Введение
Антимюллеров гормон (АМГ), также называемый мюллер-ингибирующей субстанцией (MIS) или мюллер-ингибирующим фактором (MIF), впервые в экспериментах Альфреда Йоста (Alfred Jost, 1947) был обозначен «ответственным» за половое дифференцирование эмбриона. Согласно парадигме А. Йоста в первые 7 нед развития эмбрион амбисексуален, имеет одновременно вольфов и мюллеров протоки и индифферентные гонады. На 8-й неделе при наличии Y-хромосомы клетки Сертоли продуцируют АМГ, под влиянием которого мюллеров проток подвергается регрессу, и формируется плод мужского пола. В отсутствие АМГ из мюллерова протока формируются матка с трубами и верхняя треть влагалища.
Последующие исследования подтвердили данную концепцию. В гонадах эмбрионов с генетическим мужским полом экспрессия АМГ отсутствует в сроке гестации 6—8 нед, в 8,5 нед под влиянием SRY (sex-determining region of the Y-chromosome) бипотентные гонады дифференцируются в яички, и клетки Сертоли начинают продуцировать АМГ, а мюллеров проток подвергается регрессии. У плода женского пола на 36-й неделе яичники начинают продуцировать АМГ. После рождения АМГ продолжает продуцироваться у мальчиков клетками Сертоли яичек, а у девочек — гранулезными клетками яичников.
Цель работы — анализ современных данных о применении теста измерения концентрации АМГ в крови при женском бесплодии.
АМГ и фолликулогенез. Самый ранний срок гестации, при котором появляется слабая экспрессия АМГ в клетках гранулезы образцов яичников плода, — 36 нед. Это было установлено по результатам иммуногистохимического исследования образцов яичников в группе из 29 объектов, включающей абортусы, умерших младенцев, биоптаты и операционный материал пациенток моложе 30 лет [1].
Количество примордиальных (primordialis — первоначальный, лат.) фолликулов, которые могут быть вовлечены в процесс развития, — это истинный резерв яичников. Примордиальные (первичные) фолликулы могут длительное время оставаться в покоящемся состоянии, прежде чем получат развитие до стадии первичного преантрального фолликула, когда начинается секреция АМГ. Большая часть примордиальных фолликулов на последующих стадиях подвергается атрезии. Процесс преобразования примордиального фолликула в антральный занимает 6—8 мес. Секреция АМГ продолжается на стадии первичного преантрального и вторичного преантрального фолликулов, затем значительно снижается при достижении диаметра фолликула 4—8 мм и прекращается, когда антральный фолликул достигает диаметра 8 мм и больше, а дальнейшее развитие фолликула определяется влиянием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) [2].
Поскольку АМГ продуцируется непосредственно клетками гранулезы первичных и вторичных преантральных и ранних антральных фолликулов, то с уменьшением количества фолликулов уменьшается и концентрация продуцируемого АМГ. Знание этих фактов используют для прогноза роста фолликулов на основании измеренной в крови концентрации АМГ. У женщин старше 35 лет снижается концентрация АМГ в крови, что расценивают как признак снижения овуляторного потенциала и используют для оценки резерва яичников и прогноза контролируемой стимуляции овуляции в протоколе вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [3—6].
АМГ и возраст женщины. Концентрация АМГ в крови изменяется в течение жизни женщины. У девочек концентрация АМГ возрастает к 9 годам и сохраняется относительное плато до 15 лет, затем концентрация АМГ вновь повышается с ее пиком к 25 годам и прогрессивно снижается до неопределяемых значений к 50 годам. У женщин, достигших 25 лет, концентрация АМГ сильно коррелирует с вовлечением фолликулов в стадию созревания [7]. После 30 лет снижаются количество фолликулов и качество ооцитов, поэтому чем старше женщина, тем ниже естественная фертильность и успешность ВРТ [4, 8—10]. В возрасте 35—39 лет доля пациенток с низким уровнем АМГ (<5 пмоль/л) независимо от нормальной фертильности (7,2%) или бесплодия неэндокринного генеза (10,7%) значительно выше, чем в возрасте 20—34 лет [11]. Возраст 35 лет и старше имели 35,3% женщин и 55,4% мужчин, впервые обратившихся за консультацией в клинику по лечению бесплодия в Германии в 2012—2013 гг. [12]. Низкий уровень АМГ в репродуктивном возрасте прямо коррелирует с возрастом наступления менопаузы [13]. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) рекомендуют женщинам старше 35 лет ускоренное обследование и после 6 мес неудачных попыток забеременеть рассмотреть возможность ВРТ, а для женщин старше 40 лет показаны немедленное обследование и лечение [14]. Возраст женщины 40 лет и старше относят к наиболее объективному фактору, связанному с бедным ответом яичников (poor ovarian responders, POR) на стимуляцию в протоколе ВРТ [15].
Индивидуальные уровни АМГ. Ряд авторов указывают на изменения индивидуальных значений концентрации АМГ в крови, в том числе на связь с менструальным циклом, размером фолликулов (см. таблицу). Однако имеются данные о стабильном индивидуальном уровне АМГ на протяжении менструального цикла [7]. По-видимому, даже минимальные индивидуальные изменения концентрации АМГ могут иметь клиническое значение при измеренном пограничном низком значении. Результат измерения концентрации АМГ в крови различается почти на 20% при использовании автоматизированных и ручных технологий ELISA [16]. L. Bungum и соавт. [17] измерили концентрацию АМГ у 26 женщин с овуляторным циклом в образцах крови, взятых пятикратно через каждые 5 дней в течение цикла и с повторением на протяжении 3 циклов. Каждый образец крови тестировали в двух разных лабораториях с использованием ELISA-платформ трех разных производителей. У ряда женщин совпадали результаты, полученные разными диагностикумами в разных циклах. Однако были получены данные, что индивидуальный абсолютный результат измерения концентрации АМГ может зависеть от использованной ELISA-платформы и изменяться в другом менструальном цикле при использовании одной и той же тест-системы. Сильная корреляция получена между концентрацией в крови АМГ и количеством антральных фолликулов диаметром 2—10 мм на 5-й день менструального цикла. Авторы исследования показали, что у нормально менструирующих женщин в течение трех последовательных циклов измеренный уровень АМГ может значительно варьировать, а важным фактором, определяющим концентрацию АМГ, служит количество образовавшихся фолликулов диаметром 5—8 мм, которые и являются основным источником АМГ [17].
Физиологические факторы, связанные с экспрессией АМГ
| Фактор | Изменения АМГ | Выборка | Источник |
| Возраст | Возрастание до 15 лет, плато к 25 годам, снижение после 25 лет | Обзор | [8, 18] |
| После 35 лет снижение | 382 пациентки с бесплодием и 350 фертильных женщин | [11] | |
| До 25 лет — прямая зависимость | 804 здоровых детей и женщин в возрасте от 3,1 мес до 46,8 года | [19] | |
| после 25 лет — обратная зависимость | |||
| Размер фолликулов | Антральные диаметром 5—8 мм — прямая зависимость | 1463 фолликула 113 женщин перед ЭКО | [20] |
| Диаметр 8 мм — пик концентрации | 395 фолликулов от 157 человек в возрасте от 1 года до 39 лет | ||
| Диаметр 8—10 мм — обратная зависимость | 366 медицинских работников в возрасте от 21 до 41 года | [21] | |
| Фаза менструального цикла | Незначительно выше в фолликулярную фазу, чем в лютеиновую. Может иметь значение при пороговых уровнях | 257 бесплодных женщин в цикле ЭКО | [22] |
| Положительная корреляция с ЛГ во время его пика. Индивидуальные колебания в течение цикла в диапазоне 0,03—2,81 нг/мл | 100 образцов от 22 здоровых женщин в возрасте 30,74±0,11 года | [23] | |
| Значительно выше в фолликулярную фазу в возрасте старше 30 лет | 45 здоровых женщин в возрасте 18—45 лет, исследовали по 5 образцов крови у каждой женщины | [24] | |
| Прямая зависимость концентрации АМГ от количества антральных фолликулов на 5-й день цикла | 5 измерений в течение овуляторного цикла, повторенных в 3 циклах, у 26 женщин | [17] | |
| Индекс массы тела | Обратная зависимость | Метаанализ 45 исследований | [25] |
| Витамин D | Обратная зависимость при концентрации витамина D в крови <30 нг/мл | 53 женщины с трубным бесплодием в возрасте 34,7±4,1 года | [26] |
| Нет зависимости | 283 женщины с бесплодием моложе 42 лет | [27] |
АМГ при применении лекарственных средств. Применение лекарственных средств может искажать интерпретацию результатов теста концентрации в крови АМГ и не коррелировать с истинным овариальным резервом [28]. В обзоре L. Moolhuijsen и соавт. [18] сообщают об обратимом снижении концентрации АМГ в крови на 14—55% в ответ на прием гормональных пероральных контрацептивных средств, восстановление сывороточного уровня АМГ происходит в течение 3—6 мес после отмены контрацептивного средства. По этой причине у женщин, которые в настоящее время используют проральные гормональные контрацептивные средства или прекратили их использование не далее как 6 мес назад, следует с осторожностью интерпретировать показатель АМГ для оценки резерва яичников. У женщин с очень низким уровнем АМГ дополнительную информацию могут предоставить уровни ФСГ и эстрадиола (E2) [29].
Репродуктивный потенциал. Для прогнозирования репродуктивного потенциала важна оценка истинного резерва яичников с определением количества примордиальных фолликулов. Концентрация в крови АМГ не связана с количеством примордиальных фолликулов, поэтому не отражает истинный репродуктивный потенциал. Однако от резерва яичников зависит количество доминантных фолликулов, полученных при контролируемой овариальной стимуляции в протоколе ВРТ [15]. Следовательно, если количество рекрутированных антральных фолликулов коррелирует с количеством примордиальных фолликулов, что определяет резерв яичника, то концентрация в крови АМГ косвенно отражает овариальный резерв. Использование одновременно двух тестов — определения концентрации АМГ и количества антральных фолликулов (КАФ) дает более объективную оценку репродуктивного потенциала, это не обязательно прогнозирует наступление клинической беременности и живорождение, но логично предположить, что достаточное количество полученных зрелых ооцитов и эмбрионы хорошего качества увеличивают шансы на благоприятный исход. K. Keane и соавт. [30], проанализировав результаты 1425 циклов ВРТ, установили корреляцию АМГ с КАФ (r=0,458), количеством полученных ооцитов (r=0,355), возрастом пациентки (r=–0,392). Кроме того, количество клинических беременностей и живорождений повышалось при уровне АМГ ≥5,0 пмоль/л и КАФ ≥13 фолликулов (p<0,05) с максимумом благоприятных исходов при уровне АМГ 20,0 пмоль/л и КАФ 12 фолликулов.
Учитывая прямую зависимость продукции АМГ от количества антральных фолликулов и ограничения для клинического использования отдельно каждого из критериев, большинство исследователей рекомендуют измерять одновременно концентрацию АМГ в крови и подсчитывать КАФ при ультразвуковом исследовании (УЗИ) для оценки резерва яичников и прогноза ответа на стимуляцию овуляции. Консенсус Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) рассмотрел в качестве минимальных пороговых значений уровень АМГ 0,5—1,1 нг/мл, КАФ <5—7 [15]. К преимуществам теста подсчета КАФ относят безопасность и получение результата непосредственно при исследовании, но ограничениями для его применения является субъективная оценка [31]. Для показателя АМГ как критерия диагностики пока отсутствует международный стандарт, что ограничивает его широкое применение [4, 31, 32].
Международный опыт использования тестов овариального резерва. При консультировании супружеской бесплодной пары для врача важно составить план лечения, а для пациентов — выбрать приемлемый вариант. Поэтому важно использовать простые информативные индикаторы прогноза. Отдельно определение уровня АМГ может быть использовано для прогнозирования овариального ответа на стимуляцию гонадотропинами в протоколе ВРТ. При использовании ЭКО/ИКСИ (экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида) среди 107 пациенток с концентрацией АМГ <12 пмоль/л забор ооцитов выполнен у 102, из которых у 57 (55%) было взято 3 ооцита или меньше, что демонстрирует АМГ в качестве предиктора низкого количества ооцитов (AUC 0,81; 95% ДИ 0,73—0,89) [16].
Оценка овариального резерва путем измерения концентрации АМГ в крови и подсчета КАФ в яичниках с помощью УЗИ прогнозирует ответ на контролируемую стимуляцию овуляции и помогает врачу назначить индивидуальную схему стимуляции суперовуляции в программе ЭКО. Оптимальным является получение от 5 до 15 зрелых фолликулов и яйцеклеток. Получение 4 яйцеклеток или меньше оценивают как недостаточный или «бедный» ответ и объясняют низким овариальным резервом. В то же время высокий овариальный резерв и получение большого количества зрелых фолликулов сопряжены с риском ятрогенного осложнения — синдрома гиперстимуляции яичника [31]. В 2013—2015 гг. проведено рандомизированное контролируемое слепое международное многоцентровое испытание в 37 исследовательских центрах в 11 странах с участием 1326 женщин, которые в протоколах ЭКО подверглись контролируемой стимуляции овуляции с использованием фоллитропина дельта с индивидуальным назначением дозы (n=665) и фоллитропина альфа по стандартной схеме (n=661). Результаты показали, что при индивидуальном назначении дозы фоллитропина дельта в зависимости от исходного уровня АМГ в крови больше или меньше 15 пмоль/л снижалось количество ятрогенных осложнений с равной частотой наступления и донашивания беременности. При этом индивидуальное назначение гонадотропина уменьшило его общую дозу, а также количество случаев с извлечением <4 или >15 ооцитов и чрезмерным ответом на стимуляцию [33]. Рекомендации по прогнозированию чрезмерного или бедного ответа на стимуляцию яичников с использованием либо подсчета КАФ, либо измерения концентрации АМГ в крови содержатся в руководстве ESHRE. Несмотря на невысокий уровень доказательности, данные рекомендации имеют высокую силу [34].
Комитет Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) пришел к заключению о том, что АМГ и КАФ в настоящее время являются самыми простыми, наиболее чувствительными и специфическими маркерами овариального резерва. При низких концентрациях АМГ, в том числе при использовании пероральных контрацептивов, для более правильной интерпретации показателей овариального резерва можно измерить одновременно уровень E2 и ФСГ. Оба маркера, E2 и ФСГ, важно оценивать вместе, так как при раннем репродуктивном старении повышенная концентрация E2 в сыворотке крови может снизить базальный уровень ФСГ до нормы, что следует интерпретировать как сниженный овариальный резерв [29].
Национальное руководство Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) рекомендует в качестве предиктора успешной фертильности использовать возраст женщины. Для прогноза слабого или чрезмерного ответа яичников на стимуляцию гонадотропинами при ЭКО NICE рекомендует использовать подсчет КАФ (<4 или >16), АМГ (<5,4 пмоль/л или >25,0 пмоль/л), ФСГ (>8,9 МЕ/л или <4 МЕ/л соответственно). При этом в руководстве отмечается, что тесты резерва яичников не являются безошибочными и показатели низкого резерва не исключают возможность беременности и не служат единственными причинами для отказа пациентам в применении ВРТ. Для прогноза какого-либо результата лечения бесплодия не рекомендуется использовать ни один из следующих тестов в отдельности: объем яичников, кровоток в яичниках, ингибин B, E2 [35]. Рекомендации США [29] и Великобритании [35] одинаково отмечают, что измерение концентрации АМГ в крови и подсчет КАФ не дают информацию о качестве ооцитов, не прогнозируют рождение живого ребенка и не могут быть использованы в качестве критерия оценки фертильности. Российская ассоциация репродукции человека в перечень ограничений для ЭКО и переноса криоконсервированных эмбрионов включила снижение овариального резерва с концентрацией АМГ <1,2 нг/мл и КАФ <5 суммарно в обоих яичниках [36].
Общество акушеров-гинекологов Канады рекомендует тестирование овариального резерва при консультировании женщин 35 лет и старше или пациенток, имеющих факторы риска снижения овариального резерва, при наличии единственного яичника, предыдущей операции на яичниках, плохого ответа на стимуляцию овуляции ФСГ, использования в прошлом химио- или лучевой терапии, необъяснимого бесплодия. Несмотря на низкую прогностическую ценность тестов овариального резерва, пациенткам со значительным отклонением от нормы и в отсутствие беременности не рекомендуется отказываться от ВРТ [9].
Согласно рекомендациям, разработанным в сотрудничестве трех стран, обществом гинекологии и акушерства Германии (DGGG), Швейцарии (SGGG), Австрии (OEGGG), базовое обследование до начала использования ВРТ в дополнение к гормональной диагностике включает вагинальное для оценки яичников, определение КАФ и получение изображений матки с особым акцентом на толщину эндометрия. Измерение концентрации в крови АМГ также входит в базовое обследование, значение ее может быть использовано для оценки активности яичников на момент обследования и реакции на гормональную стимуляцию при ЭКО. При этом концентрацию АМГ нельзя использовать для оценки фертильности [37].
Заключение
В современной репродуктивной медицине используется измерение концентрации АМГ в крови при женском бесплодии, однако его применение имеет ограничения. Для оценки резерва яичников измерение концентрации АМГ следует дополнять подсчетом количества антральных фолликулов. Истинный резерв яичников — это количество примордиальных фолликулов, не экспрессирующих АМГ и вовлекаемых в процесс фолликулогенеза до достижения состояния зрелого фолликула. Примордиальные фолликулы могут длительное время оставаться в покоящемся состоянии, прежде чем получат развитие до стадии первичного преантрального фолликула, когда начинается экспрессия АМГ. Наиболее объективным фактором в оценке резерва яичников являются возраст женщины, а также предыдущая операция на яичниках, плохой ответ на стимуляцию овуляции фолликулостимулирующим гормоном при ЭКО, используемая в прошлом химио- или лучевая терапия.
Концентрация АМГ в крови может иметь диапазон индивидуальных значений, что следует особо учитывать при пороговых значениях. Результат измерения может зависеть в том числе от используемой диагностической тест-системы. Концентрация АМГ в крови и КАФ не дают информацию о качестве ооцитов, не прогнозируют рождение живого ребенка и не являются критериями оценки фертильности. АМГ может быть использован для прогноза «бедного» или чрезмерного ответа яичников на стимуляцию овуляции при ЭКО, однако для концентрации АМГ в качестве критерия диагностики отсутствует международный стандарт, что ограничивает его широкое применение.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Author declares lack of the conflicts of interests.