Во многих культурах мира даже в настоящее время бездетные женщины страдают от дискриминации, стигматизации и остракизма, а брак без детей нередко окружающими рассматривается как несостоятельность супружеской пары [1]. В популяции, по данным ВОЗ [2], около 5% женщин бесплодны в связи с анатомическими, генетическими, эндокринными и иммунологическими факторами.

В совместном докладе ВОЗ и Всемирного банка об инвалидности было показано, что бесплодие является восьмым по распространенности серьезным нарушением здоровья, при этом оно занимает пятое место после депрессии, нарушения зрения, непредумышленных травм и алкоголизма среди групп населения в возрасте моложе 60 лет [3]. Из общего числа браков на бесплодные приходится 15—16% [4].

Как весьма мудро заметил в свое время французский литературный критик Ш. Сент-Бев, если к сорока годам комната человека не наполняется детскими голосами, то она наполняется кошмарами. И никакая пылкая любовь, взаимное уважение, стабильный доход, сходство интересов и вкусов в этом случае не спасают. Родительские инстинкты берут свое, и бездетные браки распадаются значительно чаще, чем те, в которых есть дети. Проблема бесплодия как женского, так и мужского в современном обществе, к сожалению, находится на пике актуальности. В последнее время отмечается прогрессирующее возрастание количества бездетных семей, которых не покидает надежда иметь собственных детей, несмотря на отсутствие естественной способности к их зачатию, вынашиванию и рождению. Ощущение социальной неполноценности бесплодных субъектов и семей наряду с естественным стремлением реализовать свой инстинкт продолжения рода и оставить после себя потомство побуждает их отдавать предпочтение не усыновлению чужих детей, а искать способы решения проблемы рождения собственных детей с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе суррогатного материнства. Этот шаг позволяет избежать негативных моментов морально-этического характера, ведущих к нарушению взаимоотношений с партнером (супругом) и распаду семьи [5].

Еще во II веке н.э. Плутарх описывал ситуацию, напоминающую современное суррогатное материнство: «Стратоника, понимая, что ее мужу необходимо иметь законных детей для передачи по наследству его царской власти и не рожая сама, убедила его произвести детей с другой женщиной и позволить ей, Стратонике, принять их как своих родных. Дейотар, восхищенный ее самоотвержением, предоставил ей свободу действий, и она, выбрав из числа пленных прекрасную девушку по имени Электра, свела ее с Дейотаром, а родившихся от этого союза детей воспитала как своих законных, с любовью и великолепной щедростью».

Пытались решить эту проблему и в Древнем Риме. Там мужчины отдавали своих жен внаем (ventrem locare) супружеским парам, где жена была бесплодна, и ребенок, рожденный с помощью «наемной» матери, в последующем являлся законным ребенком бесплодной супружеской пары. У древних евреев бездетные жены прибегали к помощи рабынь, которые рожали ребенка от мужа такой женщины (см., например, историю рождения Измаила в Книге Бытия). Но первой на руки его брала законная жена, тем самым демонстрируя свое неоспоримое право на младенца. Самая длинная неповрежденная надгробная надпись из Древнего Рима, которая уцелела до наших дней, известная как Laudatio Turiae (конец I века до н.э.) включает указание на суррогатное материнство как средство здравого смысла при бездетности. Культурные и религиозные различия не были преградой для применения традиционного суррогатного материнства в эпоху средневековья и в Китае, Корее, Японии [6—8].

Научно-технический прогресс и женская эмансипация способствовали поиску новых путей решения проблемы бесплодия. Современное суррогатное материнство стало возможным после появления технологий искусственного оплодотворения и экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Исследования в области искусственного оплодотворения ведутся уже несколько веков. В 1677 г. изобретатель микроскопа голландец А. Левенгук исследовал человеческую сперму и стал первым, кто увидел сперматозоиды. Он предположил, что сперматозоид является своего рода семенем, а матка женщины создает лишь благоприятную среду для его «прорастания» [9].

Знаменитый шотландский хирург и венеролог Джон Хантер в 1790 г. с целью преодоления бесплодия шприцем ввел сперму мужа во влагалище жены, осуществив таким образом первую искусственную инсеминацию в истории. В результате наступила беременность и родился здоровый ребенок [10].

Первая в истории попытка ЭКО у подопытных кроликов и морских свинок была совершена в 1880 г. Через 11 лет французский исследователь Неаре успешно провел ЭКО и перенос эмбриона (ПЭ) от одной крольчихи другой, сделав ее тем самым первой «суррогатной мамой» [11, 12].

В конце XIX века В.С. Груздев разработал положение о значимости степени зрелости яйцеклетки для оплодотворения и впервые применил в опытах на кроликах разработанную им методику, ставшую прообразом GIFT (gamete intrafallopian transfer — перенос яйцеклеток вместе со спермой в яйцевод). Начиная с 20-х годов XX века, в практику лечения бесплодия широко стала внедряться искусственная инсеминация спермой мужа или же специально подобранного донора.

Первое ЭКО в истории с репродуктивным материалом человека было проведено в 1944 г. гарвардскими гинекологами J. Roch и M. Minkin. Они культивировали человеческую яйцеклетку и оплодотворили ее in vitro, что привело к развитию двухклеточного эмбриона [13].

Отцами-основателями ЭКО в современном понимании этого слова являются два британских исследователя — биолог R. Edvards и гинеколог P. Steptoe. Реального успеха в оплодотворении человеческой яйцеклетки in vitro R. Edvards добился в 1967 г. Первая же беременность «чужим» ребенком (оказавшаяся, к сожалению, внематочной) наступила в 1976 г., спустя долгих 9 лет непрекращающихся исследований и экспериментов. 10 ноября 1977 г., когда число неудачных попыток ЭКО перевалило за 600, врачи осуществили перенос восьмиклеточного эмбриона, который успешно прижился. И 25 июля 1978 г. в городе Оулдем в Англии родилась Луиза Браун — первый ребенок, зачатый в пробирке. В 1980 г. в австралийском Мельбурне после 8 лет напряженной работы в лаборатории Карла Вуда и Алекса Лопаты родился второй ребенок, зачатый искусственно, на этот раз мальчик, а в 1981 г. была реализована первая успешная программа ЭКО в США.

Первые удачные работы по оплодотворению яйцеклеток человека в Советском Союзе были начаты в конце 60-х годов прошлого века Б.В. Леоновым в Москве и А.И. Никитиным в Ленинграде. Первый «ребенок из пробирки», девочка Лена, зачатая в лаборатории Б.В. Леонова, родилась в Москве в феврале 1986 г. Через несколько месяцев в Ленинграде у Лены появился «брат» Кирилл [12].

Что касается развития практики суррогатного материнства, то первопроходцем здесь стал мичиганский адвокат Ноэл Кин, основавший в США в 1976 г. первое в мире агентство по суррогатному материнству. Первые его программы были исключительно «традиционными», т. е. использовалась яйцеклетка самой суррогатной матери, оплодотворявшаяся in vivo спермой биологического отца. За 12 лет благодаря усилиям энергичного адвоката на свет появилось 302 младенца.

Впервые скоординированная программа традиционного (в современном представлении) суррогатного материнства в США (и в мире) была успешно реализована в 1980 г. при содействии основанной за год до этого д-ром Ричардом М. Левиным компании «Surrogate Parenting Associates, Inc.» в Луисвилле. Процесс обследований и согласований всевозможных юридических документов перед началом программы затянулся на долгих девять месяцев. Но сама беременность наступила с первой попытки и завершилась рождением здорового мальчика. Спустя 5 дней после родов суррогатная мать отказалась в местном суде от прав на рожденного ею ребенка в пользу биологического отца. Это, собственно, и явилось первой заранее спланированной и скоординированной программой традиционного суррогатного материнства в мире [14].

В США в апреле 1986 г. на свет появилась девочка, которая была зачата in vitro с использованием спермы и яйцеклетки биологических родителей. Это был первый ребенок по программе гестационного, или полного суррогатного материнства, когда суррогатная мать вынашивает эмбрион биологических родителей. ЭКО проходило в кливлендском медицинском центре Маунт Синай под руководством д-ра Wolf Utian. У 37-летней биологической матери была удалена матка, и она попросила свою 22-летнюю подругу, которая уже благополучно рожала два раза, выносить ее дочку. Программа эта проходила под патронажем того же Ноэла Кина.

Первая суррогатная программа среди родственников, когда 48-летняя Патрисия Антони успешно выносила и родила трех собственных внуков для своей 25-летней дочери Карэн Феррейра-Хорхе, была реализована в ЮАР в октябре 1987 г.

Первая программа суррогатного материнства на территории тогда уже бывшего СССР была реализована в Харькове в 1995 г. «Суррогатной» матерью, как и в ЮАР, стала женщина, успешно выносившая ребенка собственной дочери, страдавшей врожденным отсутствием матки, став, таким образом, и мамой, и бабушкой одновременно.

В России первая суррогатная программа была реализована в 1995 г. в центре ЭКО при Санкт-Петербургском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.

В современной отечественной и зарубежной медицинской литературе пациенток программы ЭКО по совокупности факторов, связанных с особенностями репродуктивного анамнеза, этиологией и патогенезом бесплодия, характером и длительностью предшествовавшего лечения, соматическим здоровьем, особенностями психоэмоционального статуса относят к группе высокого риска невынашивания, осложненного течения беременности и родов [15]. Так, по данным разных исследований [16—19], частота самопроизвольных абортов у таких женщин составляет от 18 до 44%, а частота преждевременных родов колеблется от 1 до 37%. По данным всемирного отчета, только 73% беременностей после применения вспомогательных репродуктивных технологий заканчивается рождением живых детей, доля преждевременных родов составляет 33,6%, частота спонтанных абортов в сроки беременности до 20-й недели — 21%; 75—88% прерываний беременности как в популяции, так и после ЭКО и ПЭ приходится на I триместр [20—22]. По данным литературы, 50—60% ранних выкидышей связаны с хромосомными аномалиями. Одним из видов ранних эмбриональных потерь, связанных с гетерогенетической аномалией как материнских, так и отцовских хромосом является анэмбриония [18, 21, 22].

Следует отметить, что частота возникновения преэклампсии у беременных после ЭКО значительно выше, чем в общей популяции. Так, число случаев преэклампсии составляет 34—74%, по данным отечественных авторов, 7—16% по данным зарубежных исследователей [23—27]. Значительное расхождение в цифрах может быть объяснено разницей в определении понятия «преэклампсия» отечественными и иностранными учеными. Вместе с тем приведенные данные современной литературы свидетельствуют о том, что вопрос развития преэклампсии после ЭКО нуждается в дальнейшем изучении.

Интересными оказались результаты исследования Y. Levron и соавт. [26], в котором проводился анализ частоты преэклампсии и гестационной артериальной гипертензии у пациенток после ЭКО и донации овоцитов (ЭКО-ДО) в сравнении с пациентками после ЭКО с применением собственных яйцеклеток (ЭКО-СЯ). По данным авторов, частота развития гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии была значительно выше у беременных после ЭКО-ДО по сравнению с беременными после ЭКО с использованием собственных ооцитов (25% против 10%). Точно так же частота внутриутробной задержки роста плода была выше у беременных программы ЭКО-ДО (9,3% против 4%). По мнению авторов, результаты исследования подтверждают иммунологическую теорию, предполагающую, что иммунологическая несовместимость между матерью и плодом может играть важную роль в патогенезе преэклампсии [26, 28, 29].

Аналогичные результаты по частоте развития гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии показали данные исследования L. Sekhon и соавт. [30], в котором также оценивалось течение беременности после использования программы ЭКО-ДО в сравнении с таковым после применения ЭКО-СЯ. Была отмечена высокая частота развития гестационной артериальной гипертензии (32,1% против 13,0%; р=0,018) и преэклампсии (28,3% против 13,0%; р=0,05) в группе беременных, участниц программы ЭКО-ДО. Результаты этих исследований подтверждают данные работы F. Gundogan и соавт. [31].

Особого внимания заслуживает вопрос многоплодия после применения ЭКО. По данным литературы, среди беременностей, наступивших в результате ЭКО, почти 35% являются многоплодными. При этом в 24—28% случаев отмечаются двойни, в 4—6% — тройни и в 0,6% — беременности более высокого порядка. Как известно, беременность и роды при многоплодии нередко протекают с акушерскими и перинатальными осложнениями, частота которых относительно умеренная при двойне, но особенно высокая при беременности тремя плодами и более [30, 32].

Многоплодие у суррогатных матерей, по данным J. Parcinson и соавт. [33], наблюдалось в 30,9% случаев. С многоплодием авторы [33] связывают и более частое возникновение таких акушерских осложнений, как преэклампсия и угроза прерывания беременности.

В наблюдениях Э.В. Исаковой и соавт. [34] частота наступления беременности и частота многоплодия оказались сравнимыми с данными P. Brinsden [35]. Однако родами закончились только 27,3% беременностей в расчете на генетическую пару и 18,2% — на суррогатную мать. По мнению авторов [35], такая высокая частота невынашивания обусловлена высокой частотой многоплодия, которая в их наблюдениях достигла 66,7% случаев, в то время как частота многоплодия после стандартного ЭКО достигает лишь 23%.

По данным опубликованного в 2014 г. XVIII отчета Регистра ВРТ Российской ассоциации репродукции человека за 2012 г. [36], позиция российских центров в отношении числа переносимых эмбрионов за последние несколько лет практически не изменилась. Перенос двух эмбрионов в программах ЭКО и ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов) составил 59,7%, трех эмбрионов — 15,3%, четырех эмбрионов и более — 1,7%.

Особенности репродуктивного и соматического анамнеза, течения беременности у женщин после ЭКО определяют и план ведения родов. Вопрос о методах родоразрешения беременных после ЭКО, несмотря на кажущуюся простоту, продолжает оставаться открытым.

Данные литературы по частоте кесарева сечения после ЭКО существенно различаются. В западных клиниках процент ниже и составляет 53% [37], в российских выше — 65% [38], 67% [39]. Преимущественно оперативное родоразрешение путем кесарева сечения объясняется бережным извлечением плода, зачатие которого и последующее вынашивание были сопряжены с большими моральными и материальными трудностями.

С учетом особенностей течения беременности и родов беременные группы ЭКО, по мнению многих исследователей, должны быть отнесены в отдельную диспансерную группу в связи с высоким риском невынашивания, развития хронической плацентарной недостаточности, внутриутробной инфекции и гипотрофии плода. В ходе более тщательного диспансерного наблюдения необходимо проведение комплекса мероприятий, направленных на профилактику указанных осложнений.

Но всех ли беременных после ЭКО необходимо относить к группе высокого риска с учетом изложенных особенностей, различных методик лечения, в том числе таких, как использование донорских яйцеклеток, инъекции сперматозоида в цитоплазму овоцита (ICSI/ИКСИ) и, в частности, суррогатного материнства.

Следует отметить, что течение беременности существенно отличается у женщин после ЭКО (ICSI/ИКСИ), выполненного вследствие мужского бесплодия, а также у суррогатных матерей, от гестационного периода у пациенток после ЭКО, обусловленного женским бесплодием (как с собственными, так и с донорскими яйцеклетками).

По мнению некоторых исследователей [15], cостояние репродуктивной системы и соматический статус женщин, беременность которых наступила в результате лечения мужского бесплодия, а также состояние здоровья суррогатных матерей не отличаются от репродуктивного и соматического статуса женщин с самопроизвольно наступившей беременностью, что позволяет относить суррогатных матерей и пациенток после ЭКО (ИКСИ) к группе низкого риска развития невынашивания, осложненного течения беременности и родов. 

Другие авторы [40, 41] считают, что если беременность у суррогатных матерей возникает в результате программы ЭКО, таких женщин, наоборот, необходимо относить к группе высокого риска развития осложненного течения беременности и родов.

Принимая во внимание, что в программе суррогатного материнства используется ДО, часть исследователей считают, что беременность суррогатных матерей необходимо вести, учитывая особенности течения гестации после ЭКО-ДО. Данный подход требует тщательного анализа, так как средний возраст женщин, использующих ДО, составляет 48,3 года, а возраст большинства суррогатных матерей колеблется от 20 до 35 лет. Исключение составляют родственники или знакомые биологических родителей, когда возраст не является критерием отбора [42].

Принципиальные различия между данными группами пациенток заключаются не просто в возрасте наступления беременности, а в состоянии репродуктивной функции к моменту ее наступления [43, 44].

Основной причиной, которая приводит к бесплодию у женщин, вступивших в программу ЭКО-ДО, является снижение или отсутствие функции яичников, что, как правило, наблюдается у женщин позднего репродуктивного возраста. Y. Hibino, Y. Shimazono [45] провели опрос 679 женщин, которые воспользовались программой ЭКО-ДО. Самой частой причиной использования донорской яйцеклетки стал «преклонный возраст/менопауза».

Как известно, фертильность женщин в основном ограничена сорока пятью годами, когда уровень овариальных гормонов резко снижается. Поэтому пациентки старше 45 лет нуждаются в особенном подходе к вопросу применения гормональных препаратов при подготовке и во время беременности. Вынашивание беременности после 45 лет сопряжено с определенными трудностями [28, 46, 47]. По данным J. Llacer, беременность у женщин после 45 лет при ЭКО-ДО только в 74% случаев заканчивается родами, при этом частота преждевременных родов составляет 8%, репродуктивные потери в период до 22 нед — 26% [37].

Кроме того, после 40 лет возрастает частота экстрагенитальной патологии. При этом женщины, планирующие беременность, не всегда стремятся адекватно подготовиться к ней, так как особенностью женщин после 40 лет, которые обращаются за помощью в отделения ЭКО, является необходимость наступления беременности в максимально короткий срок с первого визита.

К сожалению, до настоящего времени в мировой литературе нет однозначного мнения, к какой же группе пациенток ближе суррогатные матери по течению и исходам беременности и родов — к относительно здоровым молодым женщинам, ЭКО которым выполнено в связи с патологией спермы, или же к женщинам старшей возрастной группы, донация яйцеклеток которым произведена на не полностью благоприятном фоне.

Так, Э.В. Исакова и соавт. [34] подчеркнули в своем исследовании, что 48,5% суррогатных матерей имели различные соматические заболевания, которые также могли влиять на течение и исход беременности. Средний возраст суррогатных матерей составил 29,8±0,8 года. Мотивация суррогатных матерей, не являющихся родственниками и знакомыми биологических родителей, достаточно серьезная и, как правило, определялась социальными проблемами. Как известно, социальное неблагополучие, безусловно, отрицательно влияет на здоровье этих женщин. Как показал накопленнный авторами опыт, реализовать программу «Суррогатное материнство» с участием только «абсолютно» здоровых женщин практически невозможно [34].

В доступной нам отечественной и иностранной литературе удалось обнаружить немного публикаций на тему течения беременностей у суррогатных матерей.

Т.М. Джусубалиева и Н.Н. Кобзарь [48] изучили социально-психологические особенности 48 суррогатных матерей. Среднее и высшее образование имели 95,8% респонденток. Несмотря на полученное образование, только 3 суррогатные матери имели постоянную работу, а 45 (94%) ее не имели или их заработки носили кратковременный характер. Отсутствие постоянной работы обусловило статус проживания ниже среднего республиканского уровня 38 суррогатных матерей, из них 34 не имели собственного жилья, что соответственно составило 79,2 и 70,8%. Из 48 суррогатных матерей только 12 находились на момент проведения программы в законном браке, 36 были разведены, все имели детей. Для всех суррогатных матерей в рамках данного исследования мотивацией к участию в программе послужила возможность получения финансового вознаграждения. Данные исследования выявили и проблемы, которые могут возникнуть в программах суррогатного материнства. Низкий уровень материального обеспечения, социальная неустроенность, одиночество могут значительно отразиться на психосоматическом состоянии суррогатных матерей, а в последующем и на состоянии вынашиваемых ими новорожденных. Сейчас уже очевидно, что для некоторых женщин, предлагающих свои услуги в качестве суррогатных матерей, главным стимулом служит материальное вознаграждение, и это может толкать их на предоставление ложных сведений о состоянии здоровья или обстоятельствах жизни. Таким образом, среди суррогатных матерей оказываются многорожавшие, имеющие тяжелые экстрагенитальные заболевания, рубец на матке, что ставит под угрозу благополучие течения беременности и родов [48, 49]. Это подтверждают описанные в литературе клинические случаи.

Так, Н.К. Рубан и соавт. [50] описали клинический случай течения беременности и родов у суррогатной матери 55 лет. Данная беременность осложнилась гонартрозом I—II степени с болевым синдромом. В течение беременности заболевание прогрессировало. В 37 нед беременная была родоразрешена путем кесарева сечения. В послеродовом периоде была выполнена рентгенограмма коленных суставов, где был обнаружен асептический некроз.

Э.В. Исакова и соавт. [34] описали случай прерывания беременности у суррогатной матери при сроке 16—17 нед в связи с лимфогранулематозом IIА стадии, впервые манифестировавшим во время беременности. Авторы связали развитие лимфогранулематоза с угнетением клеточного иммунитета. Известно, что во время беременности происходит угнетение клеточного иммунитета матери; это связано с повышением во время беременности уровня гормонов: кортикостероидов, эстрогенов, прогестерона, пролактина, хорионического гонадотропина. Поэтому на фоне беременности закономерно предположить возможность манифестации ряда заболеваний, причиной которых являются нарушения в иммунной системе, например лимфогранулематоза.

Приведенные примеры показывают, что особенности течения, осложнения беременности и родов определяются не только возрастом суррогатной матери, но и сопутствующей патологией, которая может быть у нее.

J. Farwell и соавт. [51] в своей работе сравнили течение беременности и перинатальные исходы у женщин с хронической почечной недостаточностью и у суррогатных матерей, а также провели анализ экономической стороны данного вопроса. В исследовании оценивались материнская смертность, частота неонатальных потерь, развития церебрального паралича, задержки умственного развития у детей, а также частота развития терминальной стадии почечной недостаточности, преэклампсии и преждевременных родов. Учеными сделан вывод о том, что использование суррогатных матерей как альтернатива беременности у женщин с хронической почечной недостаточностью экономически более рентабельно. Суррогатное материнство значительно снижает материнскую смертность, частоту неонатальных потерь, преждевременных родов, преэклампсии, развития церебрального паралича, задержки умственного развития у детей [51].

Таким образом, суррогатное материнство в настоящее время является реальным способом осуществления простого природного желания женщины и мужчины, не способных к естественному воспроизводству, иметь своего родного ребенка [52]. Количество наступивших беременностей по программе суррогатного материнства растет как в мире, так и в нашей стране. При этом отмеченные особенности течения беременностей у суррогатных матерей требуют дальнейшего более глубокого изучения, а также возможного изменения медицинской тактики после получения результатов и тщательного анализа новых научных данных.