В лечении бесплодия с каждым годом отмечается все более активное использование метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В России, согласно последним отчетным данным Российской ассоциации репродукции человека [5, 6], в 2007 г. было выполнено уже 187,5 цикла вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) на 1 млн населения, тогда как в 2006 г. - 150,1; в 2005 г. - 120,8; в 2004 г. - 102,8; в 2003 г. - лишь 75,8. Одновременно с этим отмечается возрастание числа родов после применения ВРТ среди всех зарегистрированных родов (0,36% в 2007 г. против 0,04% в 2002 г.) и числа рожденных детей после применения циклов ВРТ среди всех рожденных детей (0,45% в 2007 г. против 0,2% в 2004 г.). Из этих данных можно заключить, что частота родов у пациенток-участниц программ ЭКО имеет стойкую тенденцию к возрастанию. При этом приходится констатировать, что структура используемых методов родоразрешения при индуцированных беременностях значительно отличается от той, которую можно наблюдать в общей популяции беременных. Так, если у беременных с естественным зачатием абдоминальные роды составляли в последние годы в России 17,9% (в Москве 19,2%) [1], то у беременных-участниц программы ЭКО, по сообщению отдельных специалистов, число кесаревых сечений (КС) может достигать 70-80% [4, 7] или даже 100% [3].

C учетом того, что само по себе абдоминальное родоразрешение всегда представляет определенный риск для здоровья (а иногда и жизни) матери [2, 8], при определении контингента пациенток-участниц программы ЭКО представляется актуальным, во-первых, уточнить факторы, объективно способствующие росту частоты КС, и, во-вторых, выработать новые подходы, обеспечивающие оправданное сокращение числа абдоминальных родов без риска для состояния здоровья матери и ребенка.

Исходя из изложенного целью проведенного нами исследования были уточнение значимости причинных факторов бесплодия как предикторов необходимости выполнения в родах КС, а также оценка связи выбираемых методов родоразрешения (вагинальных или абдоминальных родов) с возрастом пациенток, длительностью бесплодия и количеством выполненных процедур ЭКО для индукции наблюдаемой беременности.

Всего под наблюдением находились 92 родоразрешенных пациентки-участницы ЭКО в возрасте от 24 до 49 лет. В исследование включали только женщин, выносивших одноплодную беременность. При выполнении работы сопоставляли данные исходного обследования (при постановке беременной на учет) с характером проводимого в последующем метода родоразрешения, в связи с чем все наблюдавшиеся пациентки были ретроспективно (после родоразрешения) разделены на три группы: группа А1 - плановое КС (16 женщин), группа А2 - экстренное КС (15), группа Б - роды через естественные родовые пути (61).

При постановке беременной на учет использовали стандартные физикальные и клинико-лабораторные методы исследований [3]. Причинные факторы бесплодия подтверждали на основании соответствующих данных, полученных при опросе, объективном гинекологическом исследовании, оценке спермограммы, уточнении эндокринного и соматического статуса. У женщин, проходивших в прошлом лечение по поводу гинекологических заболеваний и бесплодия, по данным выписок из архивной медицинской документации уточняли характер оказанной помощи.

При родоразрешении через естественные родовые пути и при КС фиксировали характер осложнений и проведенного лечения, а также оценивали состояние новорожденных и течение периода ранней неонатальной адаптации по общепринятым критериям.

Методом выбора обезболивания при КС являлась регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная), преимущество которой заключается как в оптимальном техническом решении (возможности из одного доступа выполнить суб- и эпидуральную анестезию), так и в методологическом подходе, который подразумевает использование каждого вида блокады на том этапе обезболивания, когда в большей степени необходимы его положительные свойства.

При статистическом анализе полученных результатов применяли методы вариационной статистики. При оценке влияния изучавшихся качественных признаков на вероятность прогнозируемых осложнений рассчитывали показатели RR (relative risk - относительный риск) и OR (Оdds ratio - отношение шансов). Достоверность этих показателей уточняли на основании оценки границ их 95% доверительных интервалов (CI - confidence interval). Величины RR и OR рассматривали как статистически значимые, если их 95% CI не включал величину 1,0.

Для облегчения компьютерных расчетов использовали программу Биостат.

При изучении характера и частоты причинных факторов бесплодия было установлено, что в группах А1 и Б инфертильность пациенток ассоциировалась в основном с трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ) - соответственно в 68,8 и 63,9% случаев (табл. 1).

Только мужской фактор как единственная причина бесплодия в браке встречался во всех обследованных группах в относительно небольшом количестве: 9,5% - в группе А1, 4,7% - в группе А2 и 9,5% - в группе Б. Сочетание женских и мужского факторов бесплодия встречалось еще реже, причем такая комбинация имела место лишь в группе Б (у 4,9% пациенток). Интересно отметить, что на группу Б приходились и все 5 зарегистрированных случаев бесплодия неустановленного генеза - 6,2% от числа женщин данной группы. Эти наблюдения указывают, что как причина бесплодия мужской фактор заметно уступает по значимости женским факторам инфертильности и при этом никак не влияет на последующий выбор метода родоразрешения (КС или вагинальные роды). Аналогичное заключение можно сделать и в отношении бесплодия неустановленного генеза, которое во всех зарегистрированных случаях (6,2% от числа пациенток группы Б) ассоциировалось с последующим родоразрешением через естественные родовые пути.

Статистический анализ представленных выше данных показал, что по критерию χ² все различия между группами Б и А1 по частоте выявленных причинных факторов бесплодия были недостоверны. Однако одновременно удалось установить, что в группе А2 по сравнению с группой Б имела место достоверно более высокая частота случаев бесплодия, связанных с эндометриозом, миомой матки и сочетанием нескольких факторов женского бесплодия. Для этих причин бесплодия были рассчитаны величины RR и OR с целью оценки степени вероятности использования экстренного абдоминального родоразрешения вместо вагинальных родов (табл. 2).

Из полученных результатов следует, что из всех причинных факторов бесплодия, выявленных в нашем исследовании у родоразрешенных пациенток-участниц программы ЭКО, только эндометриоз, миома матки и сочетание факторов женского бесплодия достоверно увеличивали вероятность ситуации, при которой приходилось вместо вагинальных родов проводить экстренное КС. При этом ни один из причинных факторов бесплодия не ассоциировался с достоверным увеличением частоты использования для родоразрешения плановых КС. Это означает, что диагностированные причинные факторы бесплодия не оказывают значимого влияния на вероятность выбора для родоразрешения плановых КС.

При оценке распределения обследованных женщин по возрастным интервалам было установлено (табл. 3),

В группе А2 наибольшую часть составляли пациентки в возрасте от 30 до 35 лет и от 36 до 40 лет (по 40%). Женщины моложе 30 лет не превышали 13,3%, старше 40 лет - 6,7%.

В группе Б доминировали пациентки в возрасте от 30 до 35 лет - 65,6%. Применительно к этой группе по сравнению с группами А1 и А2 можно отметить относительно бо`льший процент пациенток моложе 30 лет (23%) и наименьший - пациенток старше 40 лет (1,6%). В целом среди всех обследованных пациенток-участниц программы ЭКО преобладали женщины в возрасте от 30 до 35 лет (54,3%), число женщин моложе 30 лет составляло лишь 20,7%, число женщин старше 40 лет - 6,5%.

В общем контингенте родоразрешенных пациенток, участвующих в программе ЭКО, первородящие составляли 87%, доминируя в каждой из обследуемых групп: группа А1 - 12 (75%) женщин, группа А2 - 14 (93,3%), группа Б - 54 (88,5%). Тем не менее все же можно отметить относительно наибольший процент первородящих в группе А2 с выполненным экстренным КС и относительно наименьший - в группе А1 с выполненным плановым КС.

При оценке распределения первородящих женщин по возрастным интервалам было установлено следующее (табл. 4).

В группе А1 преобладали женщины в возрасте 36-40 лет, число пациенток моложе 30 лет составляло 16,7%, старше 40 лет - 25%.

В группе А2 большую часть составляли пациентки в возрасте от 30 до 35 лет и от 36 до 40 лет. Женщин моложе 30 лет насчитывалось не более 14,3%, старше 40 лет - 7,1%.

В группе Б преобладали женщины в возрасте 30-35 лет. В данной группе по сравнению с группами А1 и А2 был отмечен относительно наибольший процент пациенток моложе 30 лет и наименьший - старше 40 лет.

В общем контингенте первородящих пациенток - участниц программы ЭКО, наибольшее число составляли женщины в возрасте от 30 до 35 лет (53,8%), тогда как число женщин моложе 30 лет (т.е. наиболее благоприятный возраст для первородящих для родоразрешения через естественные родовые пути) составляло только 21,3%.

При изучении распределения пациенток обследованных групп с учетом длительности бесплодия было установлено (рис. 1),

При оценке числа выполненных процедур ЭКО, предшествовавших настоящей беременности, во всех трех группах было уточнено число пациенток, использовавших только 1, только 2, а также 3 попытки ЭКО и более. При этом было установлено, что во всех группах преобладали пациентки с 1 выполненной попыткой ЭКО: в группе А1 - 75%, в группе А2 - 46,7%, в группе Б - 60,7% (рис. 2).

Результаты, характеризующие группу Б (см. табл. 4; см. рис. 1 и 2), позволяют заключить, что в практической деятельности удается вполне успешно проводить роды через естественные родовые пути у значительного числа первородящих старше 30 лет (76%), а также у пациенток с длительностью бесплодия более 5 лет (68,9%) и многократными (от 2 до 5) попытками ЭКО (39,3%). Следует подчеркнуть, что у таких женщин роды через естественные родовые пути не оказывали негативного влияния на состояние новорожденных и их раннюю неонатальную адаптацию. Это означает, что такие аргументы к расширению показаний к плановым абдоминальным родам у пациенток - участниц программы ЭКО, как возраст первородящей более 30 лет, длительное (больше 5 лет) бесплодие и неоднократное использование процедур ЭКО не являются самостоятельными факторами, определяющими приоритетность выбора для родоразрешения именно КС. Иначе говоря, значимость этих факторов для выбора метода родоразрешения, по нашему мнению, может иметь место лишь в тех ситуациях, когда проявляют себя другие факторы, рассматриваемые как более весомые показания к КС.

1. На этапе исходного клинического обследования в начале беременности у пациенток, участвующих в программе ЭКО, представляется возможным идентифицировать ряд предикторов риска последующего выполнения экстренного КС. К таким предикторам (из причинных факторов бесплодия), достоверно увеличивающим вероятность проведения в родах экстренного КС, можно отнести наличие эндометриоза, миомы матки и сочетания факторов женского бесплодия.

2. Полученные результаты ставят под сомнение весьма распространенную точку зрения о необходимости выполнения планового КС (вместо вагинальных родов) у всех первородящих пациенток, участвующих в программе ЭКО, старше 30 лет, а также у женщин с длительным (более 5 лет) бесплодием и у пациенток, использовавших более одной попытки ЭКО.