Введение
Пандемия новой коронавирусной инфекции привела к росту заболеваемости и смертности пациентов по всему миру. Хотя у большинства пациентов острый COVID-19 протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями, примерно в 5—8% случаев возникает необходимость в госпитализации и проведении неинвазивной или инвазивной вентиляции легких [1]. Кроме того, большинство пациентов, вне зависимости от тяжести течения острого COVID-19, отмечают длительное сохранение симптомов и признаков неполного восстановления здоровья, а также низкое качество жизни, несмотря на отсутствие коронавируса по данным полимеразной цепной реакции (ПЦР), что может быть обусловлено развитием постковидного синдрома [2].
ПКС включает период симптоматики от 4 недель и более после перенесенного острого COVID-19. При этом выделяют персистирующий (продолжающийся, длительный) симптомный COVID-19 — признаки и симптомы, сохраняющиеся от 4 до 12 недель, и хронический постковидный синдром — признаки и симптомы, длящиеся дольше 12 недель после начала острого COVID-19 при отсутствии признаков репликации вируса SARS-Cov-2 и альтернативного диагноза [3]. К наиболее частым проявлениям ПКС относят усталость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, одышку, боли различной локализации, кашель, рассеянность внимания, повышенную раздражительность, депрессию, субфебрильную температуру, головокружение и сердцебиение и пр. [4]. Полиорганные проявления, как правило, связаны с поражением сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, а также желудочно-кишечного тракта и нарушением функции этих органов и систем или декомпенсацией хронических заболеваний, диагностированных у пациентов до COVID-19 [5].
Несмотря на рост числа пациентов с признаками ПКС, прогностическая значимость и факторы риска данного состояния и его клинических вариантов, влияние коморбидных заболеваний на выраженность и длительность ПКС, а также особенности ведения таких пациентов практически не изучены.
Цель исследования — разработать методологию выделения фенотипов ПКС и определить их нишу для клинического использования в амбулаторной практике, изучить наиболее распространенные клинические варианты (фенотипы) ПКС в зависимости от коморбидного фона и особенностей течения НКВИ.
Материал и методы
Проведено одномоментное (поперечное) исследование, в которое включены 665 пациентов в возрасте 18 лет и старше, перенесших новую коронавирусную инфекцию в 2020—2022 гг. (не позднее, чем за 3 мес. до включения в исследование), подписавших информированное добровольное согласие и заполнивших онлайн-анкету (Приложение). Данная анкета, созданная на платформе Яндекс-формы, включала в себя вопросы об особенностях течения острого периода COVID-19, наличии хронических заболеваний, проявлениях ПКС, а также о качестве жизни пациентов после перенесенной НКВИ по 17 симптомам, выраженность которых оценивалась по шкале от 0 до 10 баллов («0» — отсутствие симптома, «10» — симптом максимально выражен).
Распространение анкеты осуществлялось путем рассылки в мессенджерах и социальных сетях или при заполнении на приеме у терапевта в период с 01.03.22 по 30.03.22.
Статистическая обработка выполнена в программе MS Excel 2021 и Jamovi. Нормальность распределения признака оценивалась с помощью критерия Шапиро—Уилка. Сравнение количественных признаков производилось путем проверки гипотезы о равенстве средних рангов с помощью критерия Манна—Уитни, при сравнении трех и более групп применяли критерий Краскела—Уоллиса. Сравнение качественных признаков производилось с помощью определения критерия хи-квадрат Пирсона. Критерием значимости принято p<0,05. При проведении попарных сравнений использовался метод сравнения с поправкой Dwan—Steel.
Результаты
Демографическая характеристика респондентов, прошедших анкетирование, представлена ниже (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию
| Показатель | % (абс.) |
| Пол: | |
| мужской | 11,9 (79) |
| женский | 88,1 (586) |
| Возраст, лет: | |
| молодой, 18—44 | 70,5 (469) |
| средний, 45—59 | 24,1 (160) |
| пожилой, 60—74 | 4,8 (32) |
| старческий, 75—90 | 0,6 (4) |
| Наличие пневмонии: | |
| не было | 74,7 (497) |
| КТ-1 | 19,4 (129) |
| КТ-2 | 4,4 (29) |
| КТ-3 | 1,1 (7) |
| КТ-4 | 0,4 (3) |
| Госпитализация: | |
| да | 15,6 (104) |
| нет | 84,4 (561) |
| НКВИ подтверждена ПЦР: | |
| да | 85,8 (577) |
| нет | 14,2 (88) |
| НКВИ подтверждена: | |
| ПЦР к SARS-CoV2 | 69 (459) |
| АТ к SARS-CoV2 | 16,8 (112) |
| ПЦР+АТ к SARS-CoV2 | 14,2 (94) |
| Симптомы НКВИ: | |
| да | 91,9 (611) |
| нет | 8,1 (54) |
| Продолжительность болезни, дней: | |
| до 7 | 26 (173) |
| от 7 до 14 | 45,4 (302) |
| от 15 до 21 | 17,3 (115) |
| 22 и более | 11,3 (75) |
| Количество случаев заболевания: | |
| 1 | 85,6 (569) |
| 2 и более | 14,4 (96) |
| Сопутствующие заболевания: | |
| артериальная гипертензия | 24 (160) |
| инфаркт миокарда в анамнезе | 0,9 (6) |
| ИБС | 6,1 (41) |
| сердечная недостаточность | 5,5 (37) |
| фибрилляция предсердий | 4,1 (27) |
| НМК | 0,7 (5) |
| бронхиальная астма | 5,7 (38) |
| ХОБЛ | 4,1 (27) |
| ожирение | 18,6 (124) |
| сахарный диабет | 4,5 (30) |
| Принимаемые препараты: | |
| умифеновир | 25,1 (167) |
| фавипиравир | 18,6 (124) |
| азитромицин | 31,1 (207) |
| антикоагулянты | 17,6 (117) |
| гидроксихлорохин | 7,2 (48) |
| Вакцинация до заболевания COVID-19: | |
| да, 1 компонент | 7,6 (50) |
| да, 2 компонента | 49,7 (331) |
| нет | 42,7 (284) |
| Ревакцинация до заболевания COVID-19: | |
| да | 31 (206) |
| нет | 69 (459) |
Примечание. НКВИ — новая коронавирусная инфекция; ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь сердца; НМК — нарушение мозгового кровообращения; АТ — антитела; ПЦР — полимеразная цепная реакция.
В онлайн-анкетировании приняли участие 672 респондента, из которых 7 человек не болели НКВИ и исключены из исследования. Средний возраст 665 участников (88,1% женщин, 11,9% мужчин) составил 38 (30; 46) лет, из них 70,5% — лица молодого возраста, 24,1% — среднего возраста, 4,8 и 0,6% — пожилого и старческого возраста соответственно согласно классификации ВОЗ. Перенесли НКВИ за 3 мес. до включения в исследование 288 (43,3%) пациентов, за период более 12 мес. — 161 (24,3%), за 4—6 мес. — 123 (18,6%), за 7—9 мес. — 87 (13,1%), за 10—12 мес. — 6 (2,4%). При этом наличие НКВИ подтверждено методом ПЦР у 86,6% (n=577).
У 8,1% участников заболевание протекало бессимптомно; 14,4% респондентов перенесли острое заболевание 2 и более раз. Продолжительность заболевания варьировала от 2 до 43 дней и составила в среднем 13 (7; 15) дней. Ковид-ассоциированная пневмония диагностирована у 25,3% пациентов, из них при КТ органов грудной клетки поражение легких до 25% (КТ1) выявлено у 19,4%, до 50% (КТ 2) — у 4,4%, до 75% (КТ 3) — у 1,1%, до 100% (КТ 4) — у 0,4% респондентов.
В структуре коморбидности на первом месте у респондентов находится артериальная гипертензия (24%), далее следуют ожирение (18,6% пациентов), ишемическая болезнь сердца (ИБС) (6,1%), бронхиальная астма (5,7%), сердечная недостаточность любого функционального класса (5,5%), сахарный диабет (4,5%). Одно хроническое заболевание имели 23,3% пациента, два заболевания — 12,0%, три — 4,4%, четыре — 1,5%, пять — 1,2%, шесть — 0,1%, не имели сопутствующих заболеваний 57,4% пациентов.
НКВИ верифицирована лабораторно у 85,8% респондентов, из них методом ПЦР — у 69%, серологически — у 16,9%, обоими методами — у 14,2% респондентов.
Сохранение жалоб после перенесенного острого периода COVID-19 выявлено у 78,5% опрошенных (табл. 2).
Таблица 2. Структура и распространенность симптомов постковидного синдрома
| Симптом | Частота, % (абс.) |
| Слабость | 99,5 (662) |
| Снижение памяти и концентрации внимания | 96,9 (645) |
| Снижение переносимости физических нагрузок | 96,7 (643) |
| Головная боль | 87,5 (582) |
| Нарушение сна | 85,3 (567) |
| Выпадение волос | 80,3 (534) |
| Сердцебиение | 77,9 (518) |
| Миалгия | 76,8 (505) |
| Артралгия | 75,9 (504) |
| Изменения обоняния и/или вкуса | 72,5 (482) |
| Одышка | 71,9 (478) |
| Колебание артериального давления | 67,4 (448) |
| Субфебрильная температура | 66,3 (441) |
| Желудочно-кишечные нарушения | 65,4 (435) |
| Боль в грудной клетке | 64,5 (429) |
| Кожная сыпь | 38,4 (255) |
Наиболее распространенными симптомами были слабость (99,5% пациентов), снижение памяти и концентрации внимания (96,9%), снижение переносимости физических нагрузок (96,7%). Реже всего встречались кожная сыпь (38,4%), боли в грудной клетке (64,5%) и желудочно-кишечные нарушения (65,4%).
Большинство (78,5%) пациентов отметили, что не чувствуют себя полностью здоровыми после перенесенного COVID-19. При этом 65,9% респондентов предъявляли жалобы на снижение качества жизни, из них незначительное снижение отметили 40,3%, у 25,6% отмечались симптомы, значительно снижающие их качество жизни (рис. 1).
Рис. 1. Общая характеристика качества жизни после перенесенной новой коронавирусной инфекции.
На основании клинического и патофизиологического принципа все 17 симптомов разделены на клинические варианты (фенотипы), в каждый из которых вошло от 1 до 4 симптомов.
Коллективом авторов предложена методология определения фенотипов постковидного синдрома. Фенотип ПКС — это совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом, характеризующая поражение определенной системы организма после перенесенной НКВИ. Фенотип необходимо выделять для понимания выраженности повреждения различных органов и систем у пациента, что в клинической практике может быть применимо для составления индивидуального плана дообследования и лечения пациентов с симптомами ПКС.
Для выделения фенотипа ПКС необходимо:
— активно собрать жалобы пациента, перенесшего НКВИ по структуре согласно Приложению ( https://www</strong>.mediasphera.ru/upload/medialibrary/files/Prof_2023_09_Isaeva_App.pdf);
— сгруппировать симптомы в отдельные фенотипы согласно патофизиологическому обоснованию (рис. 2).
Рис. 2. Факторы, оказывающие влияние на развитие определенных фенотипов постковидного синдрома.
— определить, является ли данный фенотип преобладающим: если в фенотип входит 4 симптома, то преобладание фенотипа определяется на основании наличия хотя бы 2 симптомов; если в фенотип входит 2 симптома, то заключение о преобладании фенотипа делается по наличию 2 симптомов. Если в фенотип входит 1 симптом, то он учитывается, как преобладающий.
Общая методология выявления ПКС и клиническая тактика представлены на рис. 3.
Рис. 3. Алгоритм выявления постковидного синдрома и тактика его ведения в амбулаторных условиях.
Таким образом, заключение о наличии у пациента фенотипа с поражением дыхательной или сердечно-сосудистой системы делается на основании утвердительного ответа хотя бы на 2 из 4 вопросов, включенных в соответствующие фенотипы. Заключение о том, что у пациента имеется фенотип с поражением опорно-двигательного аппарата, с поражением кожи, астенический фенотип, делается на основании наличия утвердительного ответа (1—10 баллов) на два вопроса из двух. Заключение о том, что у пациента имеется фенотип с желудочно-кишечными нарушениями, делается на основании положительного ответа на вопрос о наличии желудочно-кишечных расстройств (единственный вопрос).
В соответствии с предложенной выше методологией нами выделено 7 основных фенотипов ПКС (табл. 3).
Таблица 3. Структура фенотипов постковидного синдрома
| Тип фенотипа | Симптомы, входящие в состав фенотипа |
| Фенотип ПКС с поражением дыхательной системы | Кашель, боль в грудной клетке, одышка, снижение переносимости физических нагрузок |
| Фенотип ПКС с неврологическими нарушениями | Нарушения сна, снижение памяти, головная боль, аносмия. |
| Фенотип ПКС с преобладанием астенического синдрома | Слабость, стойкий субфебрилитет |
| Фенотип ПКС с поражением опорно-двигательного аппарата | Боли в мышцах, боли в суставах |
| Фенотип ПКС с поражением сердечно-сосудистой системы | Сердцебиение, колебания давления, снижение переносимости физических нагрузок |
| Фенотип ПКС с поражением кожи и ее дериватов | Выпадение волос, кожная сыпь |
| Фенотип ПКС с желудочно-кишечными нарушениями | Деление по симптомам не предусматривалось |
Фенотип с неврологическими нарушениями выявлен у 538 (80,1%) человек, с поражением дыхательной системы — у 498 (74,9%), с поражением сердечно-сосудистой системы — у 495 (74,4%), с поражением опорно-двигательного аппарата — у 376 (56,5%) человек, с поражением кожи — у 201 (30,2%), астенический синдром — у 365 (54,9%).
У мужчин преобладали фенотип с неврологическими нарушениями (77,2%, n=61), с поражением дыхательной системы (73,4%, n=58), с поражением сердечно-сосудистой системы (69,6%, n=55), с поражением опорно-двигательного аппарата (62,0%, n=49), с астеническим синдромом (58,2%, n=46), с желудочно-кишечными нарушениями (51,9%, n=41), с поражением кожи (39,2%, n=31).
У женщин преобладали фенотип с неврологическими нарушениями (81,6%, n=478), с поражением дыхательной и сердечно-сосудистой системы (по 75,3%, n=441), с поражением опорно-двигательного аппарата (56%, n=328), с желудочно-кишечными нарушениями и астеническим синдромом (по 54,1%, n=320), с поражением кожи (29%, n=170).
Статистически значимой разницы в преобладании фенотипов у мужчин и женщин, а также у пациентов, проходивших лечение амбулаторно либо в стационаре, не было.
У пациентов молодого возраста (18—44 года) реже встречались фенотип с поражением кожи (p=0,008) и астенический фенотип (p=0,038) по сравнению с пациентами среднего (45—59 лет) и пожилого (60—74 года) возраста.
У пациентов, перенесших ковид-ассоциированную пневмонию, чаще встречались фенотипы с поражением сердечно-сосудистой системы (p=0,015), неврологическими (p=0,039) и желудочно-кишечными нарушениями (p=0,022).
Пациенты с более длительным течением НКВИ (более 15 дней), чаще имели фенотипы с поражением сердечно-сосудистой системы (p=0,009), с неврологическими (p=0,036), желудочно-кишечными нарушениями (p=0,05).
Пациенты, имевшие коморбидный фон (хотя бы одно сопутствующее хроническое неинфекционное заболевание), чаще имели фенотипы с поражением дыхательной (p=0,004), сердечно-сосудистой системы (p=0,001), с неврологическими (p=0,0043) и желудочно-кишечными нарушениями (p=0,001).
Для пациентов, у которых на момент заболевания НКВИ сопутствующие заболевания находились в стадии декомпенсации, наиболее характерны фенотипы с поражением дыхательной (p=0,02), сердечно-сосудистой системы (p=0,001) и желудочно-кишечными нарушениями (p=0,01).
Среди пациентов, у которых был положительный ПЦР-тест, не выявлено преобладание какого-либо фенотипа по сравнению с пациентами без положительного ПЦР-теста.
Пациенты с симптомным течением НКВИ чаще имели фенотип с поражением кожи (p=0,009) по сравнению с пациентами с бессимптомным течением.
Анализ связи фенотипа ПКС и сопутствующей патологии показал, что среди респондентов с перенесенным инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения и сахарным диабетом преобладающего фенотипа ПКС не было, однако в отношении других заболеваний показан ряд различий в преобладающих фенотипах ПКС. Пациенты с артериальной гипертензией чаще имели фенотип ПКС с поражением дыхательной (p=0,035) и сердечно-сосудистой системы (p=0,001). Пациенты с ИБС и ХОБЛ чаще демонстрировали астенический фенотип ПКС (p=0,035 и p=0,015 соответственно). Пациенты с сердечной недостаточностью чаще имели фенотипы с поражением опорно-двигательного аппарата (p=0,002), дыхательной системы (p=0,04), сердечно-сосудистой системы (p=0,012) и неврологическими нарушениями (p=0,08). Пациенты с бронхиальной астмой чаще имели фенотипы с поражением дыхательной системы (p=0,06), сердечно-сосудистой системы (p=0,07) и кожными проявлениями (p=0,026), желудочно-кишечными нарушениями (p=0,009) и астеническим синдромом (p=0,012). У пациентов с ожирением чаще встречался фенотип с поражением сердечно-сосудистой системы (p=0,011) и фенотип с желудочно-кишечными нарушениями (p=0,036).
Таким образом, выделены основные особенности пациентов, которые могут привести к развитию различных фенотипов ПКС (см. рис. 2).
Можно сделать следующие выводы о преобладающих фенотипах ПКС и соответствующих им портретах пациентов:
1. Фенотип с поражением опорно-двигательного аппарата характерен для пациентов с сердечной недостаточностью (p=0,002). Зависимость от пола, возраста, статуса госпитализации, наличия пневмонии, длительности болезни не выявлена.
2. Фенотип с поражением дыхательной системы характерен для пациентов, имеющих хотя бы одно хроническое заболевание в стадии декомпенсации. Проявление данного фенотипа не зависело от половозрастных характеристик, наличия пневмонии, статуса госпитализации, принимаемой терапии. Фенотип преобладал у пациентов с бронхолегочными заболеваниями (у 89,4% пациентов с бронхиальной астмой и 85,1% — с ХОБЛ), а также с ожирением (у 86,3% пациентов). Чаще фенотип встречался у пациентов с артериальной гипертензией (p=0,035), сердечной недостаточностью (p=0,04), бронхиальной астмой (p=0,07).
3. Фенотип с поражением сердечно-сосудистой системы: пациенты с пневмонией, болевшие более 15 дней, имеющие хотя бы одно заболевание в стадии декомпенсации, вне зависимости от пола, возраста, статуса госпитализации. Данный фенотип распространен у пациентов с предшествующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: у 86,2% пациентов с артериальной гипертензией, 80,1% — с ИБС, 91,9% — с сердечной недостаточностью, 88,9% — с фибрилляцией предсердий, 90,3% — с ожирением. Чаще фенотип встречался у пациентов с артериальной гипертензией (p=0,001), сердечной недостаточностью (p=0,012), ожирением (p=0,011).
4. Фенотип с неврологическими нарушениями: пациенты, перенесшие пневмонию и длительность инфекции более 15 дней, имевшие хотя бы одно сопутствующее заболевание. Не выявлена зависимость от половозрастных характеристик и статуса госпитализации, сопутствующих заболеваний.
5. Фенотип с кожными проявлениями чаще встречался у пациентов старше 45 лет, а также у пациентов, которые бессимптомно перенесли НКВИ. Данный фенотип более характерен для пациентов с бронхиальной астмой (p=0,026).
6. Фенотип с желудочно-кишечными нарушениями характерен для пациентов с перенесенной пневмонией и болевших НКВИ более 15 дней, а также имеющих сопутствующие заболевания, в том числе в стадии декомпенсации. Пациенты с бронхиальной астмой (p=0,009), ожирение (p=0,036) имели данный фенотип чаще.
7. Астенический фенотип характерен для пациентов старше 45 лет, болевших более 15 дней, а также у пациентов с ИБС (p=0,035), сердечной недостаточностью (p=0,009), бронхиальной астмой (p=0,012) и ХОБЛ (p=0,015).
Обсуждение
При анализе литературы найдено большое количество исследований, посвященных распространенности ПКС в общем и о частоте возникновения различных симптомов ПКС.
В нашем исследовании наиболее распространенными симптомами стали слабость (99,5% пациентов), снижение памяти и концентрации внимания (96,9%), снижение переносимости физических нагрузок (96,7%), что согласуется с исследованиями других авторов [5—7].
Так, в многоцентровом исследовании [6], в котором приняло участие 3 762 пациента, показано, что самыми распространенными симптомами быи усталость (77%), снижение переносимости физических нагрузок (72,2%), когнитивная дисфункция (55,4%), снижение концентрации (74,8), нарушения памяти (72,8%), нарушение сна (78,6%), головная боль (77%), изменение вкуса и обоняния (57,6%).
В крупном исследовании Arizona CoVHORT [7] наиболее распространенными симптомами ПКС были слабость (37,5%), одышка (37,5%), туман в голове (30,8%), тревога (30,8%). В систематическом обзоре 32 когортных и 6 кросс-секционных исследований (общее количество 10 951 человек) показано, что о снижении качества жизни после перенесенной НКВИ говорят 37% пациентов. Наиболее распространенными симптомами ПКС стали слабость (41%), снижение концентрации и внимания (26%), одышка (25%) [5].
Имеются данные о распространенности ПКС среди госпитализированных пациентов. По данным разных авторов, она составляет от 32,6 до 87% [8, 9].
По данным исследования Arizona CoVHORT, женщины чаще испытывают симптомы ПКС, чем мужчины (73 и 63%), однако данные различия были статически незначимы (p=0,07). Пациенты с ПКС чаще имеют более низкий уровень образования, как минимум одно хроническое заболевание, сезонную аллергию. Наиболее часто встречающимися фоновыми заболеваниями были бронхиальная астма (16%), аллергия (42%), гипертония (15%) [7]. В нашем исследовании мы также не получили разницы в преобладании определенных симптомов у мужчин и женщин.
По данным британского исследования, факторы, которые ассоциировались с ПКС, различались у госпитализированных и негоспитализированных пациентов. Амбулаторные пациенты с ПКС были моложе и чаще это были женщины. У пациентов стационара возраст не влиял на наличие ПКС, однако женщины также чаще сообщали о наличии симптомов ПКС [10].
Связь между возникновением ПКС и полом и возрастом заметили и американские ученые. В их исследовании выявлено, что ПКС чаще развивается у женщин и пациентов старше 45 лет [7].
Анализируя сопутствующую патологию у пациентов, перенесших НКВИ, мы выявили большую распространенность артериальной гипертензии (24%), ожирения (18,6%), ИБС (4,1%), бронхиальной астмы (5,7%) и обнаружили взаимосвязи между наличием сопутствующих заболеваний и клиническими вариантами ПКС. Пациенты с коморбидным фоном (хотя бы одно сопутствующее хроническое неинфекционное заболевание) чаще имели фенотип с поражением дыхательной (p=0,004), сердечно-сосудистой системы (p=0,001), с неврологическими (p=0,0043) и желудочно-кишечными нарушениями (p=0,001).
Полиморбидность пациентов, у которых может наблюдаться ПКС, подтвердило и исследование, опубликованное в Influenza and Other Respiratory Viruses. Так, по данным анализа пациентов, выписанных из стационара после НКВИ, артериальную гипертензию имели 38,7% пациентов, диабет — 23,1%, инсульт в анамнезе — 4,3%, ИБС — 10,8% пациентов [11].
В другом исследовании при анализе отношения шансов (ОШ) госпитализация (ОШ — 1,49, ДИ 95% 1,04—2,14), наличие диабета (ОШ 1,39, ДИ 95% 1,02—1,88), ожирение (ОШ 1,02, ДИ 95% 1,0002—1,04) были независимо связаны с развитием ПКС. Возраст и пол статистически значимой роли не играли [10].
При изучении влияния серологического подтверждения НКВИ на течение ПКС в нашем исследовании разницы не было. Это соотносится с результатами крупного зарубежного многоцентрового исследования (n=3762). Среди пациентов было 78,9% женщин, 19,1% мужчин, 8,4% госпитализированы. У 96% симптомы сохранялись в течение 90 дней. Не выявлена разница в наличии тех или иных симптомов между группами: ПЦР+ и АТ+, ПЦР+ и АТ– [12].
В ряде исследований проведены попытки объединить симптомы в различные клинические фенотипы ПКС. В небольшом французском когортном исследовании, включавшем 70 пациентов, авторы выделили 7 основных категорий симптомов: неврологические (77% пациентов), избыточная слабость и усталость (72,9%), кардиоваскулярные (71,5%), мышечно-суставные (25,7%), симптомы, связанные с изменением вкуса и обоняния — аносмия, гипоосмия, дисгевзия (30%), гастроинтестинальные симптомы (24,3%), кожные и сосудистые (14,4%). Большинство пациентов (90%) имели более 3 категорий симптомов [12].
Согласно данным кросс-секционного исследования D. Salmon-Ceron и соавт. (2021), 22,2% пациентов имели общие симптомы, из них 19,2% — слабость, 23,4% — респираторные (одышка — 11,9%, кашель — 11,5%), 6% —кардиоваскулярные симптомы (сердцебиение — 3,8%, ортопноэ — 0,6%, отеки лодыжек — 1%) [13].
На территории России и еще 6 стран бывшего СНГ создан регистр АКТИВ [14] по наблюдению за пациентами, перенесшими НКВИ, целью которого было отследить влияние НКВИ на течение сопутствующих заболеваний. Из пациентов, участвующих в данном регистре, 53% имели артериальную гипертензию, 17,7% — ожирение, 16,4% — ИБС, 15,4% — сахарный диабет 2-го типа. По данным этого проспективного исследования показано, что хотя бы 1 симптом после перенесенной НКВИ через 3 месяца сохраняется у 38,2% пациентов, через 6 — у 27,2%. Наиболее частыми симптомами были слабость, одышка, повышение уровня артериального давления, сердцебиения. Для пациентов, перенесших COVID-19, характерна высокая повторная обращаемость за медицинской помощью, в том числе повторные госпитализации, ухудшение течения заболеваний, возникновение заболеваний de novo, высокая летальность. Как предполагают авторы, формируется новый фенотип пациента, который перенес тяжелую НКВИ с необходимостью госпитализации. Такие пациенты подвержены риску прогрессирования атеросклероза, сахарного диабета 2-го типа и хронической сердечной недостаточности.
В российской литературе найдено лишь одно комплексное исследование проявлений ПКС, которое касалось не только определенной системы органов (офтальмологические симптомы, скелетно-мышечная боль, гастроинтестинальные симптомы), но и структурирования симптомы, представлена общая классификация ПКС. Так, П.А. Воробьев и соавт. предложили выделять разные фенотипы ПКС, исходя из особенностей патогенеза. Основным вариантом ПКС назван постковидный менингоэнцефалит, приводящий к нарушению регуляции пищеварительной системы, дисфункции дыхания, мочеотделения, гормональной дисфункции и т.д. [15].
Таким образом, в настоящее время отсутствуют удобные и применимые на практике классификации ПКС, хотя разработка данной классификации, уточнение подхода к выделению фенотипов, выявление факторов, влияющих на появление того или иного фенотипа ПКС, являются очень актуальными. Такие исследования позволят ввести персонализированный подход в практику лечения пациентов после перенесенной НКВИ, помогут прогнозировать возможную форму течения ПКС и выбрать оптимальную тактику дообследования и лечения.
Заключение
Постковидный синдром после перенесенной новой коронавирусной инфекции характеризуется большим разнообразием фенотипов, что, вероятно, связано с полиорганностью поражения при острой инфекции.
На основании результатов исследования предложена методология выделения фенотипов постковидного синдрома, основанная на проведении опроса пациента по выраженности основных симптомов данного состояния. Предложена классификация фенотипов постковидного синдрома для практического использования, которая позволит облегчить маршрутизацию пациента и улучшит персонализированный подход в тактике его лечения.
Наиболее распространенными стали фенотип с неврологическими нарушениями (80,8% пациентов), с поражением дыхательной системы (74,8%), с поражением сердечно-сосудистой системы (74,3%)
Основные факторы, влияющие на фенотип постковидного синдрома, — это наличие пневмонии, длительность заболевания и коморбидный фон. Учет возможного фенотипа постковидного синдрома необходим для ведения каждого пациента, выбора оптимальной тактики дообследования, лечения и улучшения качества жизни.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.В. Исаева; сбор и обработка материала — А.В. Исаева, М.В. Ветлужская, А.Н. Коробейникова; статистический анализ данных — А.В. Исаева, М.В. Ветлужская, А.Н. Коробейникова; написание текста — А.В. Исаева, М.В. Ветлужская, А.Н. Коробейникова, А.В. Власова; редактирование — А.В. Исаева, М.В. Ветлужская, А.В. Власова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.