Введение

Заложенность носа в большей степени, чем другие назальные симптомы, определяет самочувствие пациента [1, 2]. Наибольшее негативное влияние заложенность носа оказывает на сон пациента, а у детей первых месяцев жизни — на процесс приема пищи, что значимо нарушает качество жизни ребенка даже при небольшой продолжительности нарушений носового дыхания [3]. При этом назальная обструкция не является патогномоничным симптомом и встречается как у пациентов с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела дыхательных путей, так и при врожденных или приобретенных аномалиях структур полости носа и носоглотки. Нередко у пациента отмечается сразу несколько причин, приводящих к затруднению дыхания через нос. В связи с этим тактику лечения каждого пациента определяет не факт наличия назальной обструкции, а причина ее возникновения, степень выраженности и продолжительность затруднения носового дыхания [2, 4].

В педиатрической практике большинство обращений к врачу-педиатру и врачу-оториноларингологу составляют пациенты с острым назофарингитом и острым синуситом (риносинуситом) [5—7].

Сосудосуживающие препараты (деконгестанты) являются наиболее часто используемым средством симптоматической терапии назальной обструкции при воспалительной патологии полости носа как у детей, так и у взрослых [8]. За долгую историю применения этих препаратов накоплен значительный материал об их клинической эффективности и нежелательных явлениях, характерных для данной группы лекарственных средств. Согласно утвержденным клиническим рекомендациям Российской Федерации и ряду международных согласительных документов, назальные сосудосуживающие препараты являются неотъемлемой частью симптоматической терапии острого назофарингита (острой респираторной вирусной инфекции) и острого синусита, острого среднего отита [5, 6, 9]. С учетом склонности детей дошкольного возраста к простудным заболеваниям, частота применения назальных деконгестантов как на этапе оказания доврачебной помощи, так в качестве лекарственных средств, рекомендуемых врачами, находится на стабильно высоком уровне [8].

Нежелательные явления, связанные с применением назальных сосудосуживающих препаратов, у детей подросткового возраста обычно обусловлены их длительным бесконтрольным применением и сопровождаются местными изменениями слизистой оболочки полости носа (как следствие воздействия антисептиков-консервантов, входящих в состав многих назальных препаратов) или нарушением регуляции тонуса сосудов полости носа (медикаментозный ринит) [2, 4, 7, 10, 11]. У детей дошкольного возраста обычно отмечаются системные нежелательные явления, обусловленные фармакодинамическими свойствами альфа-адреномиметиков. Согласно опубликованным ранее данным, отравление назальными деконгестантами является одной из самых распространенных причин госпитализации детей дошкольного возраста в токсикологические отделения [12—14].

С учетом актуальности проблемы было проведено изучение частоты эпизодов отравлений назальными деконгестантами с последующей госпитализацией ребенка в токсикологическое отделение стационара за период с 2015 по 2020 г.

Цель исследования — изучить влияние ограничительных санитарно-эпидемиологических мер на удельный вес осложнений применения назальных сосудосуживающих препаратов в структуре токсикологической патологии многопрофильного стационара.

Пациенты и методы

Для достижения поставленной цели был проведен ретроспективный анализ медицинских карт пациентов токсикологического отделения ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ» и годовых отчетов. Учитывали число госпитализированных пациентов с отравлением деконгестантами, возраст пациентов, действующее вещество лекарственного препарата, особенности применения лекарства, оказавшие влияние на возникновение побочного эффекта.

При сравнении числа госпитализированных детей в годы до начала пандемии COVID-19 (2015, 2016, 2019 гг.) и после введения ограничительных санитарно-эпидемиологических мероприятий для предотвращения распространения вируса SARS-CoV-2 в 2020 г. был использован критерий χ² для таблиц сопряженности 2×2. Статистически значимыми считали различия на уровне p<0,05. При сравнении распределения пациентов в исследуемых группах по возрасту и механизму отравления назальными деконгестантами применяли критерий Стьюдента (t) для относительных величин. Статистически значимыми считали различия на уровне p<0,05.

Результаты и обсуждение

При сравнении числа госпитализированных детей с отравлениями назальными сосудосуживающими препаратами за 2015, 2016, 2019 и 2020 г. была выявлена явная тенденция к уменьшению абсолютного числа таких пациентов: 244, 239, 106 и 58 пациентов соответственно (см. таблицу). Число госпитализированных детей в период пандемии COVID-19 в 2020 г. было достоверно меньше в сравнении не только с данными 2015— 2016 гг., но и показателем 2019 г. (p<0,05). Однако разница в уменьшении числа детей, госпитализированных в 2015—2016 гг. по сравнению с предпандемийным 2019 г. была также достоверна (p<0,05).

Доля детей с отравлением сосудосуживающими препаратами в структуре детской токсикологической патологии

Как и ранее, наибольший риск отравления назальными сосудосуживающими препаратами приходился на возрастную группу детей от 1 года до 3 лет. В 2015 г. доля пациентов этой возрастной группы составила 39,8%, в 2016 г. — 62,8% [14], в 2019 г. — 65,1%, а в 2020 г. — 69,0%. Различие значений показателя 2019 и 2020 гг. не было достоверным (p>0,05) при достоверно меньшем значении доли пациентов этой возрастной группы в 2015 г. (p<0,05), чему не было найдено какого-либо объяснения. Причинами высокой вероятности развития побочных эффектов у детей в возрасте от 1 года до 3 лет являются высокая заболеваемость детей раннего возраста острыми респираторными инфекциями, небольшая масса тела ребенка, что увеличивает риск развития серьезных нежелательных явлений даже при небольшом превышении разовой дозы препарата.

Анализ структуры основных действующих веществ назальных сосудосуживающих препаратов, вызвавших эпизоды развития системных токсических эффектов у детей, продемонстрировал превалирование препаратов на основе нафазолина в структуре серьезных нежелательных явлений. У пациентов, госпитализированных в токсикологическое отделение ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ» с отравлением назальными деконгестантами, причиной отравления являлось использование нафазолина в 2012 г. в 92,4% случаев [12], в 2016 г. в 77,4% [14] и в более чем в 76 и 85% случаев в 2019 и 2020 гг. соответственно.

Необходимо отметить, что именно применение назальных препаратов на основе нафазолина чаще всего обуславливает развитие наиболее тяжелых форм отравлений у детей, требующих пребывания пациента в отделении токсикологической реанимации. Это обусловлено значительным уровнем системной биодоступности (более 50%) препаратов нафазолина, по сравнению с современными имидазолинами (оксиметазолином, ксилометазолином) [5].

Доля пациентов с отравлениями назальными препаратами на основе оксиметазолина и ксилометазолина существенно уступает нафазолину, но остается на значительном уровне: 23,8% в 2015 г., 19,2% в 2016 г. [14], 12 и 15% в 2019 и 2020 г. соответственно.

В качестве вероятных факторов, которые могут объяснить относительно высокую частоту отравления назальными препаратами на основе современных имидазолинов, можно выделить следующие: наличие небезопасных форм выпуска ряда препаратов в стеклянных флаконах и пластиковых флаконах-капельницах без дозирующего устройства. Подобные формы выпуска назальных препаратов обусловливают высокие риски случайного превышения разовой дозы. Кроме того, легко снимающаяся крышка флакона облегчает ребенку несознательного возраста возможность проглатывания препарата при недосмотре родителей. Эти же факторы приводят к наиболее тяжелым формам отравлений у детей при использовании деконгестантов на основе нафазолина в аналогичных формах выпуска.

В ходе анализа ситуаций, которые приводили к отравлению назальными сосудосуживающими препаратами у ребенка (механизм отравления), были установлены все те же причины, которые отмечали и в предыдущие годы наблюдения:

— увеличение разовой дозы и/или кратности применения препарата в течение дня;

— прием препарата ребенком внутрь по причине доступности места хранения лекарственного средства и недосмотра родителей;

— использование лекарственных форм препарата с концентрацией действующего вещества, не соответствующей возрасту ребенка;

— промывание полости носа ребенку (обычно по методу перемещения жидкостей) самостоятельно приготовленными растворами, содержащими альфа-адреномиметики.

Случайный прием содержимого препарата внутрь ребенком, случайное ошибочное использованием флакона раствора деконгестанта вместо аналогичных по форме выпуска средств для ирригационно-элиминационной терапии и применение форм препарата с концентрацией действующего вещества, не адаптированной под возраст пациента, не связаны с врачебными назначениями, а являются либо стечением обстоятельств, либо следствием решений родителей ребенка.

Отравления, вызванные увеличением разовой дозы и/или кратности применения препарата в течение дня, в подавляющем большинстве случаев являются следствием самолечения, которые проводят родители ребенка без должного ознакомления с инструкцией используемого препарата. Однако в единичных случаях родителями пациентов были предъявлены заключения врачей с назначенными схемами использования назальных деконгестантов, отличающимися от прописанных в инструкции. А случаи отравления, возникшие после промывание полости носа ребенку растворами кустарного приготовления, содержащими альфа-адреномиметики, в 100% случаев рекомендовалось и проводилось врачами.

В настоящем исследовании было проведено сравнение механизмов отравления назальными сосудосуживающими препаратами у детей, выявленных по данным 2019 и 2020 г., с материалом, собранным в 2012 г. (см. рисунок) [13].

Причины развития системного токсического эффекта при применении деконгестантов в 2012, 2019 и 2020 г.

Как следует из данных, представленных на рисунке, повышение разовой дозы и/или кратности применения явилось причиной отравления назальными деконгестантами в 2012 г. у 38% пациентов, в 2019 г. у 34%. В 2020 г. аналогичный механизм отравления был отмечен у 26% детей, что достоверно меньше показателей до начала пандемии (p<0,05).

Использование лекарственных форм препарата с концентрацией действующего вещества, не адаптированной под возраст ребенка, по данным 2012 г., стало причиной отравления в 14% случаев, а 2019 и 2020 г. — в 24% случаев.

Случайный прием ребенком содержимого флакона внутрь вследствие недосмотра родителей в 2012 г. зафиксировали в15% случаев, тогда как за 2019 и 2020 г. доля пациентов с данным механизмом отравления достоверно выросла до 34 и 42% соответственно (p<0,05).

Доля пациентов, у которых отравление произошло вследствие промывания полости носа растворами кустарного приготовления, содержащими альфа-адреномиметики, а также по причине случайного ошибочного использования флакона раствора деконгестанта вместо средств для промывания носа, в последние годы существенно снизилась и составила в 2019 и 2020 г. всего 3 и 5% соответственно против 28% подобных случаев в 2012 г. (p<0,05).

Таким образом, сравнение частоты разных механизмов отравления в предпандемийный 2019 г. с ситуацией, которую отмечали в 2020 г., не позволяет говорить о влиянии фактора пандемии на изменение характера нарушений правил применения назальных деконгестантов у детей.

Заключение

Исходя из вышеизложенных данных, можно предположить, что значительное уменьшение числа госпитализаций детей с отравлением назальными деконгестантами в 2020 г. связано с уменьшением числа контактов на фоне ограничительных мер, более внимательным отношением населения к средствам индивидуальной защиты и личной гигиены.

Еще одной вероятной причиной снижений числа отравлений назальными деконгестантами в 2020 г. является нежелание пациентов обращаться в стационар при легкой степени выраженности отравлений, связанных с приемом назальных препаратов, из-за риска контактов с больными новой коронавирусной инфекцией.

Наряду с этим, существенное снижение числа зарегистрированных эпизодов отравлений назальными сосудосуживающими препаратами связано также с проводимой в стране длительной просветительской работой, по информированию врачей о вероятных побочных эффектах от применения назальных деконгестантов у детей, а так же о мерах по уменьшению рисков развития данных нежелательных явлений.

Результатом ограничительных мер во время пандемии COVID-19, вызванной распространением вируса SARS-CoV-2, явилось ощутимое снижение заболеваемости другими острыми инфекциями верхнего отдела дыхательных путей, что повлекло за собой снижение частоты использования лекарственных средств для симптоматического лечения и, как следствие, частоты развития нежелательных явлений, связанных с применением этих препаратов. Можем ли мы ожидать подобных изменений по результатам 2021 и 2022 гг.? К сожалению, согласно официальным данным по заболеваемости ОРВИ и гриппом, на территории Российской Федерации на конец 2021 г. зарегистрировано превышение эпидемического порога заболеваемости, что, вероятнее всего, связано с ослаблением ограничительных мер и несоблюдением большинством людей правил, направленных на предотвращение распространения новой коронавирусной инфекции, и появлением новых пандемических штаммов вируса SARS-CoV-2, клинически протекающих с поражением верхнего отдела [15]. Таким образом, приходится ожидать повышения частоты использования средств для симптоматического лечения простудных заболеваний, в том числе назальных сосудосуживающих препаратов.

Необходимо признать, что в качестве средств для устранения острой назальной обструкции как доминирующего симптома простудного заболевания на сегодняшний день не имеется полноценной альтернативы назальным сосудосуживающим препаратам в педиатрической практике [7]. Препараты на основе современных имидазолинов обеспечивают достижение деконгестивного эффекта на слизистую оболочку полости носа в течение 3—5 мин с улучшением функции носового дыхания до 30—35%, чего невозможно достичь с помощью препаратов других фармакологических групп.

Для уменьшения рисков развития нежелательных явлений, связанных с действием назальных деконгестантов, необходимо строго соблюдать схему применения препарата, указанную в его инструкции, не превышать разовую дозу и кратность применения. Также следует избегать использования лекарственных средств на основе нафазолина по причине наибольшей их токсичности для ребенка.

Введенные жесткие ограничительные противоэпидемические мероприятия, связанные с пандемией COVID-19, были оправданной и логичной мерой по недопущению распространения новой коронавирусной инфекции, что повлияло на общую заболеваемость острыми респираторными инфекциями, в том числе в педиатрической популяции. Социальная изоляция, соблюдение правил гигиены и иные профилактические мероприятия привели к резкому снижению заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями и их осложнениям в этот период [16—18]. Возможно, снижение уровня заболеваемости острыми инфекциями верхнего отдела дыхательных путей на фоне ограничительным мер во время пандемии повлияло и на частоту использования назальных деконгестантов, и как следствие, на частоту развития нежелательных явлений, вызванных их применением.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.П. Карпова, Д.А. Тулупов

Сбор и обработка материала — А.П. Гулиева, Д.М. Долгинов, Л.А. Коваленко, В.А. Грабовская, В.Ф. Достиев

Статистическая обработка данных — А.П. Гулиева

Написание текста — А.П. Гулиева

Редактирование — Е.П. Карпова, Д.А. Тулупов

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.