Введение
Ожирение — распространенный фактор риска развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и одна из наиболее значимых на сегодняшний день проблем здравоохранения XXI века [1—3].
По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире за последние 40 лет численность людей, страдающих ожирением, выросла в 3 раза. Так, в 1980 г. в мире число людей с избыточной массой тела (МТ) и ожирением составляло 921 млн [1], а уже к 2016 г. число людей, имеющих избыточную МТ, фиксировалось на уровне 1,9 млрд (39% взрослого населения), а около 650 млн (13%) страдали ожирением [4].
Профилактика ХНИЗ и контроль факторов риска развития этих заболеваний остаются важными задачами первичного звена здравоохранения [5, 6].
Контроль избыточной МТ — эффективная стратегия борьбы с ХНИЗ и сохранения здоровья населения [2], важнейшими составляющими которой являются коррекция пищевых привычек и достаточная физическая активность (ФА) [7], формирующие в целом поведенческие изменения у пациента, подкрепленные информированием и мотивацией для поддержания более здорового образа жизни [8, 9].
Индивидуальные врачебные консультации на амбулаторном приеме пациентов с ожирением требуют от врача значительных затрат времени, что создает определенные организационные барьеры в виде снижения доступности медицинской помощи [10—12].
В связи с этим перспективным инструментом оказания медицинской помощи по снижению избыточной МТ считаются методики, основанные на использовании цифровых технологий, благодаря их особенностям — автономности, круглосуточной доступности, масштабируемости и возможности контроля достижения целей [10].
Быстрое развитие технологий электронного и мобильного здравоохранения (m-Health) сопровождается и ростом научных исследований, направленных на оценку эффективности таких моделей оказания помощи пациентам с избыточной МТ [13]. Вместе с тем до настоящего времени не сложилось единого мнения в отношении m-Health-технологий в применении к профилактическим вмешательствам. Так, одни авторы исследований считают, что технологии мобильного здравоохранения — это шаг вперед в расширении масштабов вмешательств и доведения их до конечного пользователя, другие утверждают, что эти приложения все же имеют ограниченное использование по оказанию помощи пациентам с избыточной МТ и ожирением [2, 12].
Медицинские профилактические вмешательства, направленные на изменение нездорового поведения индивидуума, обычно недостаточно успешны в долгосрочной перспективе, если не основываются на эффективных стратегиях, необходимых для преодоления устоявшихся поведенческих стереотипов, приводящих к нарушениям здоровья [14].
Важность формирования собственной мотивации и повышения приверженности пациента профилактическим вмешательствам являются важнейшими составляющими компонентами методики мотивационного консультирования. В настоящее время принципы мотивационного консультирования получают доказательную базу, что делает обоснованным их широкое применение при сопровождении пациентов с хроническими заболеваниями, а также для коррекции поведенческих факторов риска [15—19].
Цель настоящего исследования — оценить эффективность профилактической технологии по снижению избыточной МТ и ожирения на основе профилактического персонифицированного консультирования и дистанционного контроля.
Материал и методы
Проведено рандомизированное профилактическое исследование Remote Monitoring of Body Weight — RJ-Region multicenter Russian-Japanese project («Дистанционный контроль массы тела — Многоцентровой российско-японский проект»), выполненное в рамках российско-японского сотрудничества специалистами ГУЗ «Центр общественного здоровья и медицинской профилактики Ульяновской области», ГУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть им. В.А. Егорова», ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница». Настоящее исследование представляет собой второй этап международной коллаборации, организованный на основании полученных ранее результатах российско-японского проекта Tackle Obesity and Metabolic syndrome Outcome by Diet, Activities and Checking BW Intervention (RJ-TOMODACHI) [20, 21].
Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте 18—60 лет с индексом МТ (ИМТ) 27—37 кг/м2, имеющие доступ в интернет и персональный смартфон под управлением операционной системы версии Android 7.0 и выше, подписавшие информированное согласие.
Критерии исключения: хронические заболевания вне зависимости от стадии течения (требующие динамического врачебного наблюдения, медикаментозного лечения и диетических назначений), а также наличие кардиостимулятора; бариатрические операции в анамнезе; прием лекарственных препаратов, влияющих на изменение МТ, частые или длительные командировки, беременность.
Исследование было зарегистрировано в Регистре клинических испытаний сети медицинской информации университетских больниц (UMIN-CTR) с присвоением номера UMIN000039896, протокол исследования был одобрен на заседании Независимого этического комитета ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России (№10-05/19 24.12.2019 г).
Срок проведения исследования составил 6 мес.
Всего в исследовании приняли участие 99 пациентов, отвечающих критериям отбора, в том числе 11 (11,1%) мужчин и 88 (88,9%) женщин. Все участники были случайным образом разделены на 2 группы с использованием системы интерактивной интернет-рандомизации (Interactive web randomization system — IWRS). В группу активного наблюдения вошел 51 человек, в группу самоконтроля — 48 человек. Средний возраст участников составил 43,8 [35,3; 51,9] года в группе активного наблюдения и 47,6 [41,6; 51,5] года в группе самоконтроля. Структура по возрасту и полу в обеих группах статистически значимо не отличалась.
В группе активного наблюдения (рис. 1) было выполнено 4 визита (стартовый, два промежуточных (через 1 и 3 мес) и заключительный через 6 мес), в группе самоконтроля проведено 2 визита (стартовый и заключительный).
Рис. 1. Дизайн исследования.
Во время стартового визита проводили первичное обследование с оценкой антропометрических показателей (рост, МТ, окружность талии), уровня артериального давления (АД). Врачом-консультантом для каждого пациента была заполнена информационно-регистрационная карта (ИРК), включающая, помимо полученных при осмотре объективных данных, несколько опросных разделов (социально-демографические данные пациента, анамнестические данные, анкета по выявлению факторов риска, частотный вопросник употребления пищевых продуктов, вопросы по оценке уровня ФА). На основании полученной информации каждый пациент, включенный в исследование, получал персонифицированную профилактическую консультацию по методике мотивационного консультирования.
Пациенты обеих групп на время участия в проекте с целью осуществления дистанционного мониторинга получали оборудование фирмы OMRON (Япония): измеритель АД HEM-7213-ARU, весы с функцией жироанализатора HBF-212-EW, трекер-шагомер ФА HJA-405T.
С помощью приборов самоконтроля участники обеих групп измеряли параметры МТ, АД и ФА (общее количество шагов) в течение всего периода наблюдения с частотой 1 раз в 3 дня. Передача показателей МТ, АД осуществлялась пациентами вручную в ответ на запрос, формируемый приложением «Доктор ПМ». Данные по ФА (общее количество шагов) передавались автоматически посредством канала Bluetooth с трекера ФА в приложение RJT-19 (Япония), сопряженное с мобильным приложением «Доктор ПМ». Во время проведения исследования 1 раз в 7 дней пациенты заполняли вопросник по питанию, который представлял собой частотный опросник с указанием наиболее употребляемых групп продуктов питания. При анализе данных, полученных по частотному вопроснику питания, была использована ранговая шкала: 1 — раз в день и чаще; 2 — несколько раз в неделю; 3 — несколько раз в месяц; 4 — несколько раз в год/не употребляю.
Анализ данных, получаемых от пациентов, проводился автоматически с помощью разработанных алгоритмов в приложении «Доктор ПМ». На основе динамической оценки параметров МТ, ФА, а также данных вопросника питания пациенты обеих групп еженедельно получали аналитические сообщения, содержащие персонифицированную оценку указанных параметров (рис. 2).
Рис. 2 Пример алгоритма и текстового сообщения в мобильном приложении «Доктор ПМ».
Помимо аналитических сообщений автоматически формировались информационные и поддерживающие сообщения, направленные на формирование мотивации и сохранение приверженности проводимому вмешательству. Пациенты обеих групп в процессе исследования получали такие текстовые сообщения в специально разработанном чате мобильного приложения «Доктор ПМ» (рис. 3).
Рис. 3. Пример чата в мобильном приложении «Доктор ПМ».
Критерии эффективности вмешательства: снижение средней МТ на 5% и более от исходной величины [22, 23], а также снижение ИМТ и ОТ в группах наблюдения. Оценка, регистрация и анализ параметров эффективности проводили на основании данных, полученных в ходе офисных измерений показателей в рамках очных визитов.
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием пакета программ SPSS (V.23.0). Оценку нормальности распределения признаков проводили с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для категориальных переменных были использованы относительные величины и частотные распределения признака, для количественных — средние значение. Данные представлены в виде медианы и 25-го и 75-го перцентилей (Me [Q1; Q3]). Динамика показателей за период наблюдения представлена в виде дельты (Δ), вычисляемая как разница между уровнем показателя через 6 мес и исходным уровнем. Для оценки достоверности различий между признаками при анализе параметров в двух независимых выборках использовали тест Манна—Уитни; для оценки достоверности различий между признаками до и после вмешательства при повторных измерениях — критерий Вилкоксона для зависимых выборок. Сравнение качественных показателей проведено с применением критерия c2. Различия рассматривали как статистически достоверные при уровне значимости p<0,05.
Результаты
На этапе включения в исследование группы были сходны по основным контролируемым показателям (МТ, ИМТ и ОТ) (p>0,05) (табл. 1).
Таблица 1. Характеристики групп исследования при первичном визите
| Характеристика | Группа активного наблюдения, n=51 | Группа самоконтроля, n=48 | p |
| Возраст, лет | 43,8 [35,3; 51,9] | 47,6 [41,6; 51,5] | 0,086 |
| Число мужчин, абс (%) | 6 (11,8) | 5 (10,4) | — |
| МТ, кг | 86,0 [77,0; 94,0] | 89,0 [80,8; 98,0] | 0,169 |
| ИМТ, кг/м2 | 32,0 [29,0; 34,0] | 33,0 [30,0; 34,3] | 0,114 |
| ОТ, см | 98,0 [91,0; 105] | 98,0 [91,8; 104,3] | 0,865 |
Примечание. МТ — масса тела; ИМТ — индекс массы тела; ОТ — окружность талии.
У большинства пациентов (85,9%), включенных в исследование, было диагностировано абдоминальное ожирение [23].
В табл. 2 представлена динамика контролируемых показателей в группах исследования за 6 мес наблюдения. Участники исследования в обеих группах продемонстрировали снижение МТ, ИМТ и ОТ. При сравнении изменений (Δ) контролируемых показателей наибольшее снижение средней величины МТ зафиксировано в группе активного наблюдения (–5 [–7,2; –2,5] кг), при этом в группе самоконтроля также отмечено снижение МТ (–4,8 [–6; –0,9] кг; p>0,05).
Таблица 2. Изменения показателей массы тела, индекса массы тела и окружности талии за 6 мес в группах исследования, Δ
| Характеристика | Группа активного наблюдения, n=51 | Группа самоконтроля, n=48 | p |
| МТ, кг | –5 [–7,2; –2,5] | –4,8 [–6; –0,9] | 0,332 |
| ИМТ, кг/м2 | –2 [–3; –1] | –2 [–3; –0,8] | 0,423 |
| ОТ, см | –6 [–9; –2,5] | –4 [–7; –1,8] | 0,043 |
Примечание. МТ — масса тела; ИМТ — индекс массы тела; ОТ — окружность талии.
Целевой уровень снижения МТ за 6 мес в группе активного наблюдения достигнут у 57,5%, в группе самоконтроля — у 50% (c2=0,403; p=0,526).
Динамика показателя ИМТ за период исследования в обеих группах составила –2 [–3; –1] кг/м2, достоверных различий между группами выявлено не было (p<0,05).
Изменение ОТ в группе активного наблюдения составило –6 [–9; –2,5] см за 6-месячный период, что статистически значимо выше аналогичного показателя в группе самоконтроля (–4 [–7; –1,8] см; p<0,05).
На заключительном визите при анализе показателей ОТ по полу в соответствии с установленными критическими уровнями отмечено, что лишь 18,2% пациентов имели показатели ОТ выше критического уровня. Таким образом, за период наблюдения большинство участников исследования вернулись в зону более благоприятного прогноза в соответствии с критериями висцерального ожирения [23].
Поддержка, оказываемая в течение 6 мес пациентам как в группе активного наблюдения, так и в группе самоконтроля, эффективно влияла на пищевые привычки (табл. 3).
Таблица 3. Динамика рациона питания в группах исследования
| Продукт (частота употребления) | Группа активного наблюдения | Группа самоконтроля | p* | p** | ||||
| исходно | через 6 мес | p | исходно | через 6 мес | p | |||
| Сливочное масло/спред/маргарин, животный жир | 2,56 | 2,90 | 0,020 | 2,66 | 3,00 | 0,106 | 0,621 | 0,643 |
| Жирное мясо | 2,30 | 2,88 | 0,005 | 2,43 | 2,84 | 0,015 | 0,464 | 0,890 |
| Жареный картофель | 3,42 | 3,85 | 0,002 | 3,34 | 3,47 | 0,021 | 0,807 | 0,003 |
| Жирный творог, творожки, сырки, сладкий йогурт | 2,82 | 3,25 | 0,001 | 2,51 | 2,84 | 0,033 | 0,116 | 0,037 |
| Соления и маринады | 3,06 | 3,50 | 0,013 | 3,02 | 3,28 | 0,011 | 0,745 | 0,178 |
| Вареные и копченые колбасы, сосиски, ветчина | 2,82 | 3,40 | 0,000 | 2,74 | 3,28 | 0,001 | 0,746 | 0,830 |
| Сахаросодержащие напитки/готовые соки | 3,30 | 3,68 | 0,002 | 3,21 | 3,50 | 0,071 | 0,693 | 0,433 |
| Кондитерские изделия, десерты, мороженое | 2,02 | 2,09 | 0,000 | 2,41 | 2,75 | 0,101 | 0,038 | 0,596 |
| Цельнозерновой хлеб, макароны из твердых сортов, каши/гарниры из цельных круп | 2,16 | 1,93 | 0,127 | 2,22 | 1,81 | 0,019 | 0,777 | 0,612 |
| 500 г и более овощей и фруктов, не считая картофеля | 2,44 | 1,68 | 0,000 | 2,41 | 1,66 | 0,001 | 0,932 | 0,979 |
Примечание. p — динамика внутри группы; p* — сравнение групп исходно; p** — сравнение групп через 6 мес.
Так, статистически значимо в обеих группах сократилось потребление жирных сортов мяса и молочных продуктов, жареного картофеля, солений, различных видов переработанного мяса при одновременном увеличении потребления в день до 500 г и более овощей и фруктов, не считая картофеля (p<0,05).
Отмечено недостаточное снижение за период исследования частоты потребления сливочного масла/спреда/маргарина (p=0,106), сахаросодержащих напитков/готовых соков (p=0,071), а также кондитерских изделий (p=0,101) в группе самоконтроля по сравнению с группой активного наблюдения, что можно соотнести с более активным снижением МТ у пациентов группы активного наблюдения в условиях сопоставимого уровня физической нагрузки в течение 6 мес.
Динамика показателей ФА, исчисляемая в виде общего количества шагов, представлена на рис. 4.
Рис. 4. Динамика физической активности в группах исследования.
В целом за период наблюдения среди участников исследования уровень ФА вырос на 1987 шагов в день (в 1,3 раза), эта тенденция отмечена в обеих группах. Так, в группе активного наблюдения средние показатели составили на старте исследования 6667,1 [4334,3; 8894,6] шага в день, через 6 мес этот показатель увеличился до 8514,6 [6775,9; 12 072,8] шага в день. В группе самоконтроля участники также увеличили ФА с 5511,4 [4527,3; 8753,3] до 8471,3 [6407,9; 10 163,9] шага в день соответственно. Обе группы достоверно не различались по уровню ФА на протяжении большей части периода наблюдения (p>0,05).
Обсуждение
Полученные результаты по оценке динамики МТ в группах исследования сопоставимы с данными аналогичных исследований, проводимых в других странах. Так, в исследовании J. Allen и соавт. (2013) [24] при использовании смартфона для самоконтроля в качестве дополнения к поведенческому консультированию, в группах с интенсивным вмешательством и менее интенсивным вмешательством снижение МТ за 6 мес составило 5,4 и 3,3 кг соответственно. В исследовании M. Carter и соавт. (2013) [25] среднее изменение МТ через 6 мес составило –4,6 кг (95% ДИ от –6,2 до –3,0) в группе, использующей мобильное приложение для снижения МТ, и –2,9 кг (95% ДИ от –4,7 до –1,1) в группе с традиционным подходом.
В настоящем исследовании в 1/2 случаев как в группе активного наблюдения, так и в группе самоконтроля снижение МТ достигло целевого уровня [23]. Полученные данные согласуются с результатами исследования L. Burke и соавт. (2012) [26]. Авторы исследования отмечают, что в группе участников, использующих мобильные технологии для самоконтроля и персонифицированную обратную связь в течение 6 мес, достижение целевого уровня (5% и более от исходной МТ) составило 52%.
Полученные в настоящем исследовании результаты в отношении коррекции привычек питания сопоставимы с представленными данными в исследовании J. Allen и соавт. (2013) [24]. Отмечено снижение общей калорийности рациона за счет продуктов питания, содержащих большое количество жира при одновременном увеличении в рационе питания количества овощей и фруктов, при использовании возможностей смартфона в качестве инструмента самоконтроля и дополнения к поведенческому консультированию.
Вмешательство на основе персонифицированного профилактического консультирования и последующего дистанционного контроля оказалось одинаково эффективно как в группе активного вмешательства, так и в группе самоконтроля.
Необходимы дальнейшие исследования по оценке степени эффективности различных мобильных приложений, а также методик применения инструментов мобильного здравоохранения и в качестве автономных подходов, и в виде дополнений к другим формам и методам снижения избыточной МТ, применяемым в клинической практике [13, 24—26].
Заключение
Дистанционная поддержка пациентов в процессе модификации образа жизни (коррекция привычек питания, уровня двигательной активности) сопоставима с результатами очного ведения пациентов, в том числе по достижению целевого уровня снижения МТ. Это позволяет рассматривать дистанционную форму наблюдения пациентов с избыточной МТ и ожирением как наиболее перспективную и актуальную в современных условиях.
Результаты настоящего исследования дают основания предполагать, что методика снижения избыточной МТ с персонифицированным консультированием пациентов при очном визите и с последующей дистанционной поддержкой с помощью современных мобильных технологий может быть эффективно использована в структурах медицинской профилактики первичной медико-санитарной помощи.
Необходимы дальнейшие исследования по адаптации организационных вопросов и технологий по снижению избыточной МТ для применения в условиях реальной практики первичного звена здравоохранения.
Авторы выражают благодарность врачам ГУЗ «Центр общественного здоровья и медицинской профилактики Ульяновской области», ГУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть им. В.А. Егорова», ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница», принимавшим участие в проведении обследований, профилактического консультирования и наблюдения пациентов, включенных в исследование; сотрудникам ГУЗ «Центр общественного здоровья и медицинской профилактики Ульяновской области» за реализацию проекта и информационную поддержку в СМИ; разработчикам мобильного приложения «Доктор ПМ» А.В. Пустеленину, Н.А. Пустеленину.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.С. Куликова, Б.Э. Горный, А.М. Калинина; сбор и обработка материала — М.С. Куликова, Б.Э. Горный; статистическая обработка данных — Б.Э. Горный, М.С. Куликова; написание текста — М.С. Куликова, Б.Э. Горный; редактирование — А.В. Концевая, В.Г. Караулова, А.М. Калинина, О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.