В последнее десятилетие концепция щадящих и органсберегающих методов лечения гормонозависимых опухолей получила убедительные клинические доказательства обоснованности такого подхода к терапии новообразований.
Уникальным примером является гормональное лечение предрака (атипической гиперплазии эндометрия - АГЭ) и начального рака эндометрия (РЭ) с помощью гестагенов и антиэстрогенов. Частота выявления опухоли эндометрия в начальной стадии у молодых пациенток, высокие отдаленные результаты после адекватной гормонотерапии приводят к необходимости обсуждения более активного подхода к сохранению репродуктивного потенциала у этих женщин, который собственно и инициировал такое консервативное лечение. Особое значение щадящий характер терапии предрака и начального РЭ имеет для молодых женщин, поскольку позволяет не только сохранить репродуктивную функцию, но и избежать калечащей операции, создать полноценную семью и вернуться к активной социальной жизни.
Отделение онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена обладает большим опытом гормонального лечения пациенток репродуктивного возраста, страдающих АГЭ и РЭ. При этом виде лечения сохраняется матка, что позволяет молодым женщинам после излечения онкологического процесса рожать здоровых детей. Данному виду терапии подверглись около 250 пациенток, из них беременность наступила у 63, роды - у 40. Следует отметить, что беременность практически у всех пациенток наступала спонтанно (без стимуляции овуляции) после завершения самостоятельной гормонотерапии. Довольно низкий процент фертильности у такого контингента обусловил применение за рубежом вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Тем не менее в России подобные методики, а именно экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), не использовались ни в одной клинике.
Приводим краткую историю болезни пациентки, у которой впервые в нашей стране после излечения рака эндометрия была индуцирована беременность с помощью ВРТ.
Больная М., 47 лет, в течение 20 лет страдала первичным бесплодием на фоне нарушения жирового обмена II-III степени. Специального лечения не получала. Обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена в июне 2006 г. с диагнозом рак эндометрия in situ на фоне тяжелой дисплазии, установленным в результате раздельного диагностического выскабливания по поводу кровотечения из матки.
Учитывая начальную стадию процесса и настойчивое желание женщины реализовать репродуктивную функцию, несмотря на возраст, принято решение предпринять попытку самостоятельной гормонотерапии. На предполагаемое лечение больная дала информированное согласие. В течение 6 мес по принятой в клинике схеме гормонотерапии получила 54,5 г медроксипрогестерона с адекватной реакцией эндометрия в виде атрофии с децидуоподобной реакцией стромы. После получения этих доз препарата был закончен онкологический этап лечения и начато восстановление функционального слоя эндометрия (реабилитационный этап). Полный курс самостоятельной гормонотерапии пациентка получила в течение 1 года. По завершении лечения при контрольной гистероскопии с флуоресцентной диагностикой и прицельной биопсией эндометрия при гистологическом исследовании выявлена умеренная дисплазия желез эндометрия, что повлекло за собой возврат к приему медроксипрогестерона еще в течение 3 мес до общей дозы 63 г с последующим комплексным обследованием и морфологическим исследованием эндометрия. Таким образом, в феврале 2008 г. зафиксировано излечение онкологического процесса.
В июле 2008 г. проведено контрольное обследование стенок полости матки (гистероскопия, флуоресцентная диагностика и прицельная биопсия эндометрия с гистологическим исследованием). Излечение онкопроцесса подтверждено, и по настойчивому желанию пациентка направлена к гинекологу-эндокринологу для реализации репродуктивной функции.
В Перинатальном медицинском центре проведены 2 попытки ЭКО и переноса эмбриона (ПЭ) с донацией овоцитов и использованием препаратов: эстрадиола, эноксапарина натрия, прогестерона, дидрогестерона и др. В обеих попытках эмбрионы переносились на 5-е сутки развития в стадии бластоцист. Вторая попытка завершилась наступлением одноплодной беременности. Беременность протекала с осложнениями, была дополнительная госпитализация по поводу гестоза, удалось сохранить беременность до 37 нед, и в плановом порядке в этом сроке произведено кесарево сечение. Родился мальчик массой тела 3210 г, ростом 53 см.
Таким образом, впервые в России у излеченной от рака слизистой оболочки матки пациентки, страдавшей длительным первичным бесплодием (20 лет) на фоне нарушения жирового обмена и сахарного диабета, в 47 лет (!) были использованы вспомогательные репродуктивные технологии для реализации репродуктивной функции.
Данное наблюдение пока не может служить обоснованием для рекомендации к использованию в практическом здравоохранении в связи с отсутствием соответствующих законодательных документов и неоднозначности решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больных в подобных случаях (сохранение или удаление матки). Опыт нашей онкологической клиники свидетельствует об отсутствии влияния спонтанно наступившей беременности на частоту рецидива РЭ. Однако зарубежные исследователи придерживаются более агрессивной тактики - т.е. удаления матки с придатками после родов (особенно при использовании ЭКО). Тем не менее эти вопросы продолжают обсуждаться онкологами, гинекологами, репродуктологами и представителями законодательной власти.