Эндометриоз — одно из наиболее распространенных заболеваний у женщин репродуктивного возраста: заболеваемость составляет от 5 до 10% от всех заболеваний женской репродуктивной системы [1]. Наружный генитальный эндометриоз включает различные клинические формы, наиболее значимыми из которых являются поверхностный перитонеальный эндометриоз, эндометриоидные кисты яичника (эндометриомы, ЭКЯ) и глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) [2].

Предложены разные теории развития эндометриоза: менструальная диссеминация (Sampson, 1927) [цит. по 3], метапластическая теория (Meyer, 1919) [цит. по 4], теория целомической метаплазии (Gruenwald, 1942) [цит. по 5] и структур мюллеровых протоков (Donnez, 1996) [цит. по 6], теория прямой имплантации, лимфогенной и гематогенной диссеминации и т. д. Однако ни одна из теорий не является общепризнанной и не может полностью объяснить клиническое течение заболевания. Поэтому каждую форму эндометриоза следует рассматривать как отдельную нозологическую единицу с присущими ей определенными патофизиологическими характеристиками, различной клинической картиной и прогнозом.

Различия между поверхностным генитальным эндометриозом и ГИЭ основаны на степени глубины инвазии эндометриоидных гетеротопий в окружающую ткань. Пограничное значение степени инвазии составляет 5 мм, более низкие значения считаются поверхностной формой [7].

Основной жалобой пациенток с эндометриозом является боль, связанная с менструацией (альгодисменорея). В некоторых случаях диагноз ставят при возникновении проблемы бесплодия. Обнаружено, что клиническая картина эндометриоза и преобладание альгодисменореи, диспареунии, хронической тазовой боли часто связаны с локализацией эндометриоза.

Большая значимость генитального эндометриоза связана с растущей заболеваемостью, развитием связанного с эндометриозом бесплодия и персистирующего болевого синдрома.

Цель данного исследования — определение факторов риска, связанных с развитием ЭКЯ и/или ГИЭ в популяции российских женщин.

Исследование проводилось с мая 2011 г. по апрель 2013 г. с использованием метода случай—контроль без строгого подбора пар. В исследование включали пациенток с эндометриозом в возрасте от 18 лет до 41 года, у которых диагноз был подтвержден при хирургической операции (лапароскопия или лапаротомия) по поводу доброкачественного гинекологического заболевания в течение последних 3 мес [8]. Критерии исключения: беременность, психические расстройства и злокачественные образования.

В международное исследование FEELING (Factors associated with the development of Endometrioma and dEep infiLtratING endometriosis) были включены 1008 пациенток [8]. В данном субанализе представлен анализ данных пациенток из Российской когорты. После хирургического вмешательства все женщины заполняли вопросник для оценки факторов воздействия окружающей среды, пищевых предпочтений, вредных привычек, имевших место до хирургического вмешательства и медикаментозного лечения.

В Российской Федерации в исследование были включены 308 пациенток; анализ данных был проведен у 307 из них (1 пациентка с ГИЭ выбыла вследствие несоответствия всем критериям включения). Среди них у 219 (71,3%) женщин диагностирован генитальный эндометриоз: поверхностный генитальный эндометриоз — у 88 (28,7%), ЭКЯ — у 88 (28,7%) и ГИЭ — у 43 (14%) (табл. 1).

Статистический анализ проводился отделом биостатистики LINCOLN с использованием программного обеспечения SAS, версия 9.1 (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, США). При анализе полученных данных использовались описательные статистические показатели. Сравнение между группами проводилось с использованием непараметрических статистических методов (U-критерий Манна—Уитни, критерий Холмогорова—Смирнова, критерий Краскела—Уоллиса).

Исходные характеристики популяции пациенток. В Российской когорте у 15 (17%) из 88 пациенток ЭКЯ сочетались с поверхностным эндометриозом. Кроме того, у 1 из 43 пациенток с ГИЭ также был поверхностный эндометриоз, и у 18 (41,9%) женщин имелась комбинация ГИЭ и ЭКЯ. У 41 (46,6%) пациентки были левосторонние ЭКЯ, у 26 (29,5%) — правосторонние ЭКЯ, у 21 (23,9%) — двусторонние ЭКЯ. Следует отметить, что пациенток классифицировали в соответствии с наиболее выраженной формой заболевания.

Большинство пациенток на момент исследования были замужем (66,4%), 14,3% среди обследованных находились в гражданском браке, 14% были не замужем и 4,9% были разведены. Таким образом, у 80,7% женщин был половой партнер. Следует отметить, что 242 (78,8%) из 307 пациенток имели высшее образование. Интересен тот факт, что о наличии эндометриоза у ближайших родственников знали 2,3% здоровых женщин из контрольной группы, 11,4, 15,9 и 18,6% из подгрупп с ПЭ, с ЭКЯ и с ГИЭ соответственно.

Средний промежуток времени с момента появления первых симптомов эндометриоза до визита к врачу составил 0,5 года, до начала терапии — 0,8 года (95% доверительный интервал — ДИ 0,3—1,3). До хирургического лечения только 18,6% пациенток ранее получали гормональную терапию, преимущественно пероральные контрацептивы (56,1%), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона аГнРГ (26,3%) и прогестины (5,3%).

В табл. 1 представлены клинические и анамнестические данные участниц исследования с различными формами эндометриоза и без эндометриоза — контрольная группа. Видно, что между группами пациенток отсутствовали статистически значимые различия по таким показателям, как рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ) и возраст менархе. Следует отметить, что в контрольной группе было больше курящих женщин (26,1%), чем среди пациенток с ПЭ (11,4%), ЭКЯ (17,0%) или ГИЭ (4,7%).

Симптомы, отмеченные пациентками. Жалобы пациенток с различными формами эндометриоза, а также женщин из контрольной группы представлены в табл. 2.

Следует отметить, что у пациенток с ЭКЯ и ГИЭ чаще наблюдалась тазовая боль, не связанная с менструацией, и более выраженная альгодисменорея (60% наблюдений) (оценка по визуальной аналоговой шкале — ВАШ) по сравнению с этими показателями в контрольной группе или подгруппе пациенток с поверхностным эндометриозом. Средняя выраженность дисменореи у пациенток с ГИЭ составила 8,3 см по ВАШ.

Пациентки с эндометриозом чаще жаловались на болезненную овуляцию: 35,2, 42 и 55,8% пациенток с поверхностным эндометриозом, ЭКЯ и ГИЭ соответственно по сравнению с женщинами контрольной группы (30,7%).

Диспареуния чаще наблюдалась у пациенток с ЭКЯ и ГИЭ (52,3 и 72,1% соответственно), чем у женщин с поверхностным эндометриозом и без эндометриоза (28,4%). Менструальная боль оказывала влияние не только на профессиональную и социальную жизнь, но и на сексуальную жизнь у 67,3% женщин с ЭКЯ и 86,2% с ГИЭ.

Анализ симптомов нарушения функции желудочно-кишечного тракта во время менструации (диарея, запор, острая ректальная боль, тенезмы) и симптомов нарушения функции мочевыводящих путей (гематурия, болезненное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание) показал их более высокую частоту у пациенток с ГИЭ и ЭКЯ. Симптомы нарушения функции мочевыводящих путей проявлялись только в случае полного вовлечения стенки мочевого пузыря.

У пациенток с наружным генитальным эндометриозом чаще имелось первичное бесплодие. Так, первичное бесплодие было выявлено у 44 (57,9%), у 24 (75%) и у 20 (74,1%) пациенток, вторичное — у 32 (42,1%), у 8 (25%) и у 7 (25,9%) пациенток с поверхностным перитонеальным эндометриозом, ЭКЯ и ГИЭ соответственно.

Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что для эндометриоза характерны следующие симптомы: выраженная дисменорея; диспареуния, хроническая тазовая боль; овуляторная боль; перименструальные и менструальные симптомы нарушения функции соседних органов (например, кишечник или мочевой пузырь), сопровождающиеся патологическим кровотечением или без него, бесплодие (наиболее часто первичное), а также хроническая повышенная утомляемость, что соответствует общепризнанным симптомам эндометриоза. Таким образом, наиболее распространенными симптомами эндометриоза являются различные варианты болевого синдрома, отличающие пациенток с эндометриозом от таковых в контрольной группе, что соответствует данным, полученным в других исследованиях [9, 10].

В нашем исследовании тазовая боль, связанная с эндометриозом, чаще наблюдалась в перименструальный период, была двусторонней и иногда переходила в хроническую. В зависимости от типа и локализации эндометриоза боль могла иррадиировать в бедро — в случае локализации заболевания в области яичников, промежность — при вовлечении прямой кишки, или в спину, если эндометриоз был локализован в крестцово-маточных связках. Глубокий инфильтративный эндометриоз сопровождался выраженной тазовой болью и диспареунией, что было связано с анатомической локализацией очагов глубокого эндометриоза и соответствовало результатам других исследований [11].

Механизм развития болевого синдрома при эндометриозе является сложным и может быть связан с выработкой провоспалительных агентов, приводящих к раздражению тазовых нервов или повышению чувствительности периферических болевых рецепторов [9, 10]. Кроме того, важным источником боли является давление растущих эндометриоидных имплантатов на подлежащие ткани или прямая инвазия в брюшину и подлежащие мышечные ткани с вовлечением нервных волокон [9, 10].

В большинстве современных версий руководств международных гинекологических ассоциаций подробно обсуждаются различные аспекты бесплодия, связанные с эндометриозом, что подтверждает важность данной проблемы [1, 12—14]. Бесплодие при эндометриозе связано с изменением качественных характеристик перитонеальной жидкости, повышением концентрации макрофагов и продуктов их секреции, протеаз, различных цитокинов, отрицательно влияющих на качество ооцитов, сперматозоидов, эмбрионов и функциональные характеристики маточных труб. В последние годы исследователи уделяют много внимания качеству ооцитов у женщин с эндометриомами. Считается, что эндометриомы оказывают влияние на фолликулы в ткани яичников, окружающей опухолевидное образование, и уменьшают овариальный резерв, даже в отсутствие хирургического вмешательства. В нашем исследовании хирургическая операция была проведена у 15 (17%) пациенток с эндометриомами, что, безусловно, могло повлиять на овариальный резерв.

Известно, что ЭКЯ чаще выявляются в левом яичнике, в нашем исследовании — практически в 2 раза чаще, чем в правом яичнике [15, 16]. Предположительно, это связано с застоем перитонеальной жидкости в левой части таза в связи с анатомической близостью сигмовидной кишки. Поверхностные эндометриоидные гетеротопии также чаще наблюдались слева, что подтверждает значение теории ретроградной менструации и имплантации в патогенезе эндометриоза [3].

Распространенность эндометриом возрастает с возрастом пациентки и, как правило, связана с прогрессированием заболевания. Эндометриоз развивается у 64% женщин в возрасте моложе 30 лет с первичной дисменореей, использующих пероральные контрацептивы [17]. К сожалению, среднее время с момента появления симптомов до постановки диагноза составляет 7 лет [17]. В нашем исследовании средний возраст проявления заболевания у пациенток с поверхностным эндометриозом, ЭКЯ и ГИЭ составил 29,44, 26,83 и 26,83 года соответственно, а средний возраст хирургического подтверждения диагноза — 32,40, 28,07 и 28,00 года соответственно. Мы полагаем, что столь короткое время с момента появления первых симптомов до подтверждения диагноза может быть связано с доступностью специализированной гинекологической помощи в России и необходимостью решения проблем, связанных с бесплодием, от которого страдало большинство пациенток в нашем исследовании, требующих точной постановки диагноза.

Были проанализированы пищевые предпочтения пациенток. Данные по количеству потребляемых растительных жиров, кофе, чая, мяса (включая красное мясо) и рыбы были сопоставимы во всех группах. Известно, что плохое питание может снижать фертильность и успешный результат экстракорпорального оплодотворения (ЭКО); приблизительно 30—40% женщин, страдающих эндометриозом, сталкиваются с проблемой бесплодия [18].

Результаты данного исследования показали, что женщины из контрольной группы курили больше, чем пациентки с эндометриозом. Эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием, никотин, как известно, снижает активность эстрогена, подавляет развитие антральных фолликулов и вызывает нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы [19], поэтому теоретически развитие эндометриоза у курящих женщин менее вероятно. По данным систематического обзора и метаанализа не отмечено явной взаимосвязи между курением и более низкой частотой развития эндометриоза [20].

Получение высшего образования, как правило, откладывает планируемое рождение детей на возраст ≥30 лет, когда чаще наблюдаются первые проявления эндометриоза и может возникнуть проблема бесплодия. В соответствии с этими наблюдениями, в данном исследовании средний возраст пациенток на момент появления первых симптомов составил 27,7 года. Во многих исследованиях наблюдалась обратная взаимосвязь между ИМТ и степенью тяжести заболевания [21, 22]. Точные причины не известны и могут быть связаны со специфическими генетическими и/или гормональными особенностями, типичными для эндометриоза или наличия хронической боли.

Средний промежуток времени с момента появления первых симптомов эндометриоза до визита к врачу, как было указано выше, составил 0,5 года, а до начала терапии — 0,8 года, что значительно меньше по сравнению с данными других стран и мировыми данными [17]. Только 18,6% пациенток получали гормональную терапию до госпитализации с целью хирургического лечения, что значительно меньше по сравнению с состоянием данного вопроса в странах Европы (к примеру, во Франции — 23,4%) [23]. В настоящем исследовании пациентки получали пероральные контрацептивы (56,1%), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) (26,3%) и прогестины (5,3%).

Изучение влияния клинических факторов и образа жизни на развитие различных форм эндометриоза у российских женщин может помочь врачам в ранней диагностике этого заболевания. На основании ряда клинических исследований эксперты ESHRE (Европейская ассоциация репродуктологов и эмбриологов), принимавшие участие в создании современных рекомендаций по эндометриозу [1], полагают, что клиницисты должны предположить диагноз эндометриоза при наличии следующих симптомов:

— дисменореи, тазовой боли, не связанных с менструацией, диспареунии, бесплодия и повышенной утомляемости и связанных с менструацией (дисхезия, дизурия, гематурия и ректальное кровотечение), боли, иррадиирующей в плечо — в случае диафрагмального эндометриоза — у женщин репродуктивного возраста;

— персистирующей тазовой боли при недостаточной эффективности стандартной терапии (нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики или (комбинированные пероральные контрацептивы), особенно в случае первичного бесплодия неясного генеза в течение 1 года (<1 года у женщин более старшего возраста) [1].

Многие женщины страдают от хронического эндометриоза, который оказывает отрицательное влияние на качество жизни в связи с вызываемым болью ограничением подвижности, эмоциональным стрессом, связанным с бесплодием, страхом обострений заболевания и неуверенностью вследствие повторных хирургических вмешательств или длительной лекарственной терапии и ее побочных эффектов. Поэтому необходимо рассматривать эндометриоз как хроническое заболевание, требующее составления плана пожизненного ведения пациентки. Терапия должна быть направлена на устранение боли, сохранение репродуктивной функции, профилактику прогрессирования заболевания и возможных рецидивов. Особое внимание следует уделить индивидуальному подходу в назначении адекватной терапии пациенткам с эндометриозом, направленному на улучшение качества жизни и высокой приверженности выбранной тактике. Возможность выявления потенциальных причин развития эндометриоза может стать ключевым фактором для быстрой диагностики и, при необходимости, соответствующего лечения, сохранения репродуктивной функции и качества жизни пациенток с эндометриозом.

1. Анализ данных, полученных в популяции российских женщин в основном исследовании FEELING, не установил влияния факторов образа жизни и окружающей среды на развитие эндометриоза.

2. Данные продемонстрировали диагностическую значимость дисменореи и диспареунии в качестве симптомов ЭКЯ и ГИЭ, что подтверждает необходимость тщательного обследования пациенток для выявления данных форм эндометриоза на ранних стадиях.

Финансирование

Исследование финансировалось компанией «Ипсен Фарма».

*e-mail: gyn_endoscopy@mail.ru,
https://orcid.org/0000-0003-3692-2421