Алгоритмы организации и проведения ультразвуковых исследований сердца и легких в период эпидемии COVID-19

Читать метаданные

Медицинское оборудование, в частности, ультразвуковые аппараты, находится в тесном контакте с пациентами и, следовательно, имеет высокий риск инфицирования рабочих поверхностей путем контаминации вирусных частиц, особенно на фоне большого количества исследований. Вопрос безопасности медицинской манипуляции сейчас как никогда актуален, и даже простое и безопасное ультразвуковое исследование может стать причиной заражения коронавирусной инфекцией. Чтобы снизить риск заражения пациентов, следует тщательно рассмотреть показания к любому визуализирующему исследованию. Эхокардиографические исследования целесообразны только у симптомных пациентов, которым требуются коррекция терапии и последующее вмешательство. Плановые обследования в период пандемии не только бесполезны, но и опасны. Наиболее предпочтительным методом для ультразвукового исследования сердца и легких во время пандемии является фокусное эхокардиографическое исследование, учитывая его быстроту, простоту и информативность. Кроме того, короткая продолжительность исследования позволит обеспечить максимально возможную в настоящий момент безопасность пациентов и медицинского персонала при проведении ультразвуковых исследований сердца и легких.

Ключевые слова:

COVID-19

пандемия

фокусная эхокардиография

ультразвуковое исследование сердца и легких

безопасность медицинских работников

Авторы:

Драпкина О.М.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России;
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

SPIN РИНЦ: 4456-1297
Scopus AuthorID: 57208852308
ResearcherID: G-8443-2016
ORCID: 0000-0002-4453-8430

Джиоева О.Н.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-5384-3795

Дата поступления:

14.05.2020

Дата принятия в печать:

24.08.2020

Список литературы:

Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020;323(13):1239-1242. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648
Zheng Y-Y, Ma Y-T, Zhang J-Y, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol. 2020;17(5):259-260. https://doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5
Xiong T-Y, Redwood S, Prendergast B, Chen M. Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications. Eur Heart J. 2020; 41(19):1798-1800. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa231
Skulstad H, Cosyns B, Popescu BA, Galderisi M, Di Salvo G, Donal E, Petersen S, Gimelli A, Haugaa KH, Muraru D, Almeida AG, Schulz-Menger J, Dweck MR, Pontone G, Sade E, Gerber B, Maurovich-Horvat P, Bharucha T, Cameli M, Magne J, Westwood M, Maurer G, Edvardsen T. COVID-19 pandemic and cardiac imaging: EACVI recommendations on precautions, indications, prioritization, and protection for patients and healthcare 2020. Personnel European Heart Journal Cardiovascular Imaging. 2020;21(6): 592-598. https://doi.org/10.1093/ehjci/jeaa072
Chan JF-W, Yuan S, Kok K-H, To KK-W, Chu H, Yang J, Xing F, Liu J, Yip CC-Y, Poon RW-S, Tsoi H-W, Lo SK-F, Chan K-H, Poon VK-M, Chan W-M, Ip JD, Cai J-P, Cheng VC-C, Chen H, Hui CK-M, Yuen K-Y. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020;395:514-523.
Li B, Yang J, Zhao F, Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol. 2020;109(5):531-538. https://doi.org/10.1007/s00392-020-01626-9
Dixon DL, Van Tassell BW, Vecchié A, et al. Cardiovascular Considerations in Treating Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). J Cardiovasc Pharmacol. 2020;75(5):359-367. https://doi.org/10.1097/FJC.0000000000000836
Шляхто Е.В., Конради А.О., Арутюнов Г.П., Арутюнов А.Г., Баутин А.Е., Бойцов С.А., Виллевальде С.В., Григорьева Н.Ю., Дупляков Д.В., Звартау Н.Э., Козиолова Н.А., Лебедев Д.С., Мальчикова С.В., Медведева Е.А., Михайлов Е.Н., Моисеева О.М., Орлова Я.А., Павлова Т.В., Певзнер Д.В., Петрова М.М., Ребров А.П., Ситникова М.Ю., Соловьева А.Е., Тарловская Е.И., Трукшина М.А., Федотов П.А., Фомин И.В., Хрипун А.В., Чесникова А.И., Шапошник И.И., Явелов И.С., Яковлев А.Н. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3801. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3-3801
Spencer KT, Kimura BJ, Korcarz CE, Pellikka PA, Rahko PS, Siegel RJ. Focused Cardiac Ultrasound: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26:567-581. https://doi.org/10.1016/j.echo.2013.04.001
Nesković AN, Skinner H, Price S, Via G, De Hert S, Stankovic I, Galderisi M, Donal E, Muraru D, Sloth E, Gargani L, Nuno C, Alexandros S, Cameli M, Habib G, Cosyns B, Lancellotti P, Edvardsen T, Popescu BA; Reviewers: This document was reviewed by members of the 2016—2018 EACVI Scientific Documents Committee. Focus cardiac ultrasound core curriculum and core syllabus of the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Hear J Cardiovasc Imaging. 2018;19:475-481. https://doi.org/10.1093/ehjci/jey006
Elkind MS, Harrington RA, Benjamin IJ. Role of the American Heart Association in the global COVID-19 pandemic. Circulation. 2020;141(15): 743-745. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046749
Lancellotti P, Price S, Edvardsen T, Cosyns B, Neskovic AN, Dulgheru R, Flachskampf FA, Hassager C, Pasquet A, Gargani L, Galderisi M, Cardim N, Haugaa KH, Ancion A, Zamorano J-L, Donal E, Bueno H, Habib G. The use of echocardiography in acute cardiovascular care: recommendations of the European Association of Cardiovascular Imaging and the Acute Cardiovascular Care Association. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16:119-146.
Peng Q-Y, Wang X-T, Zhang L-N; Chinese Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG). Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019—2020 epidemic. Intensive Care Med. 2020;46(5): 849-850. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05996-6

Закрыть метаданные

На сегодняшний день достоверно известно, что пожилой возраст, хронические сердечно-сосудистые заболевания, диабет, ожирение и артериальная гипертензия являются факторами риска неблагоприятных исходов при COVID-19 [1]. Данные о тропности вируса к миокарду и механизмах, с помощью которых происходит повреждение тканей сердца, немногочисленны [2, 3]. Системная инфекция увеличивает потребность миокарда в кислороде и может усугубить течение хронической ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, клапанных болезней сердца. В случае распространенного повреждения легких, как это происходит у пациентов с COVID-19, может опосредованно сформироваться миокардиальная дисфункция, преимущественно правого желудочка (ПЖ). Наконец, при COVID-19 значительный риск нарушений ритма и проводимости, а также непосредственного повреждения миокарда возникает при использовании специфической медикаментозной терапии, используемой в схемах лечения коронавирусной инфекции [4].

Тяжелый острый респираторный дистресс-синдром на фоне коронавируса (SARS-CoV-2) является основным клиническим проявлением COVID-19 и передается преимущественно воздушно-капельным путем от человека к человеку [5]. Медицинское оборудование, в частности, ультразвуковые сканеры, находится в тесном контакте с пациентами и, следовательно, имеет высокий риск инфицирования рабочих поверхностей путем контаминации вирусных частиц особенно на фоне большого количества исследований. Чтобы снизить риск заражения пациентов и так называемой «вирусной нагрузки» в условиях стационара, следует тщательно рассмотреть показания к любому визуализирующему исследованию сердца.

Кардиологические отделения сильно пострадали от этой пандемии [1, 6]. В клиниках именно среди пациентов и персонала кардиологических отделений отмечалось стремительное распространение болезни [6, 7]. Пандемия COVID-19 существенно увеличила нагрузку на службы инструментальной диагностики в целом, однако, учитывая широкую доступность ультразвукового исследования (УЗИ) и ключевую роль в качестве прикроватного теста, новые акценты при проведении эхокардиографии (ЭхоКГ) и УЗИ легких в условиях пандемии являются принципиально новыми, важными и необходимыми в современной клинической практике. Общие проблемы, с которыми сталкиваются стационары во время пандемии, включают в себя ограниченную доступность квалифицированного персонала (инфицирование и заболеваемость медицинских работников) и риск перипроцедурной передачи SARS-CoV-2 между пациентами и врачами. Принимая во внимание опыт зарубежных коллег, мы предлагаем в клиниках нашей страны также выделить четкие приоритеты и определить основные положения по выполнению УЗИ сердца и легких во время пандемии, одновременно обеспечивая защиту пациента и персонала [8].

Пандемия новой коронавирусной инфекции перевернула наше представление о диагностических исследованиях. Прежде чем назначить пациенту процедуру УЗИ сердца или легких, задайте себе вопрос: какие данные, полученные при этом обследовании, могут повлиять на тактику ведения пациента? Здесь нужно принять во внимание следующие аспекты: есть ли у пациента в настоящий момент специфические «кардиальные жалобы», например, у него впервые в жизни отмечен затянувшийся ангинозный приступ или эпизод синкопального состояния, или прогрессивное нарастание отеков нижних конечностей с другими клиническими проявлениями системного застоя. Также важную роль в диагностическом поиске сердечно-сосудистых заболеваний играют изменения по данным электрокардиографии (ЭКГ), однако даже выполнение ЭКГ в условиях пандемии перестало быть доступной рутинной процедурой по тем же причинам — контаминации вируса на поверхности аппарата и проводов. В связи с этим только текущие клинически значимые симптомы имеют ведущее значение. Если вы полагаете, что симптомы новые, клинически значимые и соответствуют впервые возникшему серьезному заболеванию сердечно-сосудистой системы или симптомной декомпенсации хронического заболевания, используйте метод визуализации с наилучшими возможностями для диагностического поиска, но также учитывайте безопасность медицинского персонала в отношении воздействия. Очень важно, чтобы каждое исследование визуализации сердца проводилось надлежащим образом с целью минимизировать риск дальнейшего распространения заболевания (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм ультразвукового исследования сердца и легких у гемодинамически стабильных пациентов.

Fig. 1. Algorithm of heart and lung ultrasound in hemodynamically stable patients.

Важно: в период пандемии все плановые, контрольные, скрининговые исследования у бессимптомных пациентов должны быть отменены. Так, ЭхоКГ целесообразны только у симптомных пациентов, которым требуются коррекция терапии и последующее вмешательство. Плановые обследования в период пандемии не только бесполезны, но даже опасны, учитывая риск распространения COVID-19.

Риски заражения у пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19 включают:

— возможный/значительный риск заражения для медицинских работников (санитаров, врачей, медсестер, работников транспортной службы, вспомогательного больничного персонала);

— возможный/значительный риск заражения оборудования;

— риск распространения инфекции в результате транспортировки больных — УЗИ-сканер должен быть доставлен к пациенту;

— длительная продолжительность исследования увеличивает вероятность заражения.

Учитывая все указанные выше позиции, наиболее предпочтительным методом для УЗИ сердца и легких в эпоху пандемии является фокусное исследование [9, 10]. Это вид клинико-ориентированного сжатого ЭхоКГ, который, согласно международным рекомендациям, является методом выбора в условиях пандемии [4, 8]. Метод подразумевает прицельный, точечный или фокусный протокол.

POCUS (Point-Of-Care UltraSound) — прицельный ультразвук в точке оказания помощи (аббревиатура, принятая в клиниках США, Канады, Израиля, означает применение диагностического и навигационного ультразвука для различных областей и задач с использованием целой группы протоколов: исследование легких, верхних дыхательных путей, сердца, брюшной полости, крупных сосудов и т.п), УЗИ сердца «у постели больного».

FOCUS (Focused Cardiac UltraSound — аббревиатура, принятая в Европейских согласительных документах) — это целенаправленное обследование сердечно-сосудистой системы, выполняемое врачом с использованием ультразвука в качестве дополнения к физикальному осмотру для выявления специфических ультразвуковых признаков, которые представляют собой узкий список возможных диагнозов в конкретных клинических условиях.

Фокусную ЭхоКГ может выполнять врач клинической специальности, имеющий среди перечня компетенций в том числе и ультразвуковые (сейчас в Российской Федерации в соответствии с профессиональными стандартами это врач-кардиолог, врач-анестезиолог-реаниматолог). Фокусное (прицельное) исследование — это исследование, выполняемое врачом по лимитированному протоколу без ЭКГ-синхронизации с помощью любого ультразвукового прибора, но чаще с помощью портативного переносного сканера или портативной мобильной ультразвуковой системы.

Исследование проводится в 2D-режиме и режиме цветного допплеровского картирования с ограниченным количеством позиций; часто оценка является качественной, с категоричным («да/нет») или количественным ответом [9, 10]. Фокусный протокол сжатый, краткий, описывает основные патологические изменения или их отсутствие, дает ответ на конкретный вопрос. Основной целью исследования является выявление ряда крупных синдромов (например, дилатации левых или правых камер сердца, гиповолемии, патологического шунтирования крови и др.) или проведение дифференциальной диагностики между большими группами заболеваний или синдромов с вариантами ответа «да/нет» в плановой, неотложной и экстренной ситуации. Исследование с помощью мобильного устройства позволяет в полной мере оценить профиль легкого и выявить симптомы и признаки, характерные для интерстициального синдрома и пневмонии, что сейчас особенно актуально. По сути, фокусная ЭхоКГ — это исследование для принятия решения, ультразвуковой ассистированный врачебный осмотр или манипуляция. Учитывая тот факт, что многие стационары отказались от использования в «красной зоне» фонендоскопов и тонометров, фокусное исследование — это единственная возможность получить объективную информацию о внутрисердечной гемодинамике и структуре легочной ткани. При выборе формата фокусного исследования могут быть активно использованы мобильные ультразвуковые системы. Более того, мобильные ультразвуковые системы предназначены только для исследований в рамках фокусного протокола и никогда не используются для стандартного исследования. Ожидаемые преимущества и перспективы фокусного исследования в условиях пандемии заключаются в том, что диагноз формируется быстро и лечение может быть соответствующим образом изменено в кратчайшие сроки, что является необходимым в современных условиях.

Основными задачами фокусной ЭхоКГ и УЗИ легких является оценка:

— глобальной и регионарной систолической функции левого желудочка (ЛЖ) и ПЖ, визуально;

— размеров камер сердца (дилатация камер), гипертрофии ЛЖ, аневризмы аорты;

— наличия жидкости в полости перикарда и в плевральных полостях;

— наличия клапанных пороков, визуально;

— наличия дополнительных образований в полостях и структуре сердца (тромбы, образования);

— волемического статуса (нижняя полая вена);

— ультразвукового профиля легких (А, В, С-линии, признаки консолидации).

При этом важно помнить, что компьютерная томография (КТ) грудной клетки часто используется для подтверждения пневмонии при COVID-19 и является «золотым стандартном» при установлении диагноза. УЗИ легких не является альтернативой КТ, но может быть полезным как в сортировке пациентов, так и в последующем контрольном мониторинге.

Одышка — самый частый симптом у пациентов с сердечной недостаточностью, нередко встречается у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Исследование биомаркеров повреждения миокарда (BNP и NT-proBNP) может быть не всегда доступно в амбулаторных центрах, поэтому фокусное исследование для качественной оценки размеров сердца, визуальной оценки сократительной способности миокарда, качественной оценки объема митральной регургитации имеет важное значение в рутинной практике в условиях коронавирусной пандемии.

В отделении интенсивной терапии фокусная ЭхоКГ используется для регулярного мониторинга состояния отдельных пациентов [11, 12]. Это исследование не должно выполняться абсолютно у всех реанимационных больных COVID-19. Фокусная ЭхоКГ должна быть проведена у пациентов на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также с целью контроля у гемодинамически нестабильных пациентов или у пациентов с признаками дисфункции ПЖ или легочной гипертензии (рис. 2). Проведение УЗИ легких в динамике также имеет обоснование, поскольку контроль за течением пневмонии можно проводить с помощью фокусного УЗИ, а не КТ. Это позволит избежать избыточной лучевой нагрузки, распространения инфекции и в то же время получить необходимую информацию о состоянии легочной ткани [13]. Утолщение плевры, появление B-линий и очаги альвеолярной консолидации указывают на пневмонию, и именно эти ультразвуковые паттерны мониторируются в динамике при УЗИ легких.

Рис. 2. Алгоритм ультразвукового исследования сердца и легких у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Fig. 2. Algorithm of ultrasound examination of the heart and lungs of patients in the intensive care unit.

Еще раз хотим привлечь внимание читателя к тому, что следует избегать ненужных исследований, чтобы снизить риск заражения персонала и нерационального использования ресурсов. Следует внимательно рассмотреть вопрос о том, изменит ли проведение ЭхоКГ и УЗИ легких подход к лечению наших пациентов.

Чистка, дезинфекция и защита аппаратуры в медицинских учреждениях в период пандемии COVID-19 имеет принципиальное значение. Все оборудование, используемое в тесном контакте с пациентами, может нести частицы, содержащие вирус. Умеренно теплая вода (35—40 °C) и мягкое моющее средство составляют основу очистки оборудования во всех аппаратах для визуализации сердца, включая ЭхоКГ-датчик. Также следует добавлять обычное водорастворимое дезинфицирующее средство, но не на поверхность датчика. Для обработки ЭхоКГ-датчика следует использовать дезинфицирующее средство, не содержащее спирт. Неспиртовые влажные салфетки, специально разработанные для ультразвуковых датчиков, также могут быть использованы в этом процессе. Защита ЭхоКГ-сканеров с помощью специально изготовленных на заказ чехлов является важным аспектом практической деятельности ультразвукового кабинета или работы в реанимации в период пандемии. Все провода ЭКГ также должны быть удалены с аппарата, хотя это и противоречит принципам проведения ЭхоКГ «в мирное время». В крупных центрах можно рассмотреть вопрос о выделении отдельных сканеров, которые будут использоваться исключительно для пациентов, инфицированных COVID-19, которые находятся в определенных зонах.

Положение пациента относительно врача и сканера может иметь важное значение. Исследование рекомендуется проводить врачу правой рукой. Пациенты, помещенные на левый бок, будут расположены спиной к доктору, что приведет к большему расстоянию между лицами пациента и врача. Защитная маска на пациенте также уменьшит потенциальное загрязнение воздушными каплями.

Медицинский персонал должен быть обучен порядкам работы в «красной зоне». Даже если медицинское учреждение не профилировано для оказания помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией, то пренебрегать основными защитными и профилактическими мерами сейчас не просто нежелательно, но и опасно. Все рекомендации относительно средств индивидуальной защиты должны соответствовать внутренним правилам каждого учреждения. Повторное и тщательное мытье рук является основой защиты от вирусов для всех, включая пациентов и медицинских работников. В дополнение к мытью рук после каждого исследования, обработка рук дезинфицирующими средствами должна также быть использована в ежедневной работе. Краткие положения по аспектам работы специалистов ультразвуковой и функциональной диагностики представлены в приложении.

Заключение

Пандемия COVID-19 заставила нас пересмотреть вопрос о порядке и организации ультразвуковых диагностических исследований сердца и легких в современных условиях. Эти обобщенные данные опыта зарубежных и российских коллег предлагаются в качестве алгоритмов в условиях работы в период пандемии. По мере накопления опыта наша стратегия может меняться. В настоящее время приоритетами оказания медицинской помощи, в частности, при выполнении УЗИ, является обеспечение максимальной безопасности пациентов и медицинского персонала.

Приложение. Основные положения проведения ультразвуковых исследований сердца и легких в период пандемии

1. Проведение плановых исследований нецелесообразно. 2. У соматически стабильных пациентов с неясными симптомами проведение трансторакальной ЭхоКГ должно осуществляться прицельно на основании клинической картины. 3. УЗИ легких может быть использовано для сортировки пациентов и последующего мониторинга структурных изменений, но не является альтернативой КТ при постановке диагноза. 4. В отделениях реанимации и интенсивной терапии УЗИ сердца и легких позволяют определить тактику и являются рациональными для пациентов на ИВЛ и гемодинамически нестабильных пациентов. 5. Фокусный протокол является методом выбора. Использование мобильных и портативных устройств является предпочтительным. 6. ЭКГ-провод необходимо отсоединить от сканера. ЭхоКГ в условиях пандемии проводится без синхронизации с ЭКГ. 7. Исследование проводится врачом правой рукой. Пациент находится в положении на левом боку. Это обеспечивает максимальную дистанцию между пациентом и персоналом. 8. На аппарат необходимо надеть защитный чехол. Датчик необходимо обрабатывать после каждого исследования. Перчатки врачу необходимо менять после каждого исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн — О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — О.Н. Джиоева.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.