Бесплодие оказывает значительное влияние на качество жизни [1—3]. Так, например, известно, что бесплодие может оказывать неблагоприятное воздействие на супружеские отношения, психосоциальное благополучие и быть непосредственно связано со стрессовыми и напряженными ситуациями [4].

Бесплодие и связанные с ним диагностические или терапевтические методы, которые включают лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), создают еще большую нагрузку для супружеских пар [5]. Более того, из-за высокой эмоциональной нагрузки около 23% пар прекращают лечение преждевременно [6]. Этот факт имеет большое значение при планировании программ по повышению качества лечения бесплодных супружеских пар.

Традиционно качество лечения пациенток с бесплодием фокусируется на таких показателях, как эффективность и безопасность [7, 8]. Однако в последнее десятилетие пациенториентированная модель все чаще признается в качестве важного компонента в лечении [9, 10]. Мнения пациентов служат одним из критериев в комплексной оценке лечения. В связи с этим наилучшая практика лечения пациенток с бесплодием должна включать комплексный подход. Так, анализ качества предоставляемых услуг должен быть интегрирован в клиническую практику [11, 12].

В зарубежных работах [11, 13] все чаще фигурирует вопросник FertiQoL, который является стандартом для оценки качества жизни у пациенток с бесплодием, проходящих лечение с помощью ВРТ. Оценка отдельных компонентов данного вопросника, например оценка лечения больных с бесплодием, может помочь специалистам более эффективно планировать и выполнять это лечение. Например, измеряя уровень удовлетворенности пациентов качеством лечения, специалисты будут иметь детальное представление о пациенториентированном подходе к лечению больных с бесплодием.

Цель исследования — изучить мнение пациенток об удовлетворенности качеством лечения при помощи международного вопросника Fertility Quality of Life (FertiQoL).

Выборка исследования включала 171 супружескую пару с подтвержденным диагнозом бесплодия, обратившихся для выполнения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и ЭКО/ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) в период с 2016 по 2017 г. (возраст женщин составил от 22 до 35 лет). Все пациенты использовали методы ВРТ для восстановления фертильности.

Дизайн исследования: проспективное исследование, одобренное этическим комитетом Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава России. Письменное информированное согласие на участие в исследовании было получено у всех пациентов. Набор обследуемых пациенток осуществлен согласно критериям включения и критериям исключения.

Критерии включения: супружеские пары с установленным диагнозом бесплодия, обусловленным трубно-перитонеальным и мужским факторами, наружным генитальным эндометриозом, ановуляцией, а также неуточненными причинами бесплодия; первый цикл лечения ЭКО/ИКСИ.

Критерии исключения: возраст женщины старше 35 лет, тяжелые формы олигоастенотератозооспермии, азоспермия и аспермия, сопутствующая эндокринная патология.

Клинико-лабораторное обследование пациентов было проведено в соответствии с приказом Минздрава России № 107н от 30.08.12 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Всем пациенткам была проведена контролируемая овариальная стимуляция (КОС) в программах ЭКО или ЭКО/ИКСИ. Проводились стандартные схемы стимуляции без дополнительных модификаций: «длинный» протокол с предварительной десенситизацией гипофиза или протокол с применением препаратов — антагонистов ГнРГ. Оплодотворение и культивирование проводилось в соответствии с принятыми стандартами ВРТ. После завершения хирургического лечения (трансвагинальная пункция яичников и перенос эмбрионов в полость матки) пациенткам было предложено заполнить анкету FertiQoL, полностью адаптированную авторами к использованию русскоязычными пациентками.

Результаты настоящего исследования состояли в оценке специального модуля FertiQoL Treatment, касающегося непосредственно лечения ВРТ. Данный модуль разработан специально для пациенток, у которых были применены ВРТ. Этот модуль направлен на оценку доступности медицинской помощи при лечении бесплодия (вопрос Т2) и оценку переносимости режима приема препаратов или процедур (вопрос Т3). Этот раздел был также направлен на изучение мнения пациенток о влиянии лечения на профессиональную деятельность (вопрос Т4) и влиянии побочных эффектов при прохождении курса лечения (вопрос Т6). Отдельно были рассмотрены вопросы удовлетворенности качеством хирургического и медикаментозного лечения (вопрос Т8) и удовлетворенности взаимодействия с медицинским персоналом (вопрос Т10).

Оценка по вопросу Т2 (доступность медицинской помощи) проводилась на основе оценочной шкалы, включающей степени оценки удовлетворенности качеством лечения от 0 до 4, где 0 — всегда 1 — очень часто, 2 — довольно часто, 3 — редко, 4 — никогда. Для модуля вопросов Т3, Т4 и Т6 оценочная шкала была следующей: 0 — чрезвычайно, 1 — очень сильно, 2 — в некоторой степени, 3 — немного, 4 — нет. При оценке удовлетворенности качеством хирургического и медикаментозного лечения были предложены такие критерии, как: 0 — крайне не удовлетворена, 1 — неудовлетворена, 2 — нечто среднее, 3 — удовлетворена, 4 — полностью удовлетворена.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью пакета компьютерных программ Statistica 10.0 («StatSoft, Inc». 2007—2011), пакета IBM SPSS Statistics, пакета программ Microsoft Office 2007. Результаты анализировались с использованием непараметрической статистики. Титры были представлены как медиана (Ме) и интерквартильный размах (25%; 75%). Отдельно была проанализирована взаимосвязь оценок удовлетворенности в зависимости от вида медицинской помощи: лечение бесплодия с помощью ВРТ за счет средств ОМС и коммерческие протоколы ВРТ. Для сравнения показателей были применены таблицы

Перед планированием данного исследования был проведен анализ зарубежной литературы по вопросам оценки качества лечения бесплодия. Кроме того, было осуществлено пилотное исследование по изучению мнения пациентов об удовлетворенности качеством медицинских услуг, которое было представлено на XI общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». Результаты показали, что при анкетировании должно соблюдаться следующее правило: анкетирование необходимо проводить после завершения гормональной стимуляции и хирургического лечения и до регистрации краткосрочных исходов лечения (оценка наступления беременности).

Общая характеристика обследуемых

Проведен анализ клинико-анамнестических характеристик женщин с бесплодием (n=171) перед началом лечения в программах ВРТ.

В результате анализа данных оказалось, что 151 (88,3%) пациентка являлась жительницей Северо-Западного региона, 20 (11,7%) проживали в кавказских республиках. За счет средств ОМС проведено лечение бесплодия у 62 (36,3%) супружеских пар, в то время как платные медицинские услуги с использованием ВРТ были предоставлены 109 (63,7%) пациентам. Кроме того, все пациенты, не проживающие в Северо-Западном регионе, оплачивали лечение самостоятельно.

Анализ амбулаторных карт женщин, получавших медицинскую помощь, и данных клинического наблюдения показал, что 59,8% пациенток, вошедших в программу ВРТ, были в возрасте от 30 до 35 лет, 40% — моложе 30 лет, и только у 4,6% женщин возраст не превышал 25 лет. Медиана возраста пациенток составила 31 год (интерквартильный размах — от 28 до 33 лет).

Распределение возраста мужчин имело медиану 32 года (интерквартильная широта — от 30 до 37 лет). Большинство пациентов были в возрасте 30—40 лет (59,8%), моложе 30 лет — 20,5% и старше 40 лет — 19,6%.

Из анамнеза известно, что эти пары в течение определенного времени обследовались и лечились от бесплодия без эффекта, вследствие чего направлялись на лечение с применением ВРТ. На момент лечения, согласно данным анамнеза, длительность бесплодия составляла от 1 года до 3 лет у 125 (73,2%) пациентов, от 3 до 5 лет — у 39 (22,7%). Заслуживает внимания, что лишь у 7 (4,1%) супружеских пар длительность бесплодия превышала 10 лет.

На основании анализа и обследования супружеских пар была установлена структура бесплодия: 36 (21%) — трубное бесплодие, 32 (18,7%) — связанное с отсутствием овуляции, 74 (43,27%) — связанное с мужскими факторами, 38 (22,2%) — бесплодие, связанное с эндометриозом. Наружный генитальный эндометриоз в 9 наблюдениях сочетался с другими формами бесплодия. Из представленного анализа следует, что среди обследованных преобладало женское бесплодие, связанное с мужскими факторами. У 36 (21%) женщин молодого репродуктивного возраста имелся сниженный овариальный резерв. Такие показатели овариального резерва сочетались с наружным генитальным эндометриозом, причем лишь в половине случаев были связаны с оперативным и медикаментозным лечением данного заболевания.

Было установлено, что в данной выборке превалировало первичное бесплодие. Так, у 120 (70%) пациенток в анамнезе не было беременности, в то время как у 51 (29,8%) обследуемой бесплодие было вторичным. При вторичном бесплодии большая часть беременностей в анамнезе приходилась на роды — 18 (34,6%).

Анализ модуля FertiQoL Treatment

На вопрос о доступности медицинских услуг (вопрос Т2), в которых пациенты нуждались, 149 (37,1%) респондентов ответили положительно (табл. 1). Одна супружеская пара отметила, что медицинская помощь в лечении бесплодия в их конкретном случае была недоступна; 21 (12,3%) опрошенная отметила недостаточную доступность медицинских услуг для лечения бесплодия, которые они хотели бы получить.

При оценке переносимости режима гормональной стимуляции в протоколах ЭКО и ЭКО/ИКСИ 58 (33,9%) пациенток отмечали трудности. Тяжело переносили курс лечения 16 (9,4%) опрошенных. Без труда перенесли режим приема назначенных препаратов 43 (25,2%) пациентки (см. табл. 1).

Среди опрошенных было зарегистрировано небольшое беспокойство по поводу влияния лечения на профессиональную деятельность, которое отмечено в 66 (38,6%) наблюдениях; 37 (21,6%) опрошенных не испытывали волнения по поводу влияния лечения на профессиональную деятельность (см. табл. 1).

Согласно данным (см. табл. 1), озабоченность побочными эффектами от прохождения курса лечения наблюдалась у 53 (31%) респондентов; 22 (12,9%) опрошенных не испытывали беспокойства по поводу возможных побочных воздействий препаратов.

В табл. 2 представлены

На заключительный вопрос, касающийся удовлетворенности уровнем взаимодействия с медперсоналом при лечении больных с бесплодием (вопрос Т10), был дан самый высокий процент положительных ответов (см. табл. 2). Полностью удовлетворены взаимодействием с медицинским персоналом были 117 (68,5%) пациентов, 46 (26,9%) опрошенных были удовлетворены и в 2 (1,1%) наблюдениях пациенты выразили неудовлетворение работой медицинского персонала.

С целью оценки удовлетворенности в зависимости от вида медицинской помощи были построены таблицы сопряженности (табл. 3 и 4).

Данное исследование позволило определить структуру бесплодных браков в представленной группе пациенток: трубное бесплодие — в 21% наблюдений, в 18,7% — бесплодие, связанное с отсутствием овуляции, в 43,27% — бесплодие, связанное с мужскими факторами, и бесплодие, связанное с эндометриозом, наблюдалось у 22,2% пациенток. В соответствии с этой структурой среди обследованных преобладало женское бесплодие, связанное с мужскими факторами, что согласуется с данными зарубежной литературы о высокой распространенности мужского бесплодия [14].

Результаты данной работы показали, что у 33,9% пациенток возникали трудности с режимом гормональной стимуляции и 38,6% пациентов испытывали беспокойство по поводу влияния гормональной стимуляции на профессиональную деятельность. Озабоченность побочными эффектами гормональной терапии при использовании ВРТ была отмечена в 53 (31%) наблюдениях. Удовлетворенность проведенной хирургической и медикаментозной терапии составила 52%. При этом неудовлетворенности полученным лечением выявлено не было. Гораздо выше был получен процент удовлетворенности уровнем взаимодействия с медперсоналом по лечению бесплодия — 68,5%. Примечательно, что в 2 случаях пациенты имели претензии к уровню взаимодействия с медицинским персоналом. Не было выявлено существенной разницы при оценке удовлетворенности качеством лечения между лечением бесплодия за счет средств ОМС и в случае, когда лечение оплачивалось пациентами самостоятельно.

Оценка качества лечения в настоящее время рассматривается как основной инструмент для измерения его результатов. Имеются данные о том, что бесплодие связано со значительным эмоциональным стрессом, физическим дискомфортом, что еще раз подчеркивает важность оценки качества медицинской помощи и необходимости применения индивидуального подхода [15, 16].

В настоящее время все еще мало внимания уделяется пациентам и их восприятию качества медицинской помощи. В будущем следует сосредоточить внимание не только на повышении доступности медицинской помощи при лечении больных с бесплодием, но и на повышении ее качества. Данная работа определила вектор направления, а именно необходимость уделять внимание межличностным взаимоотношениям, т. е. отношениям между медицинским персоналом и пациентом. Выявление проблемных критериев и своевременная их коррекция являются одним из действенных механизмов повышения качества медицинской помощи.

В целом анализ удовлетворенности качеством медицинской помощи при лечении супружеских пар с бесплодием с помощью анкеты FertiQoL позволяет клиницистам получить детальное представление о пациенте и индивидуально в полной мере адаптироваться в каждом отдельном случае. Измерение оценки качества лечения будет иметь несомненное значение в развитии пациенториентированного подхода при лечении бесплодия и позволит продолжить совершенствование качества оказания медицинской помощи в клиниках ВРТ.

Сведения об авторах

Паскарь С.С. — аспирант; e-mail: paskarsvetlana@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9308-324

Калугина А.С. — д.м.н.; e-mail: alla19021962@gmail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4796-7812

Ткачук А.Г. — к.м.н.; e-mail: dr.anna.tkachuk@gmail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8344-7091

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Паскарь С.С., Калугина А.С., Ткачук А.Г. Оценка удовлетворенности качеством лечения пациенток с бесплодием с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5):-82. https://doi.org/10.17116/rosakush201919051