Нехимической, или поведенческой, называется аддикция, где объектом зависимости становится какая-либо форма влечения или поведенческий акт, а не психоактивное вещество (ПАВ).

На сегодня не существует общепринятой классификации поведенческих зависимостей. Мы предложили [1, 2] свою классификацию, в основу которой были положены представления патогенезе и феноменологии аддиктивных расстройств:

1. Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг).

2. Эротические аддикции:

2.1. Любовная аддикция;

2.2. Сексуальная аддикция;

2.3. Любовно-сексуальная аддикция.

3. «Социально приемлемые» аддикции:

3.1. Работоголизм;

3.2. Аддикция упражнений (спортивная аддикция);

3.3. Аддикция отношений;

3.4. Аддикция к покупкам (компульсивный шопинг);

3.5. Аддикция к модификации собственного тела;

3.6. Религиозная аддикция.

4. Технологические аддикции:

4.1. Интернет-аддикция

4.2. Аддикция к мобильным телефонам;

4.3. Другие технологические аддикции (телевизионная аддикция, тамагочи-аддикция и др.);

5. Пищевые аддикции.

5.1. Аддикция к перееданию;

5.2. Аддикция к голоданию.

Наименьшие вопросы в плане классификации и лечения из поведенческих зависимостей занимает патологический гемблинг, который классифицируется в МКБ-10 как «Патологическое влечение к азартным играм» (F63.0) в разделе «Расстройства привычек и влечений», а в DSM-5 гемблинг — единственная нехимическая зависимость — относится к разделу «Аддикции и сопутствующие расстройства».

Согласно международному опыту, терапия гемблинга наиболее разработана и ее можно условно подразделить на немедикаментозную и фармакотерапию. Из немедикаментозной преимущественно используется психотерапия — чаще это когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) [3], а также 12-шаговые программы, реализуемые в группах Анонимных игроков (АИ) [4].

Однако уже первые исследования использования 12-шаговых программ при гемблинге показали их низкую эффективность. Так, было установлено [4, 5], что 70—90% посетителей групп АИ выбывают на первых этапах участия в терапии и лишь 10% — становятся активными членами, из них только у 10% наблюдается ремиссия в течение 1 года и более. В другом исследовании [6] сообщается о 8% случаев годовой ремиссии, при том что абсолютное большинство выбывают из программы уже после 1—2 встреч. Более высокие (до 55%) результаты достигаются при применении комбинированной терапии, включающей индивидуальную психотерапию, групповую терапию и участие в группах АИ [7].

В настоящее время различные варианты КПТ считаются наиболее эффективными в терапии гемблинга. Используются также такие виды поведенческой терапии, как терапия отвращения, имажинальная десенсибилизация [7], реструктурирование опыта решения проблемы, тренинг социальных навыков, научение навыкам предотвращения срывов [8, 9]. Имеется 10-летний опыт сербских специалистов в области семейной КПТ при гемблинге [10]. Некоторые из существующих работ, выполненых в дизайне доказательной медицины (рандомизация, плацебо-контроль и т. д.), позволили установить при патологическом гемблинге эффективность краткосрочных когнитивно-поведенческих групповых интервенций [11], а КПТ вместе с индивидуальным консультированием оказалась эффективней плацебо-сессий в редукции тяжести гемблинга, а также выраженности депрессии у проблемных гемблеров [12]. В исследовании T. Oei и соавт. [13] была показана эффективность мотивационного интервью в сочетании с КПТ при индивидуальной и групповой терапии гемблинга. В терапии гемблинга были использованы и инновационные технологии. P. Carlbring и соавт. [14] сообщили об успешном проведении КПТ по Интернету (ИКПТ).

Нами предложены [15, 16] следующие этапы КПТ при гемблинге: 1. Преодоление анозогнозии. Проводится мотивационное интервью, где выясняются мотивации пациента на лечение, предпринимаются попытки ее повышения, обсуждаются возможные перспективы изменения поведения. 2. Идентификация триггеров — ситуаций, чаще всего приводящих к началу игрового цикла. Когда аддикт осознает свои триггеры, он может выбрать модели альтернативного поведения в этой ситуации. Формируется список альтернативных действий. 3. Ведение дневника с обязательной фиксацией ситуаций, связанных с положительными и отрицательными эмоциями, а также провоцирующих тягу к игре. 4. Планирование альтернативных действий на ближайшую (до следующего сеанса) перспективу. На последующих сеансах рассматриваются использованные поведенческие стратегии; применяется словесное поощрение успехов пациента; происходит расширение списка альтернативных действий. 5. Наряду с поведенческими техниками обучение пациента технике релаксации, а также элементам аутотренинга; рекомендации использовать эти техники не менее 20—30 мин в день.

Кохрейновский метаанализ [17] исследований психотерапии гемблинга показал эффективность КПТ, особенно в плане краткосрочных результатов. Данных о длительности терапевтического эффекта недостаточно. Имеются сведения об эффективности мотивационного интервью, а также комплексных психотерапевтических воздействий, предварительные доказательства определенной выгоды от мотивационного интервьюирования в плане снижения интенсивности игрового поведение, хотя это не обязательно влияет на другие симптомы патологического пристрастия к азартным играм, а также доказательства, свидетельствующие о возможной пользе интегративной терапии и других психологических методов лечения патологического пристрастия к азартным играм. Авторы отмечают, что пока выполнено мало исследований и доказательств явно недостаточно, чтобы уверенно оценить предложенные методы лечения. Они указывают, что большая часть доказательств получена в исследованиях с определенными ограничениями, поэтому данные могут отражать завышенную эффективность лечения.

В качестве фармакотерпии гемблинга предлагаются антидепрессанты, антагонисты опиоидных рецепторов, нормотимики и глутаматергические препараты.

Больше всего исследований посвящено антидепрессантам. Еще в середине 90-х годов прошлого века C. De Caria и соавт. [18] указывали на эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и кломипрамина.

Следует выделить несколько исследований, проведенных в соответствии со стандартами доказательной медицины. Так, в одном из плацебо-контролируемых исследований [19] показана эффективность кломипрамина в редукции обсессивно-компульсивной симптоматики у больных с патологическим гемблингом, в другом [29] — флувоксамина. При этом средние дозы антидепрессантов группы СИОЗС были выше, чем обычно используемые при депрессии (к концу лечения составили 195 мг/сут флувоксамина и 51 мг/сут пароксетина). Кроме того, было отмечено [21] быстрое появление плацебо-эффекта. Из-за необычно высокого уровня плацебо-эффекта, составившего 59%, не была подтверждена эффективность флувоксамина в другом исследовании [22].

Двойное слепое плацебо-контролируемое 16-недельное исследование эффективности пароксетина при патологическом гемблинге было проведено J. Grant и соавт. [23]. Результаты показали более высокую эффективность пароксетина по сравнению с плацебо (у 59% против 49% пациентов), однако эти различия не достигали достоверного уровня. Эффективность сертралина (в дозе 50—150 мг/сут) не была статистически выше плацебо и в пилотном исследовании лечения J. Saiz-Ruiz и соавт. [24]. Была установлена ранняя эффективность бупропиона с налтрексоном в лечении патологического гемблинга [25]. Однако в другом исследовании [26] бупропион оказался недостоверно ниже плацебо по эффективности.

Были изучены и другие фармакологические средства. Так, пилотное открытое 10-недельное исследование эсциталопрама [27] показало его эффективность и хорошую переносимость у 19 пациентов с патологическим гемблингом. Эсциталопрам оказал положительное влияние на психoсоциальное функционирование и качество жизни патологических гемблеров, снизив у них игровую активность и тревогу, и в открытом исследовании, проведенном J. Grant и M. Potenza [28].

Открытое 8-недельное пилотное исследование агомелатина на 22 больных с патологическим гемблингом показало, что агомелатин существенно снижал выраженность проявлений игровой зависимости уже со 2-й недели терапии [29].

Большие перспективы в лечении игровой зависимости представляют антагонисты опиоидных рецепторов, непосредственно влияющие на тягу к игре. Так, израильские специалисты [30] провели сравнительное 4-летнее исследование четырех препаратов разных типов (налтрексон, топирамат, бупропион и эсциталопрам), где активная фаза лечения длилась 2 года, после которых были 2 года наблюдения. К концу 2-го года из исследования выбыли 34 (43%) из 78 пациентов, включенных в протокол, и еще 1 — следующие 2 года. Все препараты показали свою эффективность, однако именно в группе принимавших налтрексон число преждевременно выбывших из исследования пациентов было наименьшим, что говорит о его большей эффективности.

Имеется выполненное S. Kim и J. Grant [31] плацебо-контролируемое исследование эффективности налтрексона в средней суточной дозе 188 мг (при алкоголизме средняя доза составляет 50 мг/сут) в отношении тяги к игре у тяжелых патологических гемблеров. Однако более позднее исследование тех же авторов [32] показало равную эффективность налтрексона в дозе 50 мг/сут по сравнению с дозами в 100 и 150 мг. При этом, как замечают авторы, любые дозы хорошо переносились пациентами. В другом клиническом исследовании [33] сравнивался с плацебо эффект суточных доз в 25, 50 и 100 мг антагониста опиоидных рецепторов налмефена, который отличается от налтрексона меньшей гепатотоксичностью. Дозы в 25 и 50 мг налмефена оказались достоверно эффективнее плацебо; у 59,2% пациентов, получавших 25 мг/сут, было отмечено «значительное улучшение» или «улучшение» по сравнению с 34,0% в группе получавших плацебо. При дозе 50 мг/сут отмечалось больше побочных эффектов. Авторы сделали вывод, что при патологическом гемблинге суточная доза в 25 мг является наиболее адекватной. В более позднем исследовании те же авторы [34] оценивали эффективность и безопасность налмефена в суточных дозах 20 и 40 мг по сравнению с плацебо. Препарат в обеих дозировках превосходил плацебо, причем в дозе 40 мг эффект был несколько более выражен и наступал быстрее.

Еще одной группой препаратов, широко используемых для терапии гемблинга, являются нормотимики. D. Black и соавт. [35] сообщили об эффективности карбамазепина в терапии игромании в открытом проспективном 10-недельном исследовании. Сравнительное открытое рандомизированное 12-недельное исследование топиромата и флувоксамина показало их равную эффективность при монотерапии гемблинга у мужчин [36]. Данные о равной эффективности (более чем в 60% случаев) лития и вальпроата при патологическом гемблинге, полученные в ходе контролируемого исследования, сообщили S. Pallanti и соавт. [37]. С другой стороны, литий также показал свою эффективность в нивелировании симптомов гемблинга и аффективной нестабильности у пациентов биполярного спектра [38]. C. Chaim и соавт. [39] рекомендуют использовать литий у гемблеров исключительно с гипертимным («эйфорическии») темпераментом.

В последние годы отмечается рост интереса к глутаматергическим средствам при терапии аддикций, в том числе гемблинга. Интересные данные представили J. Grant и соавт. [40] по результатам 10-недельного пилотного исследования эффективности мемантина для терапии игровой зависимости у 29 гемблеров. Эффективность препарата выразилась в достоверном снижении показателей шкалы Ейла—Брауна для патологического гемблинга, а также времени, проводимого за игрой, количества потраченных денег. Пилотное исследование (J. Grant и соавт. [41]) продемонстрировало также эффективность N-ацетил цистеина при гемблинге: почти у 60% пациентов его эффективность достигала 83,3% против 28,6% в группе плацебо. Позже эффективность N-ацетил цистеина в сочетании с имажинальной десенсибилизацией была подтверждена теми же авторами в 3-месячном плацебо-контролируемом исследовании [42].

Из препаратов других классов для лечения гемблинга использовался атипичный нейролептик оланзапин. В исследовании S. McElroy и соавт. [43] он не превосходил плацебо в краткосрочном лечении игромании. Отчасти это было связано с большим числом пациентов, прекративших прием препарата в ходе исследования. Однако отрицательные результаты в отношении оланзапина были получены и при оценке его эффективности при лечении гемблеров с пристрастием к видео-покеру [44]. В одном из исследований [45] для лечения больных шизофренией и биполярным расстройством, имевших в анамнезе аддиктивные расстройства и частые эпизоды игры, использовали арипипразол, который в этих случаях лишь спровоцировал патологический гемблинг [46]. Была попытка также применить акампросат у 26 пациентов с патологическим гемблингом и она показала его хорошую эффективность и переносимость. По данным M. Zackи соавт. [47], атипичный психостимулятор модафинил (200 мг/сут) снижал игровую деятельность у импульсивных лиц, а у пациентов с низкой импульсивностью, наоборот, усиливал ее.

Таким образом, в области терапии гемблинга очевидна нехватка доказательных исследований. Пока нет материалов о возможных комбинациях фармакологических препаратов. В целом доминирует точка зрения, что при гемблинге нет различий в эффективности трех классов психотропных средств — антидепрессантов, антагонистов опиатов и нормотимиков [48].

Эротические аддикции (любовная и сексуальная) — это аддикции отношений с фиксацией на другом человеке. И.Н. Хмарук и Ю.С. Степанова [49] предлагают классифицировать любовные аддикции в рубрике МКБ-10 «Другие расстройства привычек и влечений» (F63.8). В настоящее время сексуальные аддикции, если это перверзные формы, относятся к разделу «Расстройства сексуального предпочтения» (F65), а в DSM-5 — к разделу 302 «Парафиллии», а также «Другие специфичные сексуальные дисфункции». Неперверзных форм (гиперсексуальное расстройство) в DSM-5 в основном тексте нет, они находятся в разделе исследовательских критериев.

На данный момент наиболее распространенной терапевтической помощью любовным аддиктам является психотерапия в рамках посещения групп, работающих по 12-шаговым программам: группы Анонимных любовных аддиктов, Анонимных сексуальных и любовных аддиктов. При любовной и сексуальной аддикции в рамках программы 12 шагов между аддиктом и терапевтом заключается договор о любовной и сексуальной трезвости. Это может означать либо полную трезвость, либо полное воздержание от каких-либо романтических или сексуальных связей вне официального брака или партнерства. Имеются также отдельные программы для созависимых родственников: S-Anon — для жен сексоголиков, COSLAA (CO-Sex and Love Addicts Anonymous) — для созависимых жен и партнеров любовных и сексуальных аддиктов, RCA (Recovering Couples Anonymous) — для анонимных выздоравливающих пар [50].

Для лечения любовной аддикции A. Lorena и соавт. [51] предложили вариант аналитически ориентированной психодрамы (18 еженедельных сессий), которая проводилась для укрепления межличностных отношений и улучшений самооценки.

В отношении сексуальной аддикции имеются работы и по фармакотерапии. В ряде работ было установлено, что проявления сексуальной аддикции сглаживаются при психофармакотерапии антидепрессантами — кломипрамином [52] и ингибиторами обратного захвата серотинина [53, 54]. Имеется пока единственное доказательное исследование [55], показавшее эффективность циталопрама при лечении 28 мужчин-гомосексуалистов с непарафильным компульсивным сексуальным поведением по сравнению с плацебо. У лечившихся циталопрамом больных было отмечено значительное снижение сексуального желания, частоты мастурбации и использования порнографии. В открытом исследовании [56] была показана эффективность флуоксетина в суточной дозе 20—40 мг в плане улучшения настроения и снижения интенсивности сексуального влечения, при этом подчеркивалась необходимость повышения дозы препарата в случае неэффективности низких доз.

Из препаратов других групп при сексуальной аддикции использовался налтрексон в дозах от 100 до 200 мг/сут, который оказался первым безопасным средством при терапии сексуальных преступников-подростков [57, 58]. Некоторые авторы [59] рекомендуют сексуальным аддиктам-мужчинам назначение антиандрогенных препаратов, а частности ципротерона ацетата и медоксипрогкстерона.

Технологические аддикции представляют собой поведенческие зависимости, реализуемые с помощью высоких технологий, в последнее время преимущественно он-лайн. Из Интернет-аддикций (ИА) сегодня только игровая ее форма (Internet Gaming Disorder) включена в DSM-5, где предлагаются следующие критерии для диагностики [60]:

— Повторное использование интернет-игр, часто с другими игроками, приводящее к существенному нарушению функционирования. Поглощенность или навязчивость, связанная с интернет-играми.

— Симптомы отмены.

— Рост толерантности — больше времени требуется проводить за играми.

— Безрезультатные попытки прекратить или уменьшить интернет-игру.

— Потеря интереса к другим видам деятельности, в частности прежним хобби.

— Продолжение избыточного использования интернет-игр, несмотря на знания об их негативном влиянии на собственное существование.

— Ложь по поводу собственного пользования интернет-играми.

— Использование интернет-игр для снижения тревоги и чувства вины — вариант бегства.

— Потеря или риск и возможность разрыва отношений из-за интернет-игр.

— Должны наблюдаться пять критериев в течение 1 года.

Проблема ИА и их лечения длительное время находилась вне поля зрения психиатров, оставаясь в большей степени в сфере деятельности психологов. Тем не менее ситуация меняется и, как показало проведенное в Швейцарии исследование [61], 80% психиатров этой страны считают ИА клинической нозологической единицей, требующей лечения.

Имеются определенные проблемы в изучении терапевтических подходов к ИА, обусловленные рядом причин: а) противоречия в определении и диагностике интернет-зависимости; б) отсутствие рандомизации и двойного слепого контроля во многих исследованиях; в) отсутствие надлежащих групп контроля или других групп сравнения; г) недостаточная информация, касающаяся полученных результатов, характеристик выборки и показателей лечебного эффекта [62].

В мире появляется все больше центров амбулаторного лечения И.А. Такие имеются, в частности, на базе Учебного центра компьютерной зависимости в больнице Маклина при Гарвардской медицинской школе, в институте для лечения наркомании при больнице Проктор (штат Иллинойс), отделе аддикций при клинике Женевского университета, реабилитационном центре для подростков с ИА в Китае. Целью в лечении ИА в этих центрах обычно является контролируемое использование Интернета, а не воздержание от него [63].

Хотя методы лечения ИА еще находятся в состоянии разработки, были сделаны попытки обобщить основные подходы к терапии этого расстройства [64]. Они представлены ниже в виде таблицы.

По результатам проведенного в 2013 г. метаанализа 16 исследований [65], которые охватили 670 аддиктов, психологические и фармакологические интервенции в случаях ИА были достаточно эффективны по показателям времени, проведенного в сети, а также выраженности депрессии и тревоги.

Еще 15 лет назад K. Young [66] предложила следующие поведенческие техники для терапии ИА: а) чаще разумно использовать время вне сети; б) использовать внешние стоп-сигналы; в) ставить цели; г) воздерживаться от использования Интернета в особых случаях; д) использовать карточки с напоминаниями; е) написать собственный перечень проблем; ж) войти в группу поддержки; з) использовать семейную терапию.

Впоследствии K. Young [67] разработала этапы КПТ в применении к И.А. На первом этапе поведенческая терапия используется для контроля поведения за компьютером и вне его. Поведение за компьютером предполагает активную деятельность он-лайн с первоначальной целью достижения воздержания от проблемных приложений и контролируемого использования компьютера. На втором этапе когнитивная терапия используется для работы с психологическими защитами у лиц с ИА, такими как отрицание и рационализация, которые оправдывают чрезмерное пребывание он-лайн. КПТ ИА использует когнитивную реструктуризацию с целью сломать этот шаблон поведения. Третий этап КПТ ИА включает терапию, направленную на снижение вреда, для дальнейшего восстановления и профилактики рецидивов. Направленная на снижение вреда терапия может быть использована для выявления и лечения психических проблем, сосуществующих с компульсивным использованием Интернета, и коррекции социальных проблем в семье и/или брачных отношениях. При использовании данной методики КПТ у 128 пациентов был достигнул определенный успех: 95% пациентов через 12 нед терапии могли контролировать свое поведение за компьютером, а у 78% — отмечалась 6-месячная ремиссия [68].

В целом относительно терапии ИА высказываются мнения [69, 70] о пользе КПТ, которая должна включать когнитивное реструктурирование использования Интернета, поведенческие упражнения, провокационную терапию (когда пациент остается вне сети все больше и больше времени), самозапрет на пользование компьютером. В рамках КПТ киберсексуальной зависимости S. Southern [71] предлагает обращать особое внимание на следующие ее компоненты: предотвращение рецидивов, улучшение отношений с близкими, реконструкция любовных связей, восстановление нормального сексуального возбуждения, тренинги копинг-навыков.

T. Zhu и соавт. [72] предлагают при лечении ИА использовать методику электроакупунктуры в сочетании с психотерапевтическим воздействием. По их данным, позитивные эффекты наблюдались у 91,3% участников группы, где использовалось сочетание акупунктуры с психотерапией, и у 59,1% — в группе, где применялась только психотерапия. В Китае для подростков с ИА практикуют помещение в «дома на полпути» сроком на 10—14 дней, где используются групповая терапия, фармакотерапия, акупунктура и занятия спортом (цит. по [64]).

Другие исследователи [73] предполагают, что важное значение могут иметь обучение и тренинги по поводу риска ИА. В последнее время для терапии некоторых форм ИА, в частности интернет-гемблинга, используются модификации программы 12 шагов в рамках сообщества Он-лайновых анонимных игроков [74].

Представляет интерес опыт лечения ИА, накопленный в швейцарской амбулаторной клинике [75], где были использованы индивидуальные психотерапевтические сессии с включением компонентов поведенческой терапии и мотивационного интервью, адаптированных для ИА. У пациентов, которые достаточное время оставались в лечебной программе, было отмечено клиническое улучшение.

В исследовании Y. Du и соавт. [76] лечили 56 подростков с ИА, которые были рандомизированы в две группы: получавших в школе мультимодальную КПТ и контроль. Результаты показали, что время использования Интернета снизилось в обеих группах, однако только у получавших КПТ улучшились навыки правильного использования времени и снизилась выраженность эмоциональных, когнитивных и поведенческих нарушений.

Американские исследователи J. Bostwick и J. Bucci [77] для фармакотерапии ИА предлагают использовать агонист/антагонист опиоидных рецепторов — налтрексон. Они описали клинический случай интернет-сексуальной аддикции, где неэффективными оказались антидепрессанты, индивидуальная и групповая психотерапия и посещение сообщества Анонимных сексоголиков. Назначение же налтрексона оказало выраженный терапевтический эффект.

Селективный ингибитор обратного захвата серотонина эсциталопрам был использован B. Dell’Osso и соавт. [78] для лечения 14 пациентов с ИА. В результате лечения использование Интернета значительно сократилось (в среднем с 36,8 ч до 16,5 ч в 1 нед). Кроме того, имеется сообщение [79] о случае успешного использования сходного по механизму и структуре препарата циталопрама в сочетании с атипичным нейролептиком кветиапином у он-лайнового игрока с депрессией.

D. Han и соавт. [80] сообщали об успешном применении метилфенидата у 63 детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и аддикцией к видеоиграм. В течение 8 нед лечения показатели шкалы YIAS-K (корейская версия теста K. Yiung) и времени использования Интернета существенно снизились. Изменения в показателях YIAS-K положительно коррелировали с показателями корейской версии шкалы оценки СДВГ (общие показатели, невнимательность), а также пропуском ошибок по данным Visual Continuous Performance Test. Те же авторы сообщали [81] и об успешном применении антидепрессанта бупропиона при аддикции к видеоиграм у пациентов с депрессией.

Собственный клинический опыт показывает, что коррекция и терапия ИА представляют серьезную проблему в силу нескольких обстоятельств. Во-первых, приходится сталкиваться с почти тотальной анозогнозией (отрицание признаков болезни) у пациентов с И.А. Анозогнозия — очень характерное явление для всех категорий лиц с аддиктивными расстройствами, связанное с механизмами психологической защиты. В случае социально неприемлемых зависимостей (алкоголизм, наркомания, гемблинг и др.) она преодолевается легче, чем при социально приемлемых аддикциях, к которым в большинстве относятся И.А. Преодолению анозогнозии при ИА мешают также характерологические особенности (шизоидные черты) пациентов. Очень часто проблема уже понимается ближайшим окружением пациента, в то время как сам аддикт категорически отказывается от каких-либо консультаций специалиста, не говоря уже о терапевтическом вмешательстве. Во-вторых, начиная коррекцию ИА, следует помнить, что она, как любая зависимость, может легко перейти в другую, в том числе социально неприемлемую, последствия от которой могут быть более пагубными. И в-третьих, на сегодняшний день не существует фармакологических препаратов, непосредственно влияющих на основной симптом зависимости — влечение к ее объекту.

В качестве одного из профилактических мероприятий нам представляется полезным вывешивание на различных сайтах в он-лайновом режиме диагностических опросников и шкал (разработаны почти для всех форм кибераддикций), чтобы пользователи сети могли самостоятельно определить, насколько они «продвинулись» в плане развития он-лайнового аддиктивного расстройства.

Многолетний опыт показывает, что успех в лечении и реабилитации химической зависимости достигается в случаях, когда больному удается реально «переключиться» на какую-то деятельность, захватывающую его целиком, принося при этом положительный эмоциональный эффект. Это может быть религия (чаще нетрадиционная), спорт, любовь, секс, работа, дающая реальное материальное и духовное удовлетворение, и т. п. Иными словами, это деятельность, обладающая всеми признаками нехимической зависимости и в той или иной степени социально приемлемая. В этом случае правомерно говорить о достижении ремиссии в форме социально приемлемой зависимости.

Отдельного рассмотрения требует проблема коррекции и терапии социально приемлемых форм аддиктивного поведения. Ответ на вопрос — лечить или не лечить такую аддикцию — неоднозначен. Выбирая тактику лечения пациента-аддикта, вначале следует разобраться, первична ли социально приемлемая аддикция или вторична, т. е. имеет заместительный характер. В первом случае необходимо определить, какой урон она причиняет пациенту. В более легких случаях аддикции (например, работоголизм, спортивная аддикция) при отсутствии жалоб пациента не следует пытаться избавить его от зависимости. В случае же наличия жалоб пациента требуется полноценная психотерапевтическая помощь. Помня о риске перехода нехимической зависимости в химическую, у таких пациентов лучше ограничиться наблюдением и приемами главным образом поведенческой психотерапии, направленными на снижение неблагоприятных последствий такого рода поведения, т. е. следует проводить психотерапию и коррекцию в рамках существующей социально приемлемой зависимости. Сюда относятся работа по снижению последствий аддикции в семье, обучение самоконтролю, приемам релаксации и т. д. В более тяжелых случаях (например, культовая травма при религиозной аддикции) необходимо проведение всего комплекса психотерапевтических, а если потребуется, то и активных психиатрических лечебных мероприятий с применением биологической терапии для устранения последствий зависимости.

В литературе имеются публикации, посвященные терапии некоторых форм социально приемлемых аддикций. Больше всего данных получено при попытках лечения аддикции к покупкам (компульсивный шопинг). Так, S. McElroy и соавт. [82] сообщают, что антидепрессанты флуоксетин, бупропиан и нортриптилин могут быть полезны в ее лечении. D. Black соавт. [83] использовали флувоксамин и констатировали улучшение у 9 из 10 лечившихся аддиктов. Вместе с тем в плацебо-контролируемом исследовании [84] был обнаружен одинаковый эффект при приеме флувоксамина и плацебо у аддиктов к покупкам. Однако пилотируемое исследование циталопрама [85] показало, что этот СИОЗС эффективно снижает компульсивный шоппинг. В открытом и двойном слепом исследовании [86] новой формы циталопрама — эсциталопрама в дозе 20 мг/сут была также отмечена эффективность лечения компульсивного шоппинга.

Следует учесть, что успешность терапии в отношении аддикции к покупкам могла иметь и вторичной характер, так как для антидепрессантов доказана эффективность в отношении аффективной и обсессивно-компульстивной симптоматики, которая практически всегда сопутствует ей. Поэтому далеко не все исследователи считают необходимой медикаментозную коррекцию аддикции к покупкам при отсутствии коморбидной патологии. Некоторые [87] предлагают проводить терапию лишь в особо тяжелых случаях.

Что касается других препаратов, то есть данные, касающиеся мемантина. Он был применен [88] в дозе от 10 до 30 мг/сут для лечения аддикции к покупкам. Лечили 9 аддиктов и 8 (88,9%) из них завершили лечение. По шкале Ейла—Брауна для компульсивного шопинга у них отмечалось достоверное снижение ее показателей. Эффект мемантина (средняя эффективная доза составила 23,4±8,1 мг/сут) проявлялся уменьшением количества покупок, траты денег, а также улучшения выполнения когнитивных задач, направленных на оценку импульсивности. Препарат хорошо переносился. Кроме того, были получены [89] предварительные результаты об успешном применении опиоидного антагониста налтрексона у пациентов с аддикцией к покупкам.

Имеются сообщения и об эффективности применения программы Анонимные должники (Debtors Anonymous), созданной на основе 12-шаговой программы для Анонимных алкоголиков. J. Mitchell и соавт. [90] опубликовали сообщение об успешном применении групповой КПТ при коррекции аддикции к покупкам, которая в течение 10 нед проводилась 28 пациентам. По данным 6-месячного катамнеза был установлен достаточно стабильный позитивный эффект терапии.

A. Mueller и соавт. [91] провели рандомизированное исследование сравнительной эффективности групповой КПТ при лечении 31 пациента. Лечение было специально нацелено на прекращение компульсивных покупок и контроль за проблемным поведением, создание здорового образа покупки, реструктуризацию неадекватных мыслей и отрицательных чувств, связанных с покупками, а также приобретение и формирование здоровых навыков. Авторы достигли улучшения в состоянии больных, которое сохранялось после проведения терапии в течение 6-месячного наблюдения; меньший эффект отмечался у лиц, реже посещавших групповые занятия.

В качестве коррекционных мероприятий при компульсивном шоппинге предлагают также библиотерапию, финансовое консультирование, семейную терапию. Получены единичные данные (2 клинических случая) об эффективном сочетании КПТ с флувоксамином при лечении лиц с компульсивным шоппингом [92], а также успешном использовании флувоксамина в сочетании с психодинамической психотерапией у больных с коморбидностью аддикции к покупкам и булимии [93].

Если социально приемлемая аддикция имеет заместительный характер, то здесь терапевтическая тактика должна быть еще более осторожной, чем в случае, когда аддикция первична. Для любого здравомыслящего человека очевидно, что работоголизм, любовная аддикция или даже аддикция к трате денег по последствиям представляют меньшую опасность, чем героиновая наркомания или тяжелый алкоголизм. Если удалось перевести химического аддикта в социально приемлемую аддикцию, то это должно рассматриваться как несомненный успех. В этом случае задача состоит в поддержке социально приемлемого аддиктивного поведения. Несколько особняком стоит религиозная аддикция. Признавая несомненную пользу реабилитационных программ наркозависимых и алкоголиков, которые проводят различные религиозные организации, в том числе не только традиционные, следует помнить и о негативных, иногда катастрофических последствиях. Каждому врачу-аддиктологу приходится сталкиваться с дилеммой, что лучше — наркомания или пребывание пациента в секте, в том числе тоталитарной. Мы полагаем, что, решая указанную дилемму, в каждом конкретном случае надо подходить индивидуально. Если последствия культовой травмы принимают угрожающий для пациента характер (посттравматическое стрессовое расстройство, тяжелая психосоматика, психотические переживания), следует приложить все силы, чтобы изолировать его от влияния секты. В остальных случаях необходимо взвесить все последствия от прекращения деятельности в секте и рассмотреть возможности перевода такого пациента в более приемлемую форму поведения. В любом случае, следует всегда помнить принцип «не навреди!»

Еще один вопрос, который возникает в связи с лечением аддикций — к какому специалисту обращаться пациенту с нехимическими зависимостями — врачу (психиатр, нарколог) или психологу? На наш взгляд, если аддикция не включена в МКБ или DSM, то основным консультантом следует избрать клинического психолога. Если зависимость под тем или иным названием включена в классификации и в случае коморбидной психопатологии, требующей медикаментозного вмешательства, к лечебному процессу должен подключиться врач-специалист.

Отдельно стоит вопрос о назначении лекарственных средств, особенно психотропных препаратов. Формально социально приемлемая зависимость не может быть показанием для назначения лекарственных средств, так как официально не является болезнью, т. е. не входит в официальные классификации. Тем не менее коморбидность нехимических зависимостей, в том числе социально приемлемых, особенно в наиболее выраженных случаях, с другими психическими расстройствами достигает 60—70% [1]. Это дает полное основание врачу для назначения психотропных препаратов, главным образом современных антидепрессантов и анксиолитиков, а также препаратов других групп (глутаматергические средства, блокаторы опиоидных рецепторов). О назначении психотропных препаратов следует подумать в случае неэффективности психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий.

Дальнейшее мультидисциплинарное изучение аддиктивных расстройств и их части — поведенческих аддикций — должно внести больше ясности как в понимание этого феномена, так и разработку эффективных путей оказания помощи.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: draegorov@mail.ru