Введение
Остеопороз (ОП) — системное заболевание скелета, поражающее как мужчин, так и женщин старшей возрастной группы, которое характеризуется снижением минеральной плотности кости (МПК) и ее прочности. Переломы, возникающие при низком уровне травмы — основное осложнение этого заболевания, определяющее его медико-социальное и экономическое значение [1]. В Западной Европе 40% женщин в постменопаузе имеют хотя бы один типичный для ОП перелом — перелом позвонка (ПП), проксимального отдела бедренной кости или дистального отдела предплечья, что превышает заболеваемость раком молочной железы (12%) и приближается к распространенности сердечно-сосудистой патологии [2].
Имеются данные о взаимосвязи ОП и ассоциированных с ним патологических переломов с ухудшением качества жизни [3, 4] и развитием психоэмоциональных нарушений. Известно, что у пациентов с разной выраженностью депрессивных симптомов уровень МПК во всех диагностически значимых зонах значительно ниже, чем у лиц без депрессивных проявлений [5]. Присутствие даже не резко выраженных симптомов депрессии и тревожности ассоциируется с потерей МПК [6]. В рамках крупного метаанализа получены данные о том, что у пациентов с депрессивными расстройствами отмечаются не только низкие показатели МПК в позвоночнике и бедренной кости, но и более высокая вероятность развития связанных с ОП травм [7]. Результаты ряда других работ также свидетельствуют о взаимосвязи симптомов депрессии с высоким риском переломов [8—10].
Однако результаты ряда исследований показали, что наличие системного ОП само по себе [11], в том числе присутствие компрессионных ПП [12], повышает частоту депрессивных расстройств у женщин в периоде постменопаузы. В ряде работ развитие ОП ассоциировалось также у пациентов и с повышенным уровнем тревожности [13, 14].
Таким образом, имеются убедительные данные о взаимосвязи психоэмоциональных нарушений со степенью потери МПК и риском развития переломов, однако характер причинно-следственной связи до сих пор четко не установлен. Изучение этого вопроса актуально для обоснования необходимости и характера психологической коррекции в рамках комплексных реабилитационных программ у пациентов с ПП на фоне ОП.
Цель настоящей работы — изучение выраженности симптомов депрессии и тревожности у пациентов, перенесших компрессионные ПП остеопорозного генеза и поступающих на ІІ этап медицинской реабилитации, а также вклада в развитие психоэмоциональных нарушений возраста, степени тяжести ОП, болевого синдрома и применения ортезирования.
Материал и методы
Проведено одномоментное исследование поперечного среза в группах.
Исследуемую выборку составили 120 женщин в периоде постменопаузы в возрасте от 50 до 80 лет включительно, с диагностированным системным ОП по результатам костной денситометрии. В основную группу вошли 60 пациенток с диагнозом ОП, осложненным ПП. В контрольную группу включили 60 пациенток с системным ОП без остеопорозных переломов в анамнезе, соответствующих основной группе по возрасту, индексу массы тела (ИМТ) и МПК в позвоночнике. Скрининг пациенток проводился на этапе поступления в стационарные отделения ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России для прохождения II этапа медицинской реабилитации.
Комплекс обследования пациенток в обеих группах включал сбор жалоб, анамнеза ОП, перенесенных переломов. При клиническом осмотре измеряли рост, массу тела, вычисляли ИМТ (кг/м2), оценивали выраженность болевого синдрома в спине по 5-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), отмечали наличие кифоза или кифосколиоза грудного отдела позвоночника, гиперлордоза или сглаженности в поясничном отделе.
Диагноз ОП подтверждали на основании исследования МПК методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в диагностически значимых зонах — поясничном отделе позвоночника (LI—LIV) и проксимальном отделе недоминантной бедренной кости. Согласно рекомендациям ВОЗ [15], показатели МПК выражали в виде абсолютных значений (г/см2) и в виде t-критерия — отношения фактической костной массы обследуемой женщины к пиковой костной массе здоровых женщин в возрасте 25—30 лет, выраженного в стандартных отклонениях (СО).
Верификацию компрессионных ПП проводили на основании исследования грудного и поясничного отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях методом рентгенографии и компьютерной томографии.
Для оценки выраженности симптомов депрессии использовали шкалу депрессии Цунга (Zung Self-Rating Depression Scale), адаптированную Т.И. Балашовой в НИИ психоневрологии им. В.М. Бехтерева [16]. Тест предназначен для самостоятельного заполнения пациентом и состоит из 20 утверждений, для каждого из которых обследуемая должна была зачеркнуть соответствующую цифру, в зависимости от того, как она чувствовала себя в последнее время. Все инструкции по прохождению теста были даны на бланке.
Уровень депрессии (УД) рассчитывался в баллах по формуле:
УД=Sпр+Sобр,
где Sпр. — сумма зачеркнутых цифр к «прямым» высказываниям №№1, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 19; Sобр.— сумма цифр, «обратных» зачеркнутым, к высказываниям №№2, 5, 6, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 20.
УД мог колебаться от 20 до 80 баллов. Если УД составлял менее 50 баллов, то делалось заключение об отсутствии симптомов депрессии, при УД ≥50 и ≤59 баллов делали вывод о наличии симптомов легкой депрессии ситуативного или невротического генеза, при УД ≥60 и ≤69 баллов — о признаках субдепрессивного состояния или маскированной депрессии, при УД ≥70 баллов — о наличии проявлений истинного депрессивного состояния.
Для оценки выраженности симптомов тревожности использовали опросник Ч.Д. Спилбергера (C.D. Spielberger), адаптированный на русском языке Ю.Л. Ханиным [17]. Опросник предназначен для самостоятельного заполнения пациентом и представлен двумя отдельными шкалами — ситуативной тревожности (СТ) и личностной тревожности (ЛТ), каждая из которых состоит из 20 утверждений. Обследуемая должна была зачеркнуть цифру в соответствующей графе для каждого утверждения, в зависимости от того, как она себя чувствовала в данный момент.
Обработка результатов заполнения теста и определение показателей СТ и ЛТ осуществлялась с помощью ключа, где степени СТ и ЛТ выражались в баллах. Общий итоговый показатель по каждой из подшкал мог находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов. При этом более высокий итоговый показатель соответствовал более высокому уровню СТ или ЛТ. При интерпретации показателей использовали следующие ориентировочные оценки тревожности: до 30 баллов — низкая степень тревожности, 31—44 балла — умеренная степень тревожности, 45 баллов и более — высокая степень тревожности.
Статистический анализ выполнен в программе Microsoft Statistica 10.0 с использованием непараметрических методов, с учетом того, что характер выборки не подчинялся законам нормального распределения. Значения показателей приведены в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей: Me [Q1; Q3]. Также указывались минимальное и максимальное значения показателей. Сравнение межгрупповых различий проводили с использованием U-критерия Манна—Уитни. Для сравнения частоты качественных признаков использовали анализ с использованием критерия χ2 Пирсона. Для определения линейных взаимосвязей между показателями применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r). Гамма-корреляции (γ) использовали для выявления взаимосвязи количественных величин. При проверке статистических гипотез критический уровень значимости принимался равным 0,05.
Результаты
Основная и контрольная группы были статистически равнозначны по возрасту, ИМТ и степени потери МПК в позвоночнике и диагностических зонах бедренной кости. Однако в основной группе в сравнении с контрольной отмечена более высокая интенсивность болевого синдрома в спине, что, вероятно, обусловлено наличием компрессионных ПП у пациентов основной группы (табл. 1).
Таблица 1. Основные характеристики групп исследования
| Параметр Indicator | Основная группа, n=60 Main group, n=60 | Контрольная группа, n=60 Control group, n=60 | p |
| Возраст, лет Age, years | 63,0 [58,5; 66,0] (50,0—80,0) | 63,0 [58,0; 65,0] (51,0—79,0) | 0,822 |
| Продолжительность периода постменопаузы, годы Length of the postmenopausal period, years | 15,0 [11,0;18,0] (5,0—25,0) | 14,5 [9,0; 17,0] (3,0—20,5) | 0,890 |
| Индекс массы тела, кг/м2 Body Mass Index, kg/м2 | 24,0 [20,0; 25,8] (17,0—34,0) | 23,05 [20,8; 25,0] (19,0—33,5) | 0,794 |
| Среднее число компрессионных ПП, абс. Average number of compressed VFs, abs. | 2,0 [1,0; 4,0] (1,0—7,0) | 0 | 0,00002 |
| МПК по t-критерию в поясничном отделе позвоночника, СО BMD by t-criterion in the lumbar spine, MD | −3,0 [−3,4; −2,6] (−4,9— −2,3) | −2,9 [−3,0; −2,5] (−4,7— −2,2) | 0,671 |
| МПК по t-критерию в шейке бедренной кости, СО BMD by t-criterion in the femoral neck, MD | −2,15 [−2,9; −1,9] (−3,7— −1,0) | −2,6 [−3,1; −0,9] (−3,7— −0,1) | 0,167 |
| МПК по t-критерию в проксимальном отделе бедренной кости (totalhip), СО/BMD by t-criterion in the proximal femur (total hip), MD | −2,2 [−3,0; −1,5] (−3,2— −1,2) | −1,9 [−2,9; −0,6] (−3,5— −0,3) | 0,093 |
| Интенсивность болевого синдрома в спине (ВАШ), баллы Severity of pain syndrome (VAS), scores | 2,0 [2,0; 3,0] (1,0—4,0) | 1,0 [1,0; 2,0] (0—3,0) | 0,039 |
Примечание. p — достоверность различий между основной и контрольной группами.
Оценка частоты присутствия и характера распределения исследуемых психоэмоциональных нарушений — депрессии, СТ и ЛТ, показала, что в основной группе доля пациенток без симптомов депрессии была значимо ниже, чем в контрольной (66,7 и 88,3% соответственно; p=0,042). Кроме того, у пациенток с ПП (основная группа) частота выявления высокой степени СТ была достоверно выше в сравнении с пациентами без переломов (85,0 и 73,4%соответственно; p=0,039). Доли пациенток с разной степенью ЛТ в группах были статистически равнозначны (p>0,05) (табл. 2).
Таблица 2. Частота изучаемых психоэмоциональных симптомов разной степени в группах исследования
| Показатель/Indicator | Основная группа, n=60 Main group, n=60 | Контрольная группа, n=60 Control group, n=60 | ||
| абс./abs. | % | абс./abs. | % | |
| Уровень депрессии/Depression type and severity: | ||||
| состояние без депрессии\no depression | 40 | 66,7* | 53 | 88,3 |
| легкая депрессия ситуативного или невротического генеза mild depression of situational or neurotic genesis | 15 | 25,0 | 6 | 10,0 |
| субдепрессивное состояние или маскированная депрессия Sub-depressive state or masked depression | 5 | 8,3 | 1 | 1,7 |
| истинное депрессивное состояние/true depression | — | — | — | — |
| Степень ситуативной тревожности/The severity of situational anxiety: | ||||
| низкая/low | 3 | 5,0 | 5 | 8,3 |
| умеренная/middle | 6 | 10,0 | 11 | 18,3 |
| высокая\high | 51 | 85,0* | 44 | 73,4 |
| Степень личностной тревожности/The severity of personal anxiety: | ||||
| низкая/low | 9 | 15,0 | 7 | 11,7 |
| умеренная/middle | 38 | 63,3 | 33 | 55,0 |
| высокая/high | 13 | 21,7 | 20 | 33,3 |
Примечание. * — различия статистически значимы в сравнении с группой контроля при p<0,05 (c2 Пирсона).
Оценка различий в УД между группами показала, что у пациенток с ПП на фоне ОП сумма баллов по шкале депрессии была статистически значимо выше, чем у пациенток с ОП без переломов — 46,0 [42,0; 54,5] (27—70) и 43,0 [38,0; 47,5] (25—65) балла соответственно (p=0,0009) (рис. 1).
Рис. 1. Уровень депрессии у пациенток с ПП и в контрольной группе.
Различия между группами статистически значимы при p=0,0009 (критерий Манна—Уитни).
Корреляционный анализ позволил установить статистически значимые прямые зависимости УД у пациенток с ОП от возраста (r=0,317; p=0,00042), длительности периода постменопаузы (r=0,325; p=0,0003), количества ПП (g= –0,245; p=0,00013) и интенсивности болевого синдрома в спине (g= –0,234; p=0,00034), а также обратные связи этого показателя с МПК в поясничном отделе позвоночника (r= –0,342;p=0,00017) и продолжительностью использования грудопоясничных ортезов (r= –0,504; p=0,00016) (табл. 3).
Таблица 3. Корреляционная зависимость уровня депрессии (УД) с возрастными и клиническими показателями, n=120
| Ранговая корреляция Спирмена УД/Spearmen’s rank correlation | r | t(N-2) | p |
| Возраст/Age | 0,316856 | 3,62892 | 0,000422 |
| Длительность периода постменопаузы/Length of the postmenopausal period | 0,324801 | 3,73050 | 0,000295 |
| Масса тела/Body mass | –0,151557 | –1,66557 | 0,098452 |
| МПК поясничного сегмента позвоночника LI—LIV/BMD of the lumbar spineL1—L4 | –0,341843 | –3,88386 | 0,000173 |
| МПК шейки бедренной кости/BMD of the femoral neck | –0,155175 | –1,67713 | 0,096256 |
| МПК проксимального отдела бедренной кости/BMD of the proximal femur | 0,026109 | 0,27886 | 0,780856 |
| Продолжительность использования грудопоясничных ортезов/Duration of thoracolumbar orthoses usage | –0,504087 | –3,77488 | 0,000160 |
| Гамма-корреляция УД/Gamma Correlation | g | Z | p |
| Общее количество компрессионных ПП на фоне ОП/The total number of compression VFs at OP | 0,245403 | 3,83065 | 0,000128 |
| Количество компрессионных ПП в поясничном отделе позвоночника The number of compression VFs in the lumbar spine | –0,107744 | –1,01264 | 0,311231 |
| Количество компрессионных ПП в грудном отделе позвоночника The number of compression VFs in the thoracic spine | 0,063291 | 0,60872 | 0,542712 |
| Число непозвоночных переломов в анамнезе/The number of non-vertebral fractures in anamnesis | 0,160940 | 1,45746 | 0,144989 |
| Интенсивность болевого синдрома по ВАШ/Severity of pain syndrome by VAS | 0,234315 | 3,57943 | 0,000344 |
Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: метод ранговой корреляции Спирмена использовали для определения линейных взаимосвязей между показателями; метод гамма-корреляции — для выявления взаимосвязи конечных величин.
По результатам заполнения опросника Спилбергера—Ханина, выявлены статистически значимые межгрупповые различия в степени СТ, которая была больше в основной группе — 61,5 [54,0; 71,0] (20—75) балла, по сравнению с контрольной —52,5 [43,5; 64,0] (20—68) балла (p=0,0006) (рис. 2).
Рис. 2. Различия степени СТ у пациенток с ПП и в контрольной группе.
Различия между группами статистически значимы при уровне p=0,0006 (критерий Манна—Уитни).
Обнаружены слабые, но статистически значимые прямые зависимости степени СТ от возраста (r=0,281; p=0,0019) и интенсивности болевого синдрома (g=0,258; p=0,0044), а также отрицательные связи этого показателя с массой тела (r= –0,183; p=0,045), МПК поясничного отдела позвоночника (r= –0,207; p=0,026), длительностью применения ортезирования (r= –0,327; p=0,0095) и количеством перенесенных переломов поясничных позвонков (g= –0,214;p=0,044) (табл. 4).
Таблица 4. Взаимосвязи степени ситуативной тревожности (СТ) с возрастными и клиническими показателями, n=120
| Ранговая корреляция Спирмена степени СТ/Spearman’s rank correlation of the SA degree | r | t(N-2) | p |
| Возраст/Age | 0,281056 | 3,18128 | 0,001874 |
| Длительность периода постменопаузы/Length of the postmenopausal period | 0,082831 | 0,90288 | 0,368429 |
| Масса тела/Body mass | –0,183197 | –2,02429 | 0,045198 |
| МПК поясничного сегмента позвоночника LI—LIV/BMD of the lumbar spineL1— L4 | –0,207043 | –2,25958 | 0,025748 |
| МПК шейки бедренной кости/BMD of the femoral neck | –0,052428 | –0,56055 | 0,576205 |
| МПК проксимального отдела бедренной кости/BMD of the proximal femur | 0,015067 | 0,16089 | 0,872467 |
| Продолжительность использования грудопоясничных ортезов/Duration of thoracolumbar orthoses usage | –0,235851 | –2,63637 | 0,009507 |
| Гамма-корреляция степени СТ/Gamma Correlation | g | Z | p |
| Общее количество компрессионных ПП на фоне ОП/The total number of compression VFs at OP | –0,097222 | –1,09900 | 0,271768 |
| Количество компрессионных ПП в поясничном отделе позвоночника The number of compression VFs in the lumbar spine | –0,214165 | –2,01124 | 0,044300 |
| Количество компрессионных ПП в грудном отделе позвоночника The number of compression VFs in the thoracic spine | –0,049962 | –0,54341 | 0,587874 |
| Число непозвоночных переломов в анамнезе/The number of non-vertebral fractures in anamnesis | 0,078853 | 0,72118 | 0,470799 |
| Интенсивность болевого синдрома по ВАШ/Severity of pain syndrome by VAS | 0,257985 | 2,90062 | 0,004444 |
Не выявлено значимых различий в уровне ЛТ, который составил в группах исследования 55,0 [50,0; 57,5] (24—79) и 48,0 [45,0; 53,0] (24—69) балла соответственно (p=0,3074). Обнаружены очень слабые, но достоверные корреляционные связи степени ЛТ с уровнем МПК в поясничных позвонках(r= –0,18; p=0,046) и с интенсивностью болевого синдрома в спине (g=0,137; p=0,039) (табл. 5).
Таблица 5. Корреляционные зависимости степени личностной тревожности (ЛТ) с возрастными и клиническими показателями, n=120
| Ранговая корреляция Спирмена степени ЛТ: Spearman’s rank correlation of the PA degree: | r | t(N-2) | p |
| Возраст (годы)/Age (years) | 0,099604 | 1,08738 | 0,279083 |
| Длительность периода постменопаузы (годы)/Length of the postmenopausal period (years) | –0,075638 | –0,82400 | 0,411600 |
| Масса тела, кг/Body mass, kg | 0,040320 | 0,43834 | 0,661939 |
| МПК поясничного сегмента позвоночника LI—LIV (г/м2)/BMD of the lumbar spineL1— L4 (g/m2) | –0,180138 | –2,01429 | 0,046237 |
| МПК шейки бедренной кости/BMD of the femoral neck | 0,084557 | 0,90606 | 0,366813 |
| МПК проксимального отдела бедренной кости/BMD of the proximal femur | 0,143238 | 1,54530 | 0,125046 |
| Продолжительность использования грудопоясничных ортезов/Duration of thoracolumbar orthoses usage | –0,105395 | –1,15130 | 0,251938 |
| Гамма-корреляция степени ЛТ: Gamma Correlation: | g | Z | p |
| Общее количество компрессионных ПП на фоне ОП/The total number of compression VFs at OP | –0,053508 | –0,59421 | 0,552373 |
| Количество компрессионных ПП в поясничном отделе позвоночника The number of compression VFs in the lumbar spine | –0,104274 | –0,97498 | 0,329568 |
| Количество компрессионных ПП в грудном отделе позвоночника The number of compression VFs in the thoracic spine | –0,109299 | –1,02997 | 0,303026 |
| Число непозвоночных переломов в анамнезе/The number of non-vertebral fractures in anamnesis | –0,050725 | –0,46319 | 0,643229 |
| Интенсивность болевого синдрома по ВАШ/Severity of pain syndrome by VAS | 0,136691 | 2,06477 | 0,038945 |
Полученные в исследовании данные иллюстрирует описание клинического примера пациентки с ПП на фоне ОП, включенной в основную группу.
Пациентка A., 70 лет, проходила обследование для решения вопроса о проведении реабилитационного лечения в условиях стационара с диагнозом: «Системный ОП смешанного генеза (постменопаузального и глюкокортикоидного), осложненный множественными патологическими переломами. Последствия компрессионных переломов тел позвонков ThXII—LI (2021 г., давность 6 нед), консолидированные переломы тел позвонков ThX—ThXI (2015 г.), множественные переломы ребер (2003, 2015 гг.). Артериальная гипертензия II стадии, 2-й степени, риск 3. Бронхиальная астма средней степени тяжести, смешанная инфекционно-аллергическая форма. Дыхательная недостаточность 1-й степени. Дислипидемия».
Пациентка предъявляла жалобы на интенсивные боли и чувство напряженности в нижнегрудной и поясничной области спины, ограничение подвижности туловища, уменьшение в росте на 5 см по сравнению с ростом в молодости, изменение осанки, быструю утомляемость, лабильность и снижение настроения, сонливость днем, общую слабость, снижение работоспособности.
По данным клинического обследования: Повышен тонус мышц спины. Выраженный гиперкифоз грудного отдела позвоночника, гиперлордоз поясничного отдела. Объем движений туловища ограничен, болезненность при пальпации паравертебрально в грудопоясничной зоне. Интенсивность болевого синдрома в спине по ВАШ — 4 балла. Психоэмоциональное тестирование выявило признаки легкой депрессии ситуативного или невротического генеза, высокую степень СТ и низкую степень ЛТ.
Пациентке рекомендовано пройти курс медицинской реабилитации и ношение ортеза-реклинатора OBS-300 Orlett для обеспечения активной стабилизации грудопоясничного отдела позвоночника, коррекции осанки, уменьшения болевого синдрома, снижения напряжения мышц спины. Через 2 нед при повторной консультации больная отметила на фоне ношения ортеза снижение выраженности болевого синдрома (до 3 баллов по ВАШ) и чувства напряженности в спине, расширение объема движений, улучшение настроения, уменьшение дневной сонливости.По результатам повторного психоэмоционального тестирования признаков депрессии не выявлено, степень СТ — умеренная, степень ЛТ — низкая.
Обсуждение
Результаты исследования показали, что у женщин с постменопаузальным ОП в целом наблюдается низкая частота присутствия симптомов депрессии, однако при этом основная часть женщин, вне зависимости от наличия ПП, имеют признаки повышенной СТ и ЛТ. Несмотря на то что повышение тревожности является естественной реакцией человека на посещение врача и получение от него информации о состоянии своего здоровья, этот фактор, по нашему мнению, не влиял существенно на полученные результаты. По данным M. Campbell и соавт. [18], консультация у врача по поводу ОП и прямое изложение пациентке результатов ее костной денситометрии, как правило, не сопровождаются возрастанием уровня тревожности.
Согласно полученным данным, УД и степень СТ значимо прямо коррелирует с возрастом и длительностью постменопаузы, т.е. у женщин в постменопаузе вероятность появления тревожно-депрессивных симптомов после перенесенного остеопорозного ПП повышается с возрастом. Известно, что частота тревожно-депрессивных расстройств у женщин повышается в перименопаузе или сразу после наступления менопаузы, а далее взаимосвязи между длительностью периода постменопаузы и УД не прослеживается [19]. Менопауза представляет собой период неблагоприятно психологического фона, в условиях которого нередко развиваются депрессивные расстройства и повышается уровень СТ [20, 21]. По мнению ряда авторов, присутствие стрессовых ситуаций, неблагоприятные социально-экономические факторы и появление тяжелых коморбидных заболеваний (число которых закономерно увеличивается с возрастом) имеют гораздо большее значение для развития психоэмоциональных нарушений в период климактерия, чем гормональная перестройка [22, 23]. Вероятно, этими причинами можно объяснить полученные данные о прямой зависимости УД и степени СТ от возраста и длительности постменопаузального периода.
Полученные данные свидетельствуют о том, что развитие на фоне ОП патологических ПП также ассоциируется со значимым повышением выраженности симптомов депрессии и СТ. Эти результаты согласуются с рядом других работ, показавших, что появление симптомов депрессии у женщин в постменопаузе может быть связано с развитием ПП [12]. В то же время в исследовании бразильских специалистов было показано, что наличие переломов значительно повышает степень тревожности, но не частоту выявления депрессии [24]. Аналогично в исследовании норвежских авторов сделано заключение, что у женщин в постменопаузе наличие ПП не ассоциируется с большим УД, но повышает степень тревожности по сравнению со здоровыми женщинами того же возраста [25]. В работе С.А. Хвостовой (2008) [26] у 480 больных с ОП и переломами наблюдался высокий уровень СТ, а симптомы депрессии появлялись лишь при наличии осложнений.
Следует отметить, что длительно присутствующее депрессивное состояние может само по себе повышать вероятность развития переломов, однако эта зависимость доказана только для непозвоночных переломов, в том числе перелома бедренной кости, но не для ПП [7, 27, 28]. Эти данные можно объяснить тем, что возрастание риска переломов у пациентов с депрессией в основном связано с увеличением вероятности падений [28], которые в большинстве случаев являются причиной периферических переломов, но редко приводят к развитию ПП. Таким образом очевидно, что в установленной нами причинно-следственной связи между перенесенными патологическими ПП и УД, именно ПП являются причиной повышения выраженности депрессивных симптомов у пациенток с ОП, а не наоборот. Выраженность ЛТ является свойством характера и мало зависит от внешних обстоятельств, с чем, вероятно, связано отсутствие возрастания степени ЛТ у пациенток с ПП.
Результаты исследования выявили значимую обратную зависимость между УД и степенью СТ и ЛТ, с одной стороны, и уровнем МПК в позвоночнике, — с другой. Не осложненный патологическими переломами ОП не ассоциируется с какими-либо клиническими симптомами, в том числе психоэмоциональными [1], в связи с чем его часто называют «безмолвной эпидемией». Следует отметить, что в настоящем исследовании у подавляющего числа обследованных симптомы депрессии отсутствовали и лишь у небольшой части они присутствовали в слабо выраженной форме. Однако в работе L. Williams и соавт. [6], по результатам обследования 1194 мужчин и 7842 женщин сделано заключение, что присутствие даже не резко выраженных симптомов депрессии и тревожности ассоциируется с более низкими, чем в здоровой популяции, значениями МПК. Также G. Cizza и соавт. [5] сделали заключение, что даже у пациентов с малой депрессией или с умеренными депрессивными симптомами МПК значительно ниже, чем у лиц без депрессивных проявлений. Важными в этом аспекте являются данные, что более значимым фактором потери МПК и развития ОП являлась не тяжесть, а длительность присутствия симптомов депрессии [27]. Таким образом, продолжительное наличие даже умеренно выраженных психоэмоциональных нарушений, возможно, следует расценивать как значимый фактор развития ОП. Поэтому женщинам в постменопаузе с длительно присутствующими тревожно-депрессивными симптомами, в том числе проходящими реабилитационное лечение, вероятно, следует рекомендовать скрининг костной денситометрии для выявления ОП и своевременного назначения его терапии.
Результаты исследования, а также приведенный клинический случай показали, что на выраженность симптомов депрессии и СТ у пациенток с ОП влияет не только тяжесть ПП, но и длительность использования ортезов, причем более длительное ношение ортеза ассоциировалось с лучшими показателями психоэмоционального статуса. Использование ортезов действительно является важной составляющей реабилитационных программ для пациентов с ПП за счет эффекта разгрузки и стабилизации позвоночника, а также уменьшения интенсивности боли в спине [29—31]. Имеются убедительные данные, что ношение ортезов помимо снижения болевого синдрома уменьшает угол патологического грудного гиперкифоза [32, 33].
При клинических остеопорозных ПП в остром периоде рекомендуются жесткие отрезы гиперэкстензоры, снимающие механическую нагрузку с мышечного и связочного аппаратов позвоночника, а также с тел позвонков, что облегчает болевой синдром, снимает мышечный спазм и помогает поддерживать правильную осанку [34, 35]. К такому типу ортезов относятся HEB-997 и HEB-999 (Orlett).
В подостром периоде после клинического ПП или при множественных субклинических ПП рекомендуют полужесткие грудопоясничные ортезы, эффективно разгружающие позвоночник и формирующие правильный стереотип осанки [32], например, TLSO-361 (F) Orlett или Soft Tec Dorso Bauerfeind. В ряде зарубежных работ не было выявлено разницы в скорости регрессии болевого синдрома после ПП при ношении полужестких и жестких ортезов [34, 36]. Ряд авторов делают заключение, что на фоне применения полужестких грудопоясничных изделий возрастает мышечная сила (чего не наблюдается при применении металлических гиперэкстензоров), уменьшается угол грудного гиперкифоза, исчезает неустойчивость походки, повышается качество жизни [32, 37—39]. В ряде исследований отмечен и прирост мышечной силы у пациентов, носивших полужесткие ортезы, в сравнении с больными, не использовавшими ортезирования [40, 41]. В настоящем исследовании ношение грудопоясничного ортеза ассоциировалось еще и с уменьшением проявлений депрессии и СТ.
Важно помнить, что длительное ношение жестких ортезов может привести к ослаблению и даже атрофии мускулатуры туловища, возникновению ложного чувства безопасности [40]. В связи с этим использование жестких и полужестких корсетов дольше 8—10 нед нежелательно и особое внимание следует уделить правильно организованному режиму физических упражнений для тренировки мышц спины. У пациентов с ОП и ПП для сохранения мышечной силы, уменьшения болевого синдрома и патологического грудного кифоза эффективно применение функциональных реклинаторов, способствующих пассивной тренировке и активации мышц спины и, как следствие, коррекции осанки и патологических деформаций позвоночника, например, ортеза OBS-300 Orlett. Этот легкий алюминиевый реклинатор благодаря системе обратной связи приучает пациента удерживать правильную вертикальную осанку и способствует пассивной тренировке мышц спины. Съемные комфортные элементы из влаго-воздухопроницаемого материала, специальная система натяжения фиксирующих ремней обеспечивают удобство при ношении, точную и легкую подгонку ортеза вне зависимости от антропометрических особенностей пациента. Подобные тренажеры-реклинаторы не только позволяют предотвратить мышечную атрофию, но и способствуют повышению силы мышц спины [41].
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения психологической коррекции в рамках комплексной реабилитации женщин, перенесших ПП на фоне ОП, в связи с повышенным УД и СТ, особенно в старших возрастных группах. Пациентки, имеющие ПП, вероятно, должны чаще и пристальнее наблюдаться психологом как на стационарном, так и на амбулаторном этапе реабилитации, чтобы не пропустить появление первых негативных психоэмоциональных проявлений. Быстрая коррекция тревожно-депрессивных симптомов может ускорить реабилитацию таких пациенток, способствовать быстрому расширению функциональной, двигательной активности и ресоциализации, в также снизить финансовые затраты на анальгетические препараты [42]. С этой целью в некоторых работах предлагается использовать доступные психосоциальные методы: группы поддержки, специальные образовательные программы и обучение самоконтролю [12]. Несомненно, что корректное своевременное ортезирование также может уменьшить риск развития тревожно-депрессивных симптомов у женщин с ПП.
Заключение
Результаты исследования показали, что у женщин с постменопаузальным ОП в целом наблюдается низкая частота присутствия симптомов депрессии, однако при этом основная часть женщин, вне зависимости от наличия ПП, имеют признаки повышенной СТ и ЛТ. Развитие на фоне ОП патологических ПП ассоциируется со значимым повышением выраженности симптомов депрессии и СТ. Также выявлены достоверные взаимосвязи УД и степени СТ с количеством компрессионных ПП и выраженностью болевого синдрома в спине. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения психологической коррекции в рамках комплексной реабилитации женщин, перенесших ПП на фоне ОП.
Участие авторов: разработка протокола исследования, набор исследуемого материала, статистическая обработка и анализ данных, написание текста статьи, формулирование выводов — Л.А. Марченкова; научные консультанты — А.Д. Фесюн, М.Ю. Герасименко.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.