Неблагоприятный исход оказанной медицинской помощи является поводом для судебных разбирательств в рамках уголовного или гражданского судопроизводства [1]. При этом следует отметить, что в настоящее время во взаимоотношениях между врачом и пациентом наблюдается высокий уровень конфликтов [2].

В судебно-медицинской практике венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), обусловленные наследственными и приобретенными факторами риска, встречаются относительно редко. Не только механическая травма, но и отсроченное выполнение оперативного вмешательства в связи с механической травмой может являться независимым фактором риска развития ВТЭО [3, 4]. Вопрос экспертной оценки факторов риска развития ВТЭО после выполненного оперативного вмешательства как дефекта оказанной медицинской помощи вызывает дискуссии [5].

Цель настоящей публикации — демонстрация экспертного случая оценки ВТЭО механической травмы нижней конечности после выполненного оперативного вмешательства.

Экспертный случай

Пациент N. 45 лет, поступил в травматолого-ортопедическое отделение 15.05.20** с диагнозом «глубокая перипротезная инфекция левого тазобедренного сустава». Из анамнеза болезни известно, что за 12 лет до настоящей госпитализации пациенту было выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава по поводу левостороннего посттравматического коксартроза. Через 7 лет после эндопротезирования тазобедренного сустава проведено ревизионное эндопротезирование левого тазобедренного сустава по поводу нестабильности компонентов эндопротеза. После операции наблюдалось медленное заживление раны с обильным серозным отделяемым. С 09.05.20** пациент отмечал усиление болей в области левого тазобедренного сустава с повышением температуры тела до 38 °C. 15.05.20** пациент был госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение. В отделении были проведены обследование и подготовка к оперативному лечению: удаление эндопротеза левого тазобедренного сустава с санацией и установкой артикулирующего спейсера. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) от 17.05.20** были выявлены острые эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, что потребовало назначения противоязвенной и эрадикационной терапии. С учетом лейкоцитоза в анализе крови от 17.05.20** (17,2∙109/л) больному была назначена антибиотикотерапия. Результаты ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей от 16.05.20** (за 10 сут до предстоящего оперативного вмешательства) показали отсутствие нарушения проходимости глубоких и поверхностных вен нижних конечностей. На фоне проводимой антибиотикотерапии температура тела у пациента нормализовалась. 27.05.20** пациенту была выполнена контрольная ЭГДС, по результатам которой выявлено заживление эрозий. Объективные данные: кожа над левым тазобедренным суставом без признаков воспаления. Послеоперационный рубец в области левого тазобедренного сустава размером 12,0×1,0 см. Визуально: варикозно расширенных подкожных вен голени нет. Клинических признаков тромбоза и тромбофлебита нет. Отмечается гипотрофия ягодичных мышц и мышц бедра слева. По данным компьютерной томографии жидкостных скоплений в области левого тазобедренного сустава не обнаружено, однако имелся периартикулярный отек мягких тканей.

Было принято решение о выполнении оперативного лечения. 27.05.20** пациенту проведено удаление эндопротеза левого тазобедренного сустава с санацией и установкой артикулирующего спейсера. Длительность оперативного вмешательства составила 4 ч, объем кровопотери — 2 л. Во время операции был обнаружен массивный рубцово-спаечный процесс в области средней и малой ягодичной мышц, капсулы тазобедренного сустава, подтвержден гнойный процесс в области пораженного сустава, удалено порядка 1 л гноя. Произведена коррекция острой коагулопатии потребления на фоне острой кровопотери трансфузией свежезамороженной плазмы. После операции больной переведен в отделение реанимации. Данные отделения реанимации: 28.05.20** в 12:00 — состояние с положительной динамикой, пациент гемодинамически стабилен, без вазопрессорной и инотропной поддержки, после восстановления сознания. В 12:50 выполнена экстубация трахеи. В 13:55 внезапно, на фоне адекватного самостоятельного дыхания и стабильных гемодинамических показателей отмечено выраженное ухудшение состояния: остановка сердечной деятельности по типу асистолии, выраженный цианоз кожных покровов. Реанимационные мероприятия в течение 30 мин — без эффекта. В 14:25 констатирована биологическая смерть больного.

Результаты патологоанатомического исследования: легочные артерии — в просвете ствола и правой легочной артерии имеются не связанные с интимой сосудов червеобразные массы суховатой консистенции красно-серого цвета, с шероховатой поверхностью, обтурирующие просвет легочного ствола и распространяющиеся в просвет правой легочной артерии, интима гладкая, влажная, блестящая, цвета слоновой кости; крупные вены — просвет левой бедренной вены обтурирован сухими серо-красными массами, прикрепленными к стенке. Патологоанатомический диагноз: хронический абсцесс мягких тканей в области левого тазобедренного сустава; септический шок (в посеве крови Klebsiella pneumonia, бактериологический анализ №*** от 29.05.20**); нейроэндокринная опухоль хвоста поджелудочной железы (G1). Морфология септического шока подтверждена множественными кровоизлияниями и тромбами микроциркуляторного русла (ДВС-синдром), развитием некротического нефроза («шоковые» почки). Танатогенез связан с развитием ДВС-синдрома и смертельного осложнения — тромбоэмболии ствола легочной артерии, которая явилась непосредственной причиной смерти.

Обсуждение

В данном экспертном наблюдении прослеживается череда последовательно сменяющихся событий: травма опорно-двигательного аппарата в условиях дорожно-транспортного происшествия (травма внутри салона автомобиля) → эндопротезирование тазобедренного сустава → развитие в отдаленном операционном периоде (через 12 лет) перипротезной инфекции → оперативное вмешательство с заменой эндопротеза на спейсер — развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) на стороне локализации патологии → развитие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) → закономерный летальный исход.

Давние сроки причинения механической травмы с повреждением опорно-двигательного аппарата в приведенном случае позволяют исключить саму травму как причину наступления летального исхода.

Глубокая перипротезная инфекция у потерпевших является одним из самых тяжелых осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава, тяжело поддается лечению, характеризуется частотой летального исхода 4,22% в первый год ее возникновения, в 21,12% течение последующих 5 лет [6]. Протокол лечения перипротезной инфекции включает: проведение оперативного вмешательства, ревизию эндопротеза, окружающих его мягких тканей, удаление эндопротеза с заменой на спейсер. Оперативное вмешательство из-за обильной кровопотери несет в себе высокие риски развития ТЭЛА за счет развития коагулопатии потребления. Морбидное ожирение, сахарный диабет, гиподинамия, множественные ортопедические операции в анамнезе и развившееся септическое состояние являются дополнительными рисками развития гиперкоагуляционного состояния.

В предоперационном периоде пациенту была выполнена стандартная тромбопрофилактика с использованием антикоагулянтов. Анализ протокола оперативного вмешательства и оказанного анестезиологического пособия свидетельствует о том, что уровень анестезии (обезболивания) был адекватным.

Объективная составляющая анализируемого случая (выявленные факторы риска развития ТГВНК и ТЭЛА) свидетельствует о том, что произведенное по показаниям оперативное вмешательство без технических погрешностей является лишь одним из множества факторов риска повышенного тромбообразования. ТГВНК после выполненного оперативного вмешательства и последовавшая ТЭЛА (крупных ее ветвей) явились закономерным осложнением перипротезной инфекции. Следовательно, между оказанной медицинской помощью и наступившей смертью причинной связи не имеется [7].

В то же время субъективная составляющая данного случая позволяет говорить о том, что у пациентов и их законных представителей существует завышенное представление о результатах оказанной медицинской помощи и заниженное представление о рисках развития возможных осложнений.

Таким образом, приведенный случай с развитием ТЭЛА после выполненного оперативного вмешательства ярко демонстрирует возможность появления «врачебного дела». Залогом правильной экспертной оценки предполагаемого дефекта медицинской помощи при проведении судебно-медицинской экспертизы является не только тщательное и скрупулезное изучение медицинской документации, но и качественно выполненное судебно-медицинское исследование трупа с установлением источника развития ТЭЛА и определения давности образования тромба.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.