Механизмы формирования артериальной гипертензии (АГ) изучены подробно, однако метаболические изменения, которые приводят к ее раннему формированию в подростковом возрасте, до сих пор остаются невыясненными [1—3]. Отличительной чертой АГ является наличие ее коморбидности, что затрудняет понимание разнообразных патогенетических основ заболевания [4]. В частности, известно о частом сочетании АГ с заболеваниями зубочелюстной системы [3, 5]. В настоящее время считается доказанным, что в развитии ряда сердечно-сосудистых заболеваний, к числу которых относится АГ, важную роль играет увеличение продукции свободных радикалов в организме или окислительный стресс [6]. Окислительный стресс выступает в качестве ведущего патогенетического фактора дисфункции эндотелия при первичной (эссенциальной) АГ, а его выраженность положительно коррелирует со степенью тяжести гипертонии [7].

Одновременно установлено, что дезорганизация гомеостатических механизмов микроваскулярного ложа пародонта при АГ служит причиной хронической гипоксии тканей пародонтального комплекса, в условиях которой активируются процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) биомолекул, приводящие к нарушению структуры и функции биомембран пародонта [8].

В свете изложенного представляет интерес исследование взаимосвязи процессов липопероксидации защиты и состояния регионального кровотока зубочелюстной области у подростков с АГ как проливающее свет на механизмы формирования коморбидных ассоциаций между АГ и заболеваниями пародонта.

Цель исследования — выявление взаимосвязи показателей гемодинамики тканей пародонта и продуктов липопероксидации у подростков с АГ.

Материал и методы

В исследовании использованы данные 132 девушек и юношей подросткового возраста (средний возраст 14,51±1,91 года), из числа которых были сформированы две клинические группы: 1-я — с АГ без заболеваний пародонта (n=19, средний возраст 15±1,53 года), 2-я — с АГ с заболеваниями пародонта (n=57, средний возраст — 14,7±1,89 года) и 2 группы сравнения: 3-я — без АГ и заболеваний пародонта (n=19, средний возраст 13,82±1,89 года) и 4-я — без АГ и с заболеваниями пародонта (n=37, средний возраст 14,57±2,01 года).

Критериями включения в исследование (в группы пациентов с АГ и группы сравнения) явились: подростковый возраст 12—17 лет, наличие информированного добровольного согласия родителей/законных представителей подростков, а также подростков старше 15 лет на участие в исследовании.

Критериями включения в группу пациентов с АГ были подтвержденный диагноз АГ по результатам измерения уровня артериального давления (АД) при повторных офисных измерениях ≥95-го процентиля для данного возраста, роста и пола или ≥140/90 мм рт.ст. у подростков старше 16 лет. Критериями невключения в группы пациентов с АГ явились симптоматический характер АГ, наличие тяжелых соматических заболеваний.

Критериями включения в группы сравнения служили сопоставимость по возрасту, полу, месту проживания и другим основным критериям. Критериями включения в группу сравнения без заболеваний пародонта также были нормальный уровень АД при трехкратном измерении, отсутствие на момент обследования острого заболевания или обострения хронических заболеваний, отсутствие патологии пародонта.

Критериями включения в группу с заболеваниями пародонта явились отсутствие тяжелых хронических заболеваний, наличие воспалительных заболеваний пародонта, отсутствие аномалий прикуса, отсутствие тортоаномального положения зубов, отсутствие проводимого в настоящее время ортодонтического лечения.

Критерии исключения для всех групп: прием в течение последних 6 мес препаратов антиоксидантного действия. В работе с обследуемыми подростками соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964, 2013 ред.). Исследование одобрено Комитетом по биомедицинской этике при ФГБНУ НЦ ПЗСРЧ (Выписка из протокола заседания № 25.1 от 08.10.14).

Стоматологическое обследование каждого подростка проводилось по общепринятой методике и включало опрос, внешний осмотр, осмотр полости рта. Комплексный пародонтальный индекс (КПИ) определяли при обследовании зубов 16, 11, 26, 31, 36, 46. Полученные значения ранжировали следующим образом: 0 — норма; 0,1—1 — риск заболевания; 1,1—2,1 — легкая степень поражения; 2,1—3,5 — средняя степень поражения; 3,6—5,0 — тяжелая степень поражения. Большинство обследуемых были отнесены к пациентам со средней степенью поражения пародонта, в связи с чем группы были объединены в одну — с воспалительными заболеваниями пародонта.

Для оценки состояния гемодинамики микроциркуляторного русла пародонта использовали метод ультразвуковой допплерографии. Исследование тканей пародонта проводили на аппарате Mindrey DS-8. Состояние кровотока в сосудах пародонта определяли по данным количественного анализа допплеровских кривых и на основании оценки усредненной по времени максимальной скорости кровотока в систолу (Vas); индекса периферического сопротивления (индекс резистивности Пурселло — RI); индекса пульсации (Гослинга — PI); пульсового давления — PS. Интенсивность процессов ПОЛ определяли с помощью спектрофотометрического метода по содержанию соединений с ненасыщенными двойными связями (Дв.св.), а также его продуктов — диеновых конъюгатов (ДК), кетодиенов (КД) и сопряженных триенов (СТ) [9] и флюорометрическим методом по уровню продуктов, активно реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-АП) [10]. Измерения проводили на спектрофлюорофотометре Shimadzu RF-1501 (Япония) и спектрофотометре Shimadzu RF-1650 (Япония). Использовали плазму и гемолизат, приготовленный из эритроцитов, как материал для биохимического исследования.

Статистическая обработка данных осуществлена с использованием пакета Statistica 6.1 («Stat-Soft Inc», США). Нормальность распределения количественных признаков определяли с помощью визуально-графического метода и критериев согласия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. Затем в зависимости от вида распределения использовали критерий t Стьюдента (при нормальном распределении) или критерий Манна-Уитни (при распределении, отличном от нормального). Внутригрупповые взаимосвязи количественных признаков оценивали посредством корреляционного анализа Спирмена. Критический уровень значимости принимали равным 5% (0,05).

Результаты

По результатам анализа микроциркуляторного русла пародонта было выявлено, что в группе подростков с АГ без заболеваний пародонта отмечаются более высокие, чем в группе сравнения без заболеваний пародонта, значения Vas (в 1,14 раза; p=0,0264), PI (в 1,17 раза; p=0,044) и RI (в 1,17 раза; p=0,0034) (рис. 1, 2).

Рис. 1. Скорость кровотока (Vas, см/с; а) и пульсовое давление (PS, мм рт.ст.; б) в сосудах пародонта у подростков групп сравнения и с АГ в зависимости от наличия заболеваний пародонта.

Стрелками указаны статистически значимые различия между группами.

Fig. 1. Blood flow velocity (Vas, cm/s; a) and pulse pressure (PS, mmHg; b) in periodontal vessels of adolescents comparison groups and with hypertension, depending on the presence of periodontal disease.

Arrows indicate statistically significant differences between groups.

Рис. 2. Индексы пульсации (PI) и резистентности (RI) в сосудах пародонта у подростков групп сравнения и групп с АГ в зависимости от наличия заболеваний пародонта.

Стрелками указаны статистически значимые различия между группами.

Fig. 2. Indicators of pulsation index (PI) and resistance (RI) in periodontal vessels in adolescent’s comparison groups and with hypertension depending on the presence of periodontal disease.

Arrows indicate statistically significant differences between groups.

Группа с АГ с заболеваниями пародонта в сравнении с данными группы сравнения с заболеваниями пародонта отличалась повышенными значениями Vas (в 1,12 раза; p=0,010) и RI (в 1,19 раза; p<0,0001), сниженным уровнем PS (в 1,13 раза; p<0,0001) (см. рис. 1, 2). Различия в группах с АГ с заболеваниями пародонта и без них касались сниженных показателей Vas (в 1,33 раза; p<0,0001), PS (в 1,13 раза; p=0,041), PI (в 1,15 раза; p=0,0415) в группе с воспалением пародонта (см. рис. 1, 2). Причем группы сравнения с наличием заболеваний пародонта и без них также различались по уровню основного параметра Vas — в 1,32 раза ниже (p=0,0475) в группе с воспалением пародонта (см. рис. 1).

В группе пациентов с АГ без заболеваний пародонта значения КД и СТ были больше (в 1,58 раза; p=0,0252), чем в группе сравнения без заболеваний пародонта (рис. 3).

Рис. 3. Уровни соединений с двойными связями (Соед. с дв.св.), кетодиенов и сопряженных триенов (КД и СТ) у подростков групп сравнения и групп с АГ в зависимости от наличия заболеваний пародонта.

Стрелками указаны статистически значимые различия между группами.

Fig. 3. The levels of compounds with double bonds (Comp. with double bounds) and ketodienes and conjugated trines (KD and CT) in adolescents comparison groups and with hypertension, depending on the presence of periodontal disease.

Arrows indicate statistically significant differences between groups.

В группе подростков с АГ и заболеваниями пародонта содержание первичных продуктов ПОЛ статистически значимо отличалось от такового в группе сравнения с воспалительными заболеваниями пародонта: ДК в 1,53 раза ниже (p=0,0002) и конечных ТБК-АП в 1,4 раза выше (p=0,0018; рис. 4).

Рис. 4. Уровни диеновых конъюгатов (ДК) и ТБК-активных продуктов (ТБК-АП) у подростков групп сравнения и групп с АГ в зависимости от наличия заболеваний пародонта.

Стрелками указаны статистически значимые различия между группами.

Fig. 4. Levels of diene conjugates (DC) and TBA-active products (TBA-AP) in adolescents comparison groups and with AH, depending on the presence of periodontal disease.

Arrows indicate statistically significant differences between groups.

Межгрупповые различия в группах с АГ касались уменьшения уровня вторичных продуктов ПОЛ — КД и СТ (в 1,29 раза; p=0,0278) в группе подростков с АГ и заболеваниями пародонта (см. рис. 4).

Данные корреляционного анализа у подростков группы сравнения без заболеваний пародонта отражали наличие внутрисистемных корреляций: PS и RI (r= –0,71), Vas и RI (r=0,76), а также единственной межсистемной зависимости — Vas, КД и СТ (r=0,58). В группе сравнения с заболеваниями пародонта имелись следующие связи: PS и RI (r= –0,63), Vas и PS (r= –0,55), Vas и PI (r= –0,68), PI и RI (r=0,46). В данной группе также была зафиксирована межсистемная взаимосвязь RI и ДК (r= –0,45). В группе подростков с АГ без заболеваний пародонта отмечали 2 внутрисистемных взаимосвязи — Vas и RI (r= –0,56), PI и RI (r=0,81). В группе подростков с АГ с заболеваниями пародонта мы регистрировали ряд внутрисистемных связей: Vas и PS (r=0,73), PS и RI (r= –0,3), Vas и PI (r=0,46), Vas и RI (r= –0,31), а также межсистемных связей: Vas и ТБК-АП (r= –0,3), RI и ТБК-АП (r=0,33).

Проведенное нами исследование состояния кровотока тканей пародонта показало, что в зависимости от наличия или отсутствия системных нарушений (АГ) отмечаются изменения скоростных сосудистых характеристик. Так, если проводить анализ результатов относительно групп сравнения, то можно обнаружить относительное включение компенсаторных механизмов, заключающихся в усилении тканевого кровотока пародонта. Однако сниженный пульсовой индекс и возрастающий индекс периферического сопротивления могут свидетельствовать об обратном. Причем особого внимания заслуживает превышение индекса периферического сопротивления (Пурсело) в группах с АГ, что свидетельствует об увеличении сосудистого сопротивления току крови, связанного, по нашему мнению, со стазом крови в зоне перегрузки тканей пародонтального комплекса. Достаточно резкое снижение основных показателей кровотока (особенности Vas) у подростков с АГ и заболеваниями пародонта по сравнению с больными АГ без заболеваний пародонта может указывать на наличие функциональных нарушений гемодинамики, а именно на снижение перфузии тканей пародонта кровью [11]. Снижение максимальной скорости кровотока в систолу связано, с нашей точки зрения, со спазмом артериол, венозным застоем в микроциркуляторном русле, а также выраженными реологическими расстройствами пародонта у больных АГ [11, 12]. Установленное статистически значимое понижение индекса пульсации (Гослинга) у подростков с АГ и заболеваниями пародонта относительно аналогичных показателей пациентов без пародонтального воспаления свидетельствует о снижении упруго-эластических свойств сосудистой стенки, что, несомненно, будет отражаться на ее функциональных свойствах [13]. Установлено, что снижение демпфирующей функции артериальной системы происходит при снижении растяжимости артериальной стенки, т.е. при увеличении ее жесткости [11, 12]. Анализ полученных в ходе исследования данных в системе липопероксидации показал увеличение уровня вторичных продуктов — КД и СТ у подростков с АГ без воспалительных заболеваний пародонта. Данные результаты подтверждают имеющиеся по обсуждаемой проблеме данные относительно значительной активации свободнорадикальных реакций в условиях АГ, что рассматривается в качестве неблагоприятного фактора дальнейшего прогрессирования заболевания [14]. При дальнейшем анализе у подростков с АГ и воспалительными заболеваниями пародонта мы зафиксировали небольшое снижение уровня первичных продуктов ПОЛ со значительным накоплением конечных ТБК-активных продуктов, что может свидетельствовать о быстром переходе продуктов от первичных к конечным метаболитам [15, 16]. Известно, что в избыточных концентрациях большинство продуктов ПОЛ высокотоксичны и оказывают негативное, повреждающее действие на структурные компоненты клетки [17—19]. Данные корреляционного анализа у подростков группы сравнения без заболеваний пародонта отражали наличие внутрисистемных корреляций, свидетельствующих о стабильности отдельно взятых систем. Группа сравнения с заболеваниями пародонта характеризовалась по большей части наличием связей между компонентами, характеризующими состояние тканевого кровотока. Добавление числа зависимостей в группе с пародонтитом в сравнении с группой без пародонтита может указывать на наличие сдвигов в течении физиологических процессов микроциркуляции, изменении скорости кровотока, гемодинамики, что подтверждается данными литературы [20]. В данной группе также была зафиксирована межсистемная взаимосвязь RI и ДК, отчасти характеризующая направленность изменений в межсистемных воздействиях. В группе подростков с АГ без заболеваний пародонта имелось минимальное количество внутрисистемных взаимосвязей, причем утрату большинства закономерных зависимостей в данной группе можно трактовать как развитие дезорганизации в механизмах, определяющих скорость кровотока и локальные местные сосудистые реакции при АГ. В группе подростков с АГ и заболеваниями пародонта в первую очередь необходимо отметить снижение коэффициентов корреляции между параметрами почти в 2 раза относительно остальных групп, что может свидетельствовать о снижении силы связи между показателями, а также рассогласованности воздействий на местном уровне. Данный факт можно связать отчасти с коморбидностью патологического состояния, в условиях которой более интенсивно снижается общая резистентность организма больного [21]. К данному вопросу можно также подойти с точки зрения воздействия локальных и системных этиологических факторов, участвующих в генезе пародонтита. К локальным относятся те, которые действуют непосредственно в тканях пародонта, тогда как системные зависят от общего состояния пациента. В связи с этим обращает внимание установление новых корреляций между показателями кровотока микроциркуляторного русла пародонта и содержанием конечных ТБК-АП ПОЛ. Усиливающее воздействие повреждающих факторов может быть обусловлено накоплением прооксидантов в тканях пародонта, последующим их распадом с образованием свободных радикалов, которые оказывают разрушающее действие на сосудистую стенку, приводя к фиброзу, утолщению капилляров, частичной или полной их облитерации [22—24].

Заключение

Полученные результаты указывают на снижение интенсивности кровотока в тканях пародонта и усиление липопероксидных процессов у пациентов с артериальной гипертензией и воспалительными заболеваниями пародонта, а также появление патологических зависимостей между данными параметрами. Изменения скоростных характеристик кровотока в тканях пародонта, связанные с увеличением содержания токсичных липоперекисных метаболитов у подростков с системной патологией (артериальной гипертензией), обуславливают необходимость проведения лечебных мероприятий с применением препаратов с антиоксидантными свойствами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.