Введение

Цереброваскулярные заболевания являются одной из глобальных проблем современной медицины, наиболее частая их форма — хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ), которая чаще возникает у пациентов старших возрастных групп [1]. В патогенезе ХИГМ основное значение отводится атеросклеротическим изменениям стенок сосудов, артериальной гипертензии, заболеваниям миокарда [2]. В результате хронических нарушений церебральной перфузии и системного кровотока, микроциркуляции, а также гипоксемии у пациентов с ХИМ происходит формирование микролакунарных участков ишемии [1, 3]. Кроме того, гипоксемия приводит к манифестации заболеваний, связанных со снижением активности иммунной системы (инфекционные, онкологические и аутоиммунные процессы). Высокая восприимчивость к инфекции, очевидно, связана с тем, что у пациентов пожилого и старческого возраста отмечается снижение иммунного ответа по сравнению с более молодыми пациентами вследствие процесса старения иммунной системы, ключевым фактором является снижение количества Т- и В-лимфоцитов в крови вследствие инволюции тимуса и наличия сопутствующей патологии со стороны внутренних органов. Кроме того, наблюдаются атрофические процессы в дыхательных путях, снижение защитной секреции, что неблагоприятно сказывается на состоянии местного иммунитета. Как следствие, вирусные агенты легко проникают в дыхательные пути — бронхи и легочную ткань.

Среди инфекционных заболеваний в настоящее время особую актуальность приобретает COVID-19 — респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2, которая характеризуется тяжелым течением, наличием осложнений и зачастую может привести к летальному исходу [4, 5]. Большинство (86,6%) пациентов с подтвержденным заболеванием COVID-19 находятся в возрасте от 50 до 79 лет. Доля пациентов с артериальной гипертензией, сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями составляет 12,8, 5,3 и 4,2% соответственно.

Цель исследования — описание изменений в головном мозге, легких и сердце при COVID-19 на фоне цереброваскулярной патологии у пожилого пациента.

Материал и методы

Проведены анализ полученной сопроводительной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни пациента Б., госпитализированного в стационар и скончавшегося от осложнений COVID-19), клинико-морфологический анализ (описание макро- и микропрепаратов) с использованием окраски гематоксилином и эозином.

Результаты

Больной Б., 65 лет, находился на стационарном лечении в реанимационном отделении с диагнозами: основное заболевание — COVID-19 тяжелое течение; конкурирующее заболевание — хроническая недостаточность мозгового кровообращения.

Поступил в стационар в сопровождении бригады скорой медицинской помощи с жалобами на повышение температуры тела до 38,3 °C, кашель, слабость, повышение артериального давления до 180/100 мм рт.ст. Из анамнеза известно, что у больного на протяжении 2 сут отмечалась субфебрильная температура, на 3-и сутки температура стала подниматься до 38,8 °C, в амбулаторных условиях было назначено антибактериальное лечение: цефтриаксон, азитромицин в течение 5 сут. На фоне лечения дней наблюдалось незначительное улучшение самочувствия, однако температура сохранялась 38,3—38,6 °C. В связи с отрицательной динамикой пациент был госпитализирован на стационарное лечение через 7 сут после появления первых симптомов заболевания.

В анамнезе — гипертония в течение 10 лет, антигипертензивные препараты принимал периодически. В условиях стационара у пациента появились неврологические симптомы и периодические нарушения сознания.

При проведении компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки у больного были выявлены признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, степень поражения легких достигала 7 баллов из 25. При КТ головного мозга определялись признаки ХИГМ, кистозно-глиозные изменения в теменно-затылочной области справа. Были зафиксированы стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий, признаки дисциркуляторной энцефалопатии.

В лабораторных исследованиях выявлялось повышенное количество лейкоцитов — 13,76·10⁹/л (норма 3,39—8,86·10⁹/л), процент нейтрофилов — 85,0% (норма 40,2 —71,4%), лимфоцитов — 9,0% (норма 1,05—2,87%), эритроцитов — 6,03·10¹²/л (норма 3,91—5,31·10¹²/л); гемоглобин достигал 187 г/л (норма 111—147 г/л).

В биохимическом анализе крови: мочевина — 16,8 ммоль/л (норма 2,8—8,3 ммоль/л), креатинин — 130,5 мкмоль/л (норма 71—115 мкмоль/л), С-реактивный белок — 287 мг/л (норма 0—6 мг/л), глюкоза крови 6,00 ммоль/л (норма 3,50—5,80 ммоль/л).

Больному было назначено комплексное лечение, которое включало антибактериальные, противовирусные, отхаркивающие средства, препараты для профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Несмотря на лечение, состояние больного ухудшалось, периферическое капиллярное насыщение кислородом снизилось до 56,6%, а частота сердечных сокращений снизилась до 38 уд/мин, была констатирована биологическая смерть пациента.

Выставлен посмертный клинический диагноз: основное заболевание — COVID-19, тяжелое течение; конкурирующее заболевание — хроническая недостаточность мозгового кровообращения с кистозно-глиозными изменениями в теменно-затылочной области, дисциркуляторная энцефалопатия; осложнения основного заболевания — внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония вирусной этиологии, тяжелое течение, дыхательная недостаточность; сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь III стадии; стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий.

При патологоанатомическом исследовании были обнаружены признаки ХИГМ. Макроскопическая картина соответствовала отеку головного мозга с дислокацией и вклинением ствола головного мозга и миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие с соответствующей бороздой вклинения. При гистологическом исследовании отмечались признаки периваскулярного и перицеллюлярного отека, ишемических участков с гиалинозно-измененной стенкой сосуда (рис. 1 на цв. вклейке), периваскулярными участками вторичного геморрагического пропитывания ишемически пораженного вещества головного мозга (рис. 2 на цв. вклейке). Наблюдались выраженные дистрофические, атрофические изменения нейронов с разрыхленностью нейроглии, полнокровием сосудов с эритроцитарными сладжами, склерозом стенки, артериолизацией капилляров (рис. 3, 4 на цв. вклейке). Кроме того, на фоне хронической гипоперфузии вещества головного мозга визуализировались изменения в белом веществе головного мозга с образованием участков демиелинизации, повреждением астро- и олигодендроглии. В теменно-затылочной области головного мозга отмечались кистозно-глиозные изменения. В правой затылочной области определялась глиальная киста, макроскопически выявлялся участок размером 6×5×3 см, с полостным образованием диаметром 1,5 см. В церебральных сосудах — атеросклеротические бляшки, в стадии атероматоза и атерокальциноза, стенозирующими просвет до 60—80%.

Рис. 1. Микроскопическая картина периваскулярных ишемических участков (1) с гиалинозно-измененной стенкой сосуда (2).

Окраска гематоксилином и эозином (×400).

Fig. 1. Microscopic picture of perivascular ischemic areas (1) with hyalinosis-altered vessel wall (2).

Staining by hematoxylin and eosin (×400).

Рис. 2. Микроскопическая картина периваскулярных участков вторичного геморрагического пропитывания (1) ишемически пораженного вещества головного мозга (2).

Окраска гематоксилином и эозином (×400).

Fig. 2. Microscopic picture of perivascular regions of secondary hemorrhagic impregnation (1) of ischemic brain substance (2).

Staining by hematoxylin and eosin (×400).

Рис. 3. Полнокровие сосудов с эритроцитарным сладжем, склероз стенки, перицеллюлярные и периваскулярные оптические пустоты, разрыхленность нейроглии.

Окраска гематоксилином и эозином (×900).

Fig. 3. Congestion of blood vessel with erythrocyte sludge, wall sclerosis, pericellular and perivascular optical voids, looseness of the neuroglia.

Staining by hematoxylin and eosin (×900).

Рис. 4. Периваскулярный отек, стенки сосудов утолщены, с признаками гиалиноза (1), в просвете сосудов эритроцитарные сладжи, отмечается периваскулярный диапедез эритроцитов (2), признаки артериолизации капилляров (3).

Окраска гематоксилином и эозином (×900).

Fig. 4. Perivascular edema, vascular walls are thickened with signs of hyalinosis (1), erythrocyte sludge in the lumen of the vessels, perivascular diapedesis of erythrocytes (2), signs of arterialization of capillaries (3).

Staining by hematoxylin and eosin (×900).

Выявлялись признаки двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии, с преимущественным поражением нижних долей легких. При гистологическом исследовании на фоне выраженного капиллярного полнокровия, эритроцитарного сладжа в просветах капилляров, утолщения межальвеолярных перегородок определялись спавшиеся альвеолы с признаками десквамации альвеолярного эпителия и отека (рис. 5, 6 на цв. вклейке). В просвете некоторых альвеол и альвеолярных ходов встречались участки отложения фибрина. Также в просвете альвеол визуализировался отечный экссудат с геморрагическим компонентом.

Рис. 5. Участки повышенного кровенаполнения со сладжем эритроцитов в сосудах и очагами кровоизлияний (1).

Окраска гематоксилином и эозином (×900).

Fig. 5. Areas of increased blood filling with sludge of erythrocytes in the vessels and foci of hemorrhage (1).

Staining by hematoxylin and eosin (×900).

Рис. 6. В альвеолах отечный экссудат с геморрагическим компонентом (1), выраженные участки кровоизлияний и диапедез эритроцитов (2).

Окраска гематоксилином и эозином (×900).

Fig. 6. In the alveoli, edematous exudate with a hemorrhagic component (1), pronounced areas of hemorrhage and erythrocyte diapedesis (2).

Staining by hematoxylin and eosin (×900).

В сердце при макроскопическом исследовании был зафиксирован постинфарктный кардиосклероз: на боковой стенке левого желудочка визуализировался участок соединительной ткани, серого цвета, размером до 4×3×1 см (рис. 7 на цв. вклейке). Миокард — дряблый, бледно-коричневого цвета с многочисленными прослойками белесоватого цвета. Толщина стенки правого желудочка 0,3 см, левого — 1,9 см. Коронарные артерии определялись с плотными неравномерно утолщенными стенками, просвет на поперечных разрезах был сужен за счет атеросклеротических бляшек до 80%.

Рис. 7. Обширные участки соединительной ткани (1) с гипертрофией кардиомиоцитов, фрагментацией мышечных волокон (2) и периваскулярным эритроцитарным сладжем (3).

Окраска гематоксилином и эозином (×900).

Fig. 7. Extensive areas of connective tissue (1) with cardiomyocyte hypertrophy, fragmentation of muscle fibers (2) and perivascular erythrocyte sludge (3).

Staining by hematoxylin and eosin (×900).

Результат вирусологического исследования: РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в легком.

Патологоанатомический диагноз: основное заболевание — цереброваскулярная болезнь: стенозирующий атеросклероз сосудов головного мозга, в стадии атероматоза и кальциноза (стеноз просвета артерий 60—80%) с формированием хронической ишемии головного мозга (атеросклеротического, гипертонического генеза), прогрессирование в виде периваскулярных ишемических участков; с атрофическими изменениями ткани головного мозга, последствия перенесенного ишемического инфаркта головного мозга с кистозно-глиозными изменениями в теменно-затылочной области (глиальная киста правой затылочной доли); сочетанное заболевание — коронавирусная инфекция COVID-19: двусторонняя полисегментарная геморрагическая вирусная пневмония; осложнения основного заболевания: отек легких, отек головного мозга; сопутствующие заболевания — атеросклероз коронарных артерий в стадии атероматоза и кальциноза. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз (рубец боковой стенки левого желудочка). Гипертоническая болезнь: гипертрофия миокарда левого желудочка (1,9 см).

Обсуждение

Как известно, в основе развития цереброваскулярных заболеваний лежат возрастные изменения сосудов головного мозга (артерий, вен, капилляров), метаболизма и трофики нейронов, нейромедиаторных систем. Именно нарушения метаболических и белоксинтетических процессов в сосудистой стенке и нейронах обусловливают последующие морфологические повреждения — атеросклеротические, нейродегенеративные изменения, которые становятся фундаментом дальнейшего развития и манифестации того или иного процесса [1].

В описанном случае демонстрируется тяжелое течение COVID-19, на фоне предсуществующей цереброваскулярной патологии. У пациентов с COVID-19 часто наблюдается гипоксемия из-за дыхательной дисфункции, и головной мозг при этом состоянии является наиболее уязвимым органом, поскольку возникает расширение внутричерепных кровеносных сосудов, увеличивается церебральное капиллярное давление и развивается метаболический ацидоз, который приводит к церебральному вазоспазму и повышению проницаемости сосудистой стенки, что, в свою очередь, осложняется интерстициальным отеком вещества головного мозга [3, 6, 7].

COVID-19 в тяжелой форме, кроме поражения легких, усугубляет течение имеющихся хронических заболеваний и вызывает поражение структур головного мозга с прогрессивной ишемией и отеком головного мозга, субстратом для развития которых служат хроническая гемодинамически значимая субокклюзия кровеносных сосудов. Очевидно, что наличие цереброваскулярной патологии у лиц пожилого возраста приводит к развитию отека головного мозга и острой легочно-сердечной недостаточности.

Заключение

Таким образом, ввиду сложности и многокомпонентности патогенеза коморбидных состояний возникает необходимость применения большого арсенала препаратов, влияющих на различные звенья патологического процесса. В связи с этим профилактические мероприятия должны быть направлены на своевременную диагностику наличия у пациентов факторов риска, особенно артериальной гипертонии, болезней миокарда, а также признаков вовлеченности в патологический процесс ткани головного мозга с последующей адекватной коррекцией выявленных патологических состояний на фоне течения инфекции COVID-19. Именно такой подход позволит обеспечить адекватную компенсацию нарушенных церебральных функций и мозгового кровообращения, а также предотвратить возникновение летального исхода.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Воробьева, А.В. Ласточкин; обработка материала — О.В. Воробьева, А.В. Ласточкин; написание текста — О.В. Воробьева; редактирование — О.В. Воробьева, А.В. Ласточкин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.