| 40—44 | 7,2 | 1,1 | 102,8 | 15,4 |
| 45—49 | 11,3 | 2,1 | 131,8 | 22,0 |
| 50—54 | 18,4 | 2,7 | 157,6 | 18,7 |
| 55—59 | 34,9 | 5,1 | 176,7 | 18,3 |
| 60—64 | 39,5 | 4,9 | 101,4 | 8,9 |
| 65—69 | 36,7 | 5,8 | 56,8 | 6,2 |
| 70—74* | 17,2 | 1,8 | 6,2 | 0,4 |
| Всего* | 172,0 | 24,6 | 847,1 | 110,5 |
Примечание. * — экономические издержки оценивались для возрастной группы от 70 до 72 лет.
Note. * — economic costs were estimated for the age group from 70 to 72 years.
При проверке результатов на устойчивость была изменена ставка дисконтирования (3% вместо 5%) в основных расчетах. В глобальном исследовании экономических издержек вследствие болезней, вызванных курением [11], авторы исходят из предположения о ежегодном дисконте в 3%; в настоящем исследовании с учетом особенностей инфляции в России было принято решение в качестве базового использовать более консервативный вариант в 5%. Объем общих косвенных потерь от курения в результате применения более низкой ставки дисконтирования вырос с 958 млрд, или 0,92% ВВП1, до 1072 млрд руб., или 1,03% ВВП.
Обсуждение
Использование детализированных данных о причинах смерти, а также социологических данных о распространенности курения в настоящем и прошлом (курильщики и бывшие курильщики) позволяет существенно уточнить размер демографических и экономических потерь, вызванных курением.
Переход от демографических к экономическим потерям существенно усиливает вклад более молодых возрастных групп. Так, если вклад группы 30- и 40-летних в смертность, вызванную курением, относительно невелик и составляет 15%, то при переходе к оценке недопроизведенного ВВП он превышает 40% всех потерь (рис. 1).
Рис. 1. Возрастная структура демографических и экономических потерь, вызванных курением, в 2018 г.
Fig. 1. Age structure of demographic and economic losses caused by smoking in 2018.
В структуре табачной смертности в возрастной группе 30—49 лет в основном преобладают сердечно-сосудистые заболевания, в более старших возрастах увеличивается вклад рака легких и других новообразований (рис. 2). Также следует отметить, что для 30-летних относительно высокий вклад в смертность от болезней, вызванных курением, вносят туберкулез, а также прочие болезни органов дыхания (пневмония, астма, грипп).
Рис. 2. Структура смертности, вызванной курением, для различных возрастных групп (для населения в возрасте до 74 лет).
ИБС — ишемическая болезнь сердца; ЦВЗ — цереброваскулярная болезнь; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.
Fig. 2. Structure of mortality caused by smoking for different age groups (for the population under the age of 74).
ИБС — Ischemic heart disease; ЦВЗ — cerebrovascular disease; ССЗ — cardiovascular disease.
Также необходимо подчеркнуть: несмотря на то что в настоящее время наибольший вклад в потери от курения вносит мужская смертность (87% демографических и 88% экономических потерь согласно полученным оценкам), со временем ситуация меняется в сторону увеличения вклада женской смертности. Это вызвано различными тенденциями в распространенности курения в России: если доля курильщиков среди мужчин устойчиво снижается, то среди женщин на протяжении последних 10 лет она остается стабильной, а в некоторых возрастах даже увеличивается, несмотря на рост акцизов и цен, а также введение существенных ограничений на продажу и потребление табака [16].
Подобная ситуация не является уникальной. Во многих развитых странах сокращение различий в курении мужчин и женщин стало одним из важных факторов снижения гендерного разрыва в продолжительности жизни [20]. Теоретическая модель, предложенная в 1990-х годах в работе A. Lopez и соавт. [7] и впоследствии модернизированная с учетом опыта развивающихся стран [21], объясняет сокращение гендерных различий разным течением табачной эпидемии среди мужчин и женщин. Среди мужчин массовое потребления табака началось существенно раньше и в настоящее время находится на стадии устойчивого снижения, в то время как среди женщин курение стало популярным сравнительно недавно и нередко продолжает ассоциироваться с эмансипацией и расширением прав женщин.
Согласно проведенным расчетам, объем недопроизведенного ВВП в России в настоящем и будущем из-за смертности, вызванной курением, в 2018 г. составил 957,6 млрд руб., или 0,9% ВВП. Следует отметить, что полученная оценка затрагивает лишь косвенные издержки, вызванные преждевременной смертностью населения, и не учитывает производственные потери от заболеваемости, а также значительные медицинские расходы на лечение болезней, вызванных курением.
Заключение
Целью настоящего исследования было уточнение размера экономических потерь от недопроизводства ВВП в России в связи со смертностью, вызванной курением. Использование детализированных данных о смертности по причинам смерти и распространенности курения в настоящем и прошлом позволяет учесть важные особенности смертности, вызванной курением. В их числе можно назвать повышенный риск умереть от ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний для молодых (30- и 40-летних) курильщиков, а также большую вероятность умереть от ряда болезней для бывших курильщиков по сравнению с некурящими.
В возрастной структуре экономических потерь, вызванных курением, более молодые группы представлены шире, чем в случае демографических потерь, поскольку экономические последствия смерти работника касаются не только года его смерти, но и всех последующих лет его возможной трудоспособности. Например, вклад группы 30- и 40-летних в демографические потери, оцениваемые как смертность, вызванная курением, составляет 15%. В то же время вклад этой группы в экономические потери, оцениваемые как объем недопроизведенного ВВП, превышает 40%.
Несмотря на то что в настоящее время наибольший вклад (свыше 85%) в потери от курения вносит смертность мужчин, со временем ситуация будет меняться в сторону увеличения вклада женской смертности. Это вызвано различными тенденциями в распространенности курения в России: если доля курильщиков среди мужчин устойчиво снижается, то среди женщин на протяжении последних 10 лет она остается стабильной, а в некоторых возрастных группах даже растет.
Достоверная оценка демографических и экономических потерь, вызванных курением, позволяет существенно расширить аргументацию в пользу усиления государственной антитабачной политики. Курение является одним из важнейших факторов смертности в России, а вызванные им потери в рабочей силе заметно сказываются на экономическом развитии страны. Потребление табака в последние годы устойчиво снижается, тем не менее распространенность курения остается высокой. Кроме того, как уже отмечалось ранее, положительная динамика практически не сказывается на курении женщин.
Что может быть сделано для улучшения ситуации с курением в стране? Национальная антитабачная политика может быть усилена за счет внедрения различных мер, нацеленных на снижение физической и экономической доступности табачных изделий, среди которых наиболее эффективным является стабильный и значительный рост акцизов на табачные изделия. Другим важным направлением политики в области снижения потребления табака могло бы стать развитие программ медицинской помощи, в том числе помощь бросающим курить с учетом рисков возможного набора массы тела, включение помощи по отказу от курения в программы ведения беременности, а также в программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, болезней органов дыхания и новообразований.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
1В 2018 г. ВВП в текущих ценах составил 104 335 млрд руб. https://www.gks.ru/storage/mediabank/tab1(2).htm (ссылка активна на 20.02.20).