Патология полости носа и околоносовых пазух имеет широкое распространение среди пациентов с муковисцидозом (МВ) [1]. Патогенез МВ связан с генетически детерминированной аномальной регуляцией транспорта ионов хлора. Белок CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator) представлен на апикальной поверхности клеток дыхательных путей, околоносовых пазух, потовых желез, гепатобилиарного тракта и репродуктивной системы. Дисрегуляция транспорта ионов Cl– в эпителии приводит к нарушению транспорта Na+ и H2O, что проявляется дегидратацией и формированием густого секрета [1, 2]. Густое вязкое отделяемое нарушает проходимость различных отделов дыхательной системы, что сопровождается колонизацией патогенной флорой, включая Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia complex species и Pseudomonas aeruginosa [2]. Одним из ключевых является поражение дыхательных путей и синоназальных структур в частности. Хронические синуситы с бактериальной и бактериально-грибковой колонизацией и полипами присутствуют у большинства пациентов этой группы. Ведущим с позиции терапии пациентов с МВ остается консервативное направление, однако в дополнение с успехом применяются хирургические методы. Результаты исследований последних лет противоречивы в отношении влияния FESS (functional endoscopic sinus surgery — функциональная эндоскопическая хирургия пазух носа) у пациентов с МВ на функцию легких. Работа S. Khalfoun и соавт. (2017) включала анализ 320 операций у 181 пациента и показала эффективность FESS в отношении показателя объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Отмечено меньшее количество необходимых после проведения вмешательства госпитализаций [2]. Однако в этом исследовании авторами также обсуждается роль антибиотикопрофилактики в улучшении легочной функции. Авторы, поддерживающие теорию положительного влияния хирургии пазух носа на состояние легких, основываются на гипотезе единства дыхательной системы, указывая на тот факт, что санация очагов инфекции в околоносовых пазухах (ОНП) приводит к уменьшению бактериальной нагрузки на бронхолегочную систему [3].
В настоящее время нельзя не коснуться темы коронавирусной инфекции. У пациентов с МВ вирусное поражение верхних дыхательных путей имеет более тяжелое течение по сравнению с общей популяцией, повышен риск развития осложнений и вовлечения в патологический процесс легочной ткани [4]. В настоящее время в Италии, а также в странах Европы пациентам с МВ рекомендованы строгая самоизоляция, использование масок, усиленная гигиена рук, по возможности избегание плановых посещений медицинских учреждений, проведение спирометрии и пульсоксиметрии в домашних условиях, мониторинг состояния медперсоналом дистанционно по телефону и через интернет [4]. Анализ литературы свидетельствует о низкой заболеваемости SARS-CoV-2, а также бессимптомном или легком течении заболевания у детей и подростков, страдающих МВ. Такая же тенденция отмечена и в общей детской популяции. Высказываются мнения о пластичности иммунной системы и низкой экспрессии рецепторов ACE2 у пациентов детского возраста [5]. Рассматривается еще одна проблема, обусловленная карантинными мероприятиями, — приостановка проведения клинических исследований [4]. Опубликован случай инфицирования COVID-19 пациента с МВ после трансплантации легких. Из особенностей отмечены неспецифичность симптомов на ранней стадии заболевания, низкая чувствительность полимеразной цепной реакции при исследовании мазка из носоглотки, а также тот факт, что идентификация другого респираторного агента не исключает наличие SARS-CoV-2 [6].
Поражение легочной ткани при МВ является одним из ведущих показаний к проведению пересадки легких. Из года в год количество трансплантаций растет, в настоящее время в мире проведено >51 000 пересадок легких [7]. Первая трансплантация комплекса «легкие и сердце» пациенту с МВ выполнена в 1985 г., изолированную пересадку легких произвели в 1988 г. в Торонто [8]. В период с 1995 по 2015 г. 16,2% от всех трансплантаций легких составили пациенты с МВ [7]. В качестве альтернативы для пролонгации выживаемости пациентов, ожидающих полноценную пересадку органа, возможно выполнение лобарной трансплантации от живого донора [9].
Синусит у пациентов с МВ чаще ассоциирован с прогрессирующим поражением легочной ткани. При этом ОНП служат резервуаром патогенной флоры, что способствует колонизации и других отделов респираторного тракта. Исследования ряда авторов продемонстрировали эффективность проведения FESS с последующей назальной ирригацией у пациентов, планируемых на пересадку легких. Инфицирование аллотрансплантанта ухудшает прогноз посттрансплантационного исхода [10]. Выполнение санирующего вмешательства на структурах полости носа и ОНП уменьшает степень обсемененности нижних отделов дыхательной системы, что положительным образом сказывается на процессе приживления трансплантата, у таких пациентов реже наблюдаются синдром облитерирующего бронхиолита и реакция хронического отторжения трансплантата [9]. T. Cheng и соавт. [3] указывают на эффективность проведения санирующего вмешательства на синоназальных структурах как на предтрансплантационном этапе, так и после пересадки легких при ухудшении дыхательной функции. В педиатрической практике также отмечено сокращение количества госпитализаций и уменьшение количества курсов системной антибактериальной терапии после выполнения FESS [11]. С учетом изложенного приводим клинический пример эндоскопической полисинусотомии у пациентки после пересадки легких.
Клинический пример
Больная М., 15 лет, в декабре 2018 г. поступила в оториноларингологическое отделение СПБ ГБУЗ «ДГМКЦ ВМТ им. К.А. Раухфуса». При поступлении пациентка предъявляла жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания, снижение обоняния, наличие густого слизисто-гнойного отделяемого из носа, стекание слизи по задней стенке глотки. Из анамнеза известно, что в 2015 г. выявлен полипозный риносинусит. Сопутствующие заболевания: Искривление перегородки носа. Хронический ринит. Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Состояние после трансплантации легких от 22.09.16 Хроническое инфицирование дыхательных путей B. cepacia и P. aeruginosa. Панкреатическая недостаточность тяжелой степени. Сахарный диабет, глюкокортикоиндуцированный и ассоциированный с муковисцидозом.
В возрасте 1 года 8 мес при выполнении генетического обследования выявлена делеция гена F-508. В 2004 г. перенесла двустороннюю пневмонию с дыхательной недостаточностью III степени, находилась на искусственной вентиляции легких. В том же году повторный эпизод верхнедолевой пневмонии с ателектазом S3, дыхательной недостаточностью I степени. В октябре 2004 г. — левосторонняя пневмония S8. В анамнезе частые тяжелые обострения вторичного хронического бронхита с дыхательной недостаточностью. С возраста 6 лет — хроническая синегнойная инфекция и хроническая B. cepacia инфекция в высоких титрах. С января 2015 г. находится на инсулинотерапии. Из-за развития терминальной стадии патологии легочной ткани 22.09.16 в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России произведена двусторонняя лобарная трансплантация легких. В 2017 г. выполнена эндоскопическая реканализация бронхиальных анастомозов.
Постоянная терапия: метилпреднизолон 4 мг 1 раз в сутки, Майфортик 540 мг 2 раза в сутки, такролимус 7 мг 2 раза в сутки, Бисептол 960 мг 2 раза в сутки 3 раза в неделю, Урсо 100—250 мг 3 раза в сутки, омепразол 20 мг 1 раз в сутки, Панкреатин 10 ТЕ 8 капсул в сутки, инсулин гларгин 3 ЕД подкожно утром, гепатопротекторы курсами по 1 мес каждые 3 мес, ингаляции Колистина 1 млн ЕД 2 раза в сутки курсами по 1—2 мес.
На серии предоперационных компьютерных томограмм (рис. 1): клиновидная пазуха не выражена. Лобная и верхнечелюстные пазухи, клетки решетчатого лабиринта с обеих сторон выполнены полипозными разрастаниями, распространяющимися в полость носа, больше слева. Костные ячейки решетчатой кости с обеих сторон на фоне патологического содержимого не прослеживаются. Отмечается искривление перегородки носа влево. Объективно при передней риноскопии выявлена обтурация просвета носовых ходов полипозной тканью и густым вязким содержимым. На серии компьютерных томограмм органов грудной клетки прослеживается контрастный шовный материал вдоль главных и нижнедолевых бронхов с обеих сторон — состояние после двусторонней лобарной трансплантации легких (рис. 2). В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Средняя доля справа и язычковые сегменты слева несколько уменьшены в объеме, отмечаются линейные участки уплотнения легочной ткани в средней доле справа и язычковых сегментах слева за счет фиброзных изменений. Трахея, главные и долевые бронхи прослеживаются на всем протяжении, без сужений. Жидкость в плевральной полости не определяется.
Рис. 1. Компьютерная томограмма околоносовых пазух пациентки М., 15 лет.
Определяется тотальное снижение пневматизации верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта, полости носа и девиация перегородки носа.
Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки пациентки М., 15 лет.
Определяются изменения после двусторонней лобарной трансплантации легких.
Принято решение о проведении планового хирургического вмешательства на структурах полости носа и ОНП в объеме эндоскопической полисинусотомии и септопластики.
Пациентке перед оперативным лечением проведено полное обследование, в том числе кардиологическое, в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России.
Хирургическое вмешательство выполняли в условиях общей анестезии и контролируемой гипотонии. Перед интубацией и началом принудительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) выполнена бронхоскопия для оценки состояния бронхиальных анастомозов. Для улучшения визуализации операционного поля применялась методика анестезиологического пособия с управляемой артериальной гипотензией (УАГ). Безопасность проведения анестезии обеспечивали с помощью расширенного интраоперационного мониторинга, который включал в себя, помимо стандартного, инвазивное артериальное давление (АД), прецеребральную оксиметрию (rSO2), биспектральный индекс (BIS). Индукция анестезии осуществлялась ингаляцией паров севофлурана до 8 об% и внутривенным введением фентанила в дозе 2 мкг на 1 кг массы тела. После интубации и перевода на ИВЛ целевые значения EtCO2 составляли 32—36 мм рт.ст. для поддержания оптимального церебрального кровотока, FiO2 устанавливали в пределах 0,3. Поддержание анестезии осуществлялось посредством введения фентанила в дозах 1,5—2,5 мкг на 1 кг массы тела болюсно каждые 25—30 мин, паров севофлурана 3,0—4,5 об%. Помимо севофлурана, непосредственно для проведения УАГ в начале операции вводили Клофелин 2 мкг на 1 кг массы тела в виде болюсной инфузии за 10 мин и далее, для достижения целевого значения АД, начиналась микроструйная инфузия нитроглицерина от 1 мкг на 1 кг массы тела в 1 мин до 5 мкг на 1 кг массы тела в 1 мин. Среднее АД снижалось на 20—25% от стартового до достижения 0—2 баллов по шкале Fromme и Boezaart.
Оперативное вмешательство проводили с использованием оборудования, эндоскопической стойки и эндоскопов с различными углами обзора фирмы «Karl Storz» (Германия), под контролем электромагнитной навигационной системы Fusion «Medtronic» (США). На первом этапе шейвером удалена полипозная ткань, выполнявшая полость носа, включая средние носовые ходы. Затем с учетом выраженной деформации перегородки носа и в качестве обеспечения доступа к лобным пазухам произведена подслизистая резекция деформаций хрящевого и костного отделов перегородки носа. Мобилизованная перегородка после выполнения полипоэтмоидотомии позволила выполнить эндоскопическую фронтотомию по Draf IIb. Из полости пазухи эвакуированы густой вязкий секрет и полипозная ткань. Верхнечелюстные пазухи вскрыты через средний носовой ход путем расширения естественных соустий с формированием антростомы до 10 мм в диаметре. С целью тщательной ревизии базальных отделов верхнечелюстных пазух дополнительно выполняли доступ через нижний носовой ход с последующим закрытием места входа слизисто-костным лоскутом. Полость максиллярных синусов выполнена густым вязким содержимым и полипами. Завершающим этапом операции стала двусторонняя подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Гемостаз осуществлен передней тампонадой полости носа гемостатическими тампонами Merocel «Medtronic» (США). Удаленный операционный материал отправлен на гистологическое исследование, а также проведен забор образцов для бактериологического посева и определения чувствительности к антибиотикам.
Для исключения ателектаза легких после проведения хирургического вмешательства и ИВЛ на операционном столе выполнена рентгенография органов грудной клетки (рис. 3). На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен, сгущен в прикорневых и базальных отделах, корни бесструктурны, не расширены, диафрагма четкая, синусы свободные, тень сердца не расширена. Металлический шовный материал в проекции правого легкого. Интубационная трубка в проекции трахеи, ее конец на 2 см выше бифуркации.
Рис. 3. Интраоперационная рентгенограмма органов грудной клетки пациентки М., 15 лет.
В просвете трахеи визуализируется трахеостомическая трубка. Усиленный легочный рисунок, сгущение в прикорневых и базальных отделах.
Первые сутки после операции больная находилась под динамическим наблюдением в отделении реанимации и интенсивной терапии, после чего переведена в оториноларингологическое отделение. Основная терапия дополнена Азитромицином по 250 мг 3 раза в сутки 6 дней, ингаляциями с Беродуалом по 20 капель 2 раза в сутки на протяжении 13 дней, ингаляциями с Колистином по 1 млн ЕД 1 раз в сутки 13 дней, внутримышечным введением препарата Дицинон 12,5% 2 мл 2 раза в сутки 4 дня, внутривенным введением препарата Фортум 2 мг 1 раз в сутки 6 дней, внутривенным капельным введением препарата Транексам 1 раз в сутки 2 дня. Тампоны удалены на 2-е сутки. Послеоперационный уход включал ежедневный туалет полости носа, анемизацию слизистой оболочки полости носа, ирригацию изотоническим раствором 0,9% натрия хлорида, обработку слизистой оболочки антибактериальными и антисептическими растворами. Послеоперационный период протекал без особенностей, выраженный болевой синдром, а также лихорадка не отмечены. В отдаленном послеоперационном периоде назначены топические интраназальные глюкокортикостероиды.
Результаты гистологического исследования: полиповидные и пластинчатые фрагменты слизистой оболочки, покрытые гиперплазированным реснитчатым эпителием с участками плоскоклеточной метаплазии без атипии, очаговыми изъязвлениями, покрытыми фибрином с распадающимися лейкоцитами. Строма с резко выраженным отеком, диффузно-очаговой плазмоцитарно-лимфоцитарной инфильтрацией с примесью палочкоядерных лейкоцитов и повышенного количества частично дегранулированных эозинофилов, мелкоочаговыми кровоизлияниями, а также множественными кистами с обильной и оптически неравномерной плотности слизью, выстланными призматическим эпителием. Заключение: гистологическая картина полипозного риносинусита с аллергическим компонентом, в стадии обострения, с дегенеративными изменениями стромы кистозного характера.
Посев смывов из околоносовых пазух выявил S. aureus (с резистентностью к препаратам Амоксициллин+Клавулановая кислота, линкомицину, цефотаксиму, цефокситину, эритромицину и чувствительностью к гентамицину, Ципрофлоксацину), P. aeruginosa (с резистентностью к амикацину, гентамицину, имипинему, меропенему, тикарциллину +клавулановая кислота, Цепиму, цефтазидиму, Ципрофлоксацину и чувствительностью к левофлоксацину).
На 13-е сутки после хирургического вмешательства пациентка выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями по уходу за полостью носа в виде ирригаций изотоническим раствором натрия хлорида 0,9% и по применению топических стероидов. Больная в настоящее время находится под динамическим наблюдением в центре по лечению МВ. Через 6, 12 и 18 мес с результатами компьютерных томограмм околоносовых пазух пациентка проходила контрольные обследования в оториноларингологическом отделении СПБ ГБУЗ «ДГМКЦ ВМТ им. К.А. Раухфуса». Эндоскопический осмотр полости носа и картина компьютерной томографии не выявили отрицательной динамики со стороны синоназальных структур.
Обсуждение
В развитии хронических риносинуситов при МВ большую роль играют генетические факторы. Наблюдается аутосомно-рецессивный генетический дефект гена трансмембранного регулятора муковисцидоза [12]. Нарушение функционирования канала-переносчика ионов Cl приводит к сгущению секрета и ухудшению работы мукоцилиарного транспорта. У пациентов поражаются многие органы и ткани, включая синоназальный тракт, при этом развивается хронический риносинусит как с полипозом, так и без. У пациентов с МВ часто наблюдаются тяжелые формы синуситов, при которых необходимы усиленная консервативная терапия и проведение неоднократных хирургических вмешательств. Обострения патологии легких и ОНП часто развиваются одновременно. Терапия обострения риносинусита может улучшить легочную симптоматику [12]. Данный вопрос остается спорным, и до сих продолжается активная дискуссия на эту тему. Особенно неоднозначен подход к терапии пациентов, перенесших трансплантацию легких. Это обусловлено в первую очередь рисками, связанными с проведением анестезиологического пособия. Однако улучшение носового дыхания, эвакуация густого патологического содержимого и полипозной ткани, восстановление дренажной функции синусов, формирование стойких сообщений с ОНП, способствующих доставке лекарственных веществ в послеоперационном периоде, по нашему мнению, положительным образом сказывается не только на качестве жизни данной группы пациентов, но и улучшает легочную симптоматику. Осуществление функций полости носа возможно только при условии нормальной аэродинамики, при этом вдыхаемый воздух очищается, увлажняется и согревается, что важно для легочной системы [13, 14].
Риск общей анестезии и ИВЛ у пациентов после пересадки легких существенно выше по сравнению с обычной популяцией. Большого опыта ведения таких пациентов нет даже у ведущих специалистов. Проведение интраоперационной бронхоскопии позволило определить особенности анатомического строения трахеобронхиального дерева у пациентки после предыдущей трансплантации легких и реканализации бронхиальных анастомозов, что имело ключевое значение для предупреждения осложнений, связанных с интубацией.
Хронический риносинусит представлен тотальным полипозом и густым вязким секретом, выполняющим ОНП. Выполнение предварительной септум-операции позволило произвести полноценный доступ к лобной пазухе. Антростомия в средних носовых ходах дополнена инфратурбинальным доступом к верхнечелюстным пазухам, что обеспечило возможность выполнения санации их базальных отделов. Несмотря на первичное проведение хирургического вмешательства, анатомические ориентиры «размыты» за счет агрессивного длительного патологического процесса в синоназальной области. Избежать осложнений и сократить время вмешательства позволило использование навигационного оборудования. Развитие внутричерепных и глазничных осложнений особенно нежелательно у пациентов с МВ, поскольку изначально слизистая оболочка полости носа и ОНП колонизированы патогенной полирезистентной флорой, что ухудшает прогноз лечения. У пациентки синоназальная флора представлена полирезистентными синегнойной палочкой и золотистым стафилококком.
Немаловажную роль имеет послеоперационный уход. После удаления тампонов пациентке проводили ежедневный туалет полости носа, ирригацию изотоническим раствором натрия хлорида 0,9%, обработку слизистой оболочки антибактериальными и антисептическими растворами. В отдаленном послеоперационном периоде терапия дополнена топическими стероидами. Грамотный послеоперационный уход позволяет избежать рубцевания синоназальных соустий и отсрочить рецидив синусита. В послеоперационном периоде, по данным компьютерной томографии и видеоэндоскопии полости носа, определялось только пристеночное затемнение околоносовых пазух, рубцевания соустий не произошло. Показаний к ревизионному ринохирургическому вмешательству на данный момент нет.
Заключение
Эндоскопическая хирургия носа и пазух при муковисцидозе показана для санации очагов инфекции, улучшения носового дыхания и создания доступа к околоносовым пазухам для доставки лекарственных средств. Выполнение вмешательства на структурах полости носа и околоносовых пазухах у пациентов с муковисцидозом приводит к улучшению качества их жизни. Хирургическое лечение пациентов с муковисцидозом и особенно после пересадки легких возможно только при активном междисциплинарном сотрудничестве.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.