АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АУ — альбуминурия

ДИ — доверительный интервал

ИМТ — индекс массы тела

КЖ — качество жизни

ОР — отношение рисков

ОШ — отношение шансов

СД — сахарный диабет

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФР — фактор риска

ХБП — хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет серьезную медико-социальную проблему, существенно влияющую на здоровье нации и экономическое состояние страны [1—3]. По данным разных исследований, ХБП характеризуется высокой распространенностью; ее признаки отмечаются у каждого десятого жителя Земли [2, 4, 5]. Прогрессирование ХБП связано с резким ухудшением качества жизни (КЖ), высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии — диализа и пересадки почки. ХБП — наднозологическое понятие, объединяющее все состояния с сохраняющимися в течение 3 мес и более признаками повреждения почек по данным лабораторных и инструментальных исследований и/или снижением их функции. Несмотря на успехи нефропротективной терапии, которая, по данным проспективных клинических исследований, позволяет снизить риск развития терминальной стадии почечной недостаточности на 25—50%, ранней диагностике ХБП уделяется недостаточно внимания. В результате момент, наиболее благоприятный для нефропротективного лечения, у большинства пациентов оказывается упущен. В связи с этим оценка альбуминурии (АУ), повышенный уровень которой характерен для самых ранних стадий ХБП [6], занимает ведущее место в ее диагностике. Этот показатель также имеет самостоятельное значение для прогноза скорости прогрессирования ХБП и риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

В России в 2009 г. в рамках программы народосбережения открыто 502 Центра здоровья, деятельность которых направлена на выявление социально значимых болезней, улучшение КЖ и формирование у населения приверженности здоровому образу жизни. Каждый желающий может пройти в них бесплатное обследование. Однако в настоящее время в программу работы центров здоровья не заложены задачи выявления ХБП, необходимые для этого диагностические возможности в них отсутствуют.

Целью данного исследования явилась оценка уровня АУ у жителей Московской области, обращающихся в центры здоровья, а также уточнение ее связи с доказанными и обсуждаемыми факторами риска (ФР) развития ХБП.

Обследовали 1623 человек: 390 (24%) мужчин, 1233 (76%) женщины; средний возраст 46±16 лет. В исследование включили лиц, не наблюдавшихся у нефролога, которые обратились в центры здоровья Московской области для составления индивидуального плана по укреплению здоровья и рекомендаций по коррекции ФР. Исследование прошло в 22 городах Московской области.

Всем обследуемым проводили анализы мочи с помощью тест-полосок МикроАльбуфан. Эти диагностические полоски предназначены для полуколичественного измерения концентрации альбумина в моче. Полоски содержат зону для определения альбумина, а также, для повышения точности полученных результатов, зону для определения креатинина в моче. Тест для измерения альбумина в моче основан на принципе изменения цвета кислотно-основного индикатора под влиянием белков. Исследовали разовые порции мочи. Уровень АУ оценивали по следующей шкале: нормоальбуминурия — НАУ (<10 мг/л), начальное повышение уровня альбумина в моче (11—30 мг/л), выраженное повышение (31—300 мг/л), очень высокий уровень АУ (>300 мг/л) [6].

Для оценки возможных ФР развития ХБП разработали анкету, отражающую пол, возраст, антропометрические данные пациентов, наличие сопутствующих заболеваний, приверженность здоровому образу жизни, курение. Кроме того, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ), в зависимости от величины которого определяли статус питания: нормальный ИМТ (20—25 кг/м²), избыточная масса тела (предожирение — 26—30 кг/м²), ожирение (>30 кг/м²).

Из анамнеза при проведении обследования выявляли наличие сахарного диабета (СД) или эпизодов повышения уровня глюкозы в крови, а также наличие сахарного диабета у прямых родственников. Учитывали повышение уровня холестерина в прошлом.

Артериальную гипертонию (АГ) определяли как наличие систолического артериального давления (АД) ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт.ст. и/или постоянный прием антигипертензивных препаратов.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием программы SPSS Statistics 18,0. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Частота выявления НАУ составляла 18%, начальное повышение уровня альбумина в моче выявлено у 40% обследованных, выраженное повышение — у 41%, очень высокий уровень АУ — у 1%. Таким образом, выраженная и очень высокая АУ, являющаяся маркером ХБП, наблюдалась у 42% лиц, обращавшихся в центры здоровья.

Лица с повышенной и высокой АУ, как и остальные обследованные, не соблюдали сроки регулярного медицинского контроля. Общий анализ мочи в течение последнего года сдавали 65% опрошенных с АУ <30 мг/л и 63% — с АУ >30 мг/л, биохимический анализ крови — 58 и 60% соответственно.

Частота выявления АУ >30 мг/л у мужчин и женщин была одинаковой (43 и 41% соответственно). У лиц более старшего возраста (>50 для мужчин и >55 лет для женщин) АУ >30 мг/л встречалась статистически значимо чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста, — 48 и 39% (р<0,001). Полученные нами данные подтверждают результаты ранее проведенных исследований о том, что пожилой возраст является одним из ведущих факторов риска развития ХБП [7]. С одной стороны, это может быть связано с возрастными инволютивными изменениями почечной ткани, когда уменьшение числа функционирующих клубочков приводит к развитию гиперфильтрации в остаточных нефронах, что может сопровождаться появлением повышенной АУ. С другой стороны, более высокая частота выявления повышенной АУ у пожилых могла отражать наличие у них известных ФР развития ХБП — избыточной массы тела, СД, АГ, атеросклероза, сердечной недостаточности, злоупотребление анальгетиками, большой длительности курения.

По результатам анкетирования, среди ассоциированных с АУ >30 мг/л на первом месте были жалобы на отеки, боли за грудиной, плохой аппетит, отвращение к мясной пище, постоянную жажду (табл. 1).

В то же время жалобы на учащенное мочеиспускание, рези, болезненность при мочеиспускании, головокружение, головные боли, «мушки», «искры» перед глазами, общая слабость, кожный зуд, включенные в анкету, не были ассоциированы с повышенной АУ.

Наибольшей специфичностью характеризовались жалобы, непосредственным образом связанные с поражением почек и уремией, такие как жажда, плохой аппетит, отвращение к мясу, вялая струя мочи, императивные позывы на мочеиспускание. Однако их чувствительность в отношении риска АУ >30 мг/л была относительно низкая. Наиболее чувствительными предикторами были жалобы, связанные с поражением сердечно-сосудистой системы, такие как отеки, боли в мышцах ног, одышка. Жалобы на отеки, которые могут отмечаться как при самостоятельном заболевании почек, так и при сердечной недостаточности, характеризуются сочетанием высокой чувствительности и специфичности.

Следующий блок вопросов анкеты касался нефрологического анамнеза. На момент анкетирования АУ >30 мг/л встречалась значительно чаще у лиц, ранее у которых обнаруживали протеинурию, по сравнению с теми, у кого протеинурия никогда прежде не выявлялась (табл. 2).

В случае, если в прошлом по данным УЗИ определялись изменения почек, то частота выявления АУ >30 мг/л составила 54,8%; у лиц без изменений в почках при УЗИ в прошлом частота выявления АУ >30 мг/л была 39,3%, статистически значимо чаще АУ >30 мг/л была ассоциирована с диагнозом ХБП у прямых родственников (см. табл. 2).

При наличии СД или эпизодов повышения уровня глюкозы в крови в прошлом частота выявления АУ >30 мг/л составила 65,5%. В 49,3% случаев АУ >30 мг/л была выявлена у пациентов, прямые родственники которых страдали СД. При нормальной массе тела и ожирении АУ >30 мг/л была выявлена в 38,7 и 48,7% случаев соответственно (р<0,001; табл. 3).

Роль АГ как одного из важнейших ФР развития и прогрессирования ХБП общеизвестна [6, 12—14]. Частота выявления АУ >30 мг/л у лиц с АГ составила 51%, несмотря на то что большинство из них постоянно принимали антигипертензивные препараты, а у лиц, прямые родственники которых страдали ССЗ, частота выявления АУ >30 мг/л была статистически значимо выше, чем у лиц с неотягощенным семейным анамнезом по ССЗ.

Оценивая образ жизни обследуемых, особое внимание уделяли таким факторам, как курение, злоупотребление анальгетиками, употребление жидкости и занятие физкультурой. У курящих людей и у тех, кто курил в прошлом, АУ >30 мг/л встречалась статистически значимо чаще, чем у тех, кто никогда не курил (47,3 и 38,8% соответственно; р<0,01; табл. 4).

У людей, принимающих анальгетики, как минимум раз в неделю, АУ >30 мг/л встречалась статистически значимо чаще (48,8%), чем у тех, кто не принимает анальгетические препараты или принимает редко (38,9%; р<0,001). Частый прием анальгетиков представляет непосредственную угрозу для почек, так как данные препараты могут оказывать токсическое воздействие на эпителий почечных канальцев, а также способствуют их ишемическому повреждению за счет подавления продукции простагландинов [19]. Кроме того, частый прием обезболивающих по поводу головной боли у пожилых нередко отражает плохой контроль АГ и несоблюдение схемы назначенной антигипертензивной терапии.

Низкая физическая активность также была связана с повышением АУ. При занятиях физическими упражнениями не менее 40—60 мин в неделю частота выявления АУ >30 мг/л была наименьшей — 34%; у лиц, уделявшим физическим упражнениям около 15 мин ежедневно, частота выявления АУ >30 мг/л составила 41%; у тех, кто занимался физическими упражнениями эпизодически или не занимался ими, частота выявления АУ >30 мг/л достигала 45% (р<0,01). С одной стороны, гиподинамия, вызывающая дисфункцию эндотелия, может непосредственным образом влиять на развитие ХБП. С другой стороны, учитывая, что среди обследованных было много лиц пожилого возраста, низкая физическая активность может отражать наличие у них ССЗ, связанных с риском развития ХБП.

Обращает внимание четкая взаимосвязь АУ >30 мг/л и уровня потребления жидкости. Чем меньше пациент пьет жидкости, тем чаще встречается АУ >30 мг/л. Так, у лиц, употреблявшим жидкость в ограниченном количестве, частота выявления АУ >30 мг/л была статистически значимо выше, чем у тех, кто потреблял много жидкости (54 и 43% соответственно; р<0,05). Потребление жидкости в объеме 2 л/сут в настоящее время принято в качестве нормы здорового образа жизни. Ограничение потребления жидкости, ведущее к гиповолемии, может приводить к уменьшению перфузии почек и развитию их хронической ишемии. В то же время ограничение потребления жидкости у многих обследованных больных, среди которых немало лиц пожилого возраста, может быть связано с наличием склонности к отекам вследствие сердечной недостаточности, заболевания мочевых путей, приводящим к императивным позывам. Таким образом, выявленная связь может не иметь самостоятельного значения, а косвенно отражать более тяжелое состояние обследованных лиц.

Выраженная и очень высокая АУ отмечается более чем у 40% лиц, обращающихся в центры здоровья. Анкетирование позволяет выявить целый ряд факторов, ассоциированных с повышением АУ, в первую очередь отражающих нарушения обмена и наличие ССЗ, и выделить группу риска для исследования АУ в первоочередном порядке. Особое внимание также следует уделять образу жизни обследуемых. По нашим данным, несоблюдение здорового образа жизни тесно коррелирует с повышением АУ и может рассматриваться в качестве ФР развития ХБП.

Полученные результаты дают основание обсуждать целесообразность внедрения исследования АУ с помощью тест-полосок в повседневную практику центров здоровья и включения проблемы ХБП в профилактические программы, проводимые в России. Лица с повышенной и высокой АУ после подтверждения результатов с помощью более точных (количественных) методов нуждаются в консультации нефролога для уточнения стадии ХБП, постановки нозологического диагноза, а также для определения нефропротективной стратегии, включая коррекцию образа жизни и назначение диеты.