Впервые в декабре 2019 г. в г. Ухань были выявлены случаи заболевания пневмонией неясной этиологии, которое быстро распространилось сначала в Китае, а затем во всем мире. ВОЗ объявила о пандемии этого заболевания 11 марта 2020 г. [1]. Было установлено, что заболевание вызвано новым одноцепочечным РНК-вирусом (ss-RNA, 29903 bp), относящимся к группе коронавирусов (CoV). Новый коронавирус был обозначен SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), а вызываемое им заболевание — COVID-19 (coronavirus disease 2019) [1].
Коронавирусы — это большая группа вирусов, поражающих различные виды животных, но в первую очередь летучих мышей и птиц. Некоторые из них вызывают заболевания у человека — human coronaviruses (HCoV) — коронавирусы человека. Всего на текущий момент известно 7 коронавирусов человека (см. таблицу). Особенностью коронавирусов, циркулирующих в природе, является их способность преодолевать межвидовые различия и становиться весьма патогенными для человека, вызывая тяжелые инфекции дыхательной и других систем, как это было в случаях с вирусами SASR-CoV (SARS-CoV-1) и MERS-CoV [2]. В связи с этим интересным является исследование Y. Guan и соавт. [3], результаты которого были опубликованы в 2003 г., непосредственно после первой вспышки атипичной пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-1. Авторы при обследовании диких животных, продаваемых на продуктовых рынках Китая, и работников, контактирующих с ними, обнаружили коронавирус, РНК которого очень незначительно отличалась от РНК SARS-CoV-1, а также нейтрализующие антитела у животных и людей. По результатам исследования Y. Guan и соавт. предположили возможность быстрого преодоления межвидового барьера и развития эпидемии новой коронавирусной инфекции, близкой к SARS-CoV-1, у людей.
Коронавирусы человека
| Штамм | Рецептор для проникновения в клетки | Группа риска | Путь передачи | Клинические проявления | Летальность, % |
| HCoV-229E | AAP (ANP) | Дети до 5—7 лет, лица старше 65—70 лет, лица с иммунодефицитом (в том числе лекарственным) | Воздушно-капельный, контактный через слизистые | Поражение верхних дыхательных путей, реже нижних дыхательных путей (бронхиолит) и легких (пневмония). ЦНС? | — |
| HCoV-OC43* | 5-N-acetyl-9-O-acetylneuraminic acid | » » | » » | » » | — |
| HCoV-NL63 | ACE2 | Дети до 5—7 лет, лица старше 65—70 лет, лица с иммунодефицитом | Воздушно-капельный, контактный через слизистые, фекально-оральный | Поражение верхних дыхательных путей, круп, реже нижних дыхательных путей (бронхиолит), легкие (пневмония). Поражение желудочно-кишечного тракта (энтерит)? | — |
| HCoV-HUK1 | N-acetyl-9-O-acetylneuraminic acid | » » | » » | Поражение верхних дыхательных путей, реже легких (пневмония). Желудочно-кишечный тракт (энтерит)? | — |
| SARS-CoV-1 | ACE2 | Лица старше 65—70 лет, лица с иммунодефицитом, лица с хроническими заболеваниями легких | Воздушно-капельный. Возможен контактный через слизистые | Поражение верхних и нижних дыхательных путей, легких (пневмония), тяжелый острый респираторный синдром | ~10 |
| SARS-CoV-2 | ACE2 | Лица старше 65—70 лет, лица с иммунодефицитом, лица с хроническими заболеваниями | Воздушно-капельный, контактный через слизистые, фекально-оральный | Поражение верхних и нижних дыхательных путей, легких (пневмония), тяжелый острый респираторный синдром. Поражение желудочно-кишечного тракта (энтерит) | 3—6** |
| MERS-HCoV | DDP4 (CD26) | » » | Воздушно-капельный. Возможен контактный через слизистые | Поражение верхних и нижних дыхательных путей, легких (пневмония), тяжелый острый респираторный синдром | ~40 |
Примечание. * — перекрестный иммунитет с HCoV-HUK1 70%; ** — летальность на момент публикации статьи. AAP (APN) — аланинаминопептидаза (аминопептидаза N); 5-N-acetyl-9-O-acetylneuraminic acid — 5-N-ацетил-9-O-ацетилнеураминиковая кислота; ACE2 — ангиотензинпревращающий фермент 2; DDP4 (CD26) — дипептидил пептидаза 4.
Новый вирус SARS-CoV-2 поражает в первую очередь дыхательные пути и легкие, вызывая острый респираторный синдром, в отношении которого с 11 февраля 2020 г. используется термин «тяжелый острый респираторный синдром — ТОРС». Клинические проявления инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, схожи с течением ТОРС, вызванного вирусом SARS-CoV-1 в 2003 г.
Вирус SARS-CoV-2 так же, как и SARS-CoV-1, проникает в клетки человека через рецептор для ангиотензинпревращающего фермента 2 (АСЕ2) [4]. У человека ACE2 экспрессируется большинством органов и тканей, и, по данным Х. Zou и соавт. [5], наиболее уязвимыми к вирусу SARS-CoV-2 являются легкие и нижние отделы дыхательных путей, сердце, почки, кишечник, а также гладкомышечные клетки сосудистой стенки (преимущественно микроциркуляторное русло). Оценивать повреждающее действие вируса на головной мозг и другие отделы центральной и периферической нервной системы необходимо с учетом того, что АСE2 экспрессируется нейронами, глиальными клетками и эндотелиоцитами [6, 7].
Принимая во внимание предшествующие публикации о неврологических нарушениях при инфекции, вызванной вирусами SARS-CoV-1 и MERS-CoV, неврологические нарушения, обусловленные вирусом SARS-CoV-2, можно разделить на две группы. Первая группа нарушений — непосредственное поражение вирусом SARS-CoV-2 центральной и периферической нервной системы. Вторая — изменение течения неврологических заболеваний на фоне инфекции, обусловленной вирусом SARS-CoV-2, особенно при развитии пневмонии и ТОРС.
Неврологические нарушения, вызываемые коронавирусами человека, включая SARS-CoV-2, привлекают внимание исследователей [8, 9]. В экспериментальных моделях показано, что родственный вирусу SARS-CoV-2 вирус SARS-CoV-1 способен проникать в головной мозг и вызывать серьезные неврологические расстройства [10]. Во время эпидемии, вызванной вирусом SARS-CoV-1 в 2002—2003 гг., у больных с ТОРС и симптомами поражения нервной системы белковые структуры и РНК вируса были обнаружены в головном мозге и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) [11, 12].
Патофизиология неврологических нарушений при инфицировании вирусом SARS-CoV-2, вероятно, сходна с таковой при SARS-CoV-1, и проникновение в головной мозг может происходить гематогенным и/или периневральным путем.
К настоящему времени опубликованы работы [13, 14], в которых рассматриваются вопросы поражения нервной системы вирусом SARS-CoV-2 (далее — COVID-19). Первый обзор неврологических проявлений проведен L. Mao и соавт. [9] у пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19, находившихся в больнице г. Ухань. Согласно материалам, представленным L. Mao и соавт., из 214 пациентов у 88 (41,1%) больных было тяжелое течение заболевания, у 126 (58,9%) — легкое или средней тяжести. Группа с тяжелым течением характеризовалась более старшим возрастом (58,7±15,0 и 48,9±14,7 года) и более частой сопутствующей патологией (47,7 и 32,5%). Неврологическая симптоматика была выявлена у 78 (36,4%) из 214 пациентов и чаще отмечена при тяжелом течении (45,5 и 30,2%). В этой же группе чаще развивались церебральные инсульты (5,7 и 0,8%), нарушения сознания (14,8 и 2,4%) и поражение мышц (19,3 и 4,8%).
В целом, если суммировать имеющиеся на текущий момент публикации, то можно выделить три варианта поражения нервной системы при COVID-19: поражение ЦНС; поражение периферической нервной системы и поражение мышечной системы.
Поражение ЦНС
Цереброваскулярные осложнения
Особое значение имеет сочетание COVID-19 и острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Необходимо отметить, что при острых тяжелых вирусных заболеваниях, в том числе во время эпидемий гриппа, сердечно-сосудистые причины смерти являются наиболее частыми, опережая пневмонии [15]. У больных COVID-19, по-видимому, основное значение в развитии ОНМК имеет декомпенсация сопутствующих факторов риска, в первую очередь сахарного диабета, ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии [9]. Необходимо отметить, что ACE2-рецепторы представлены в микроциркуляторном русле головного мозга, что может обусловливать его уязвимость при COVID-19. Важно также учитывать роль острого диффузного поражения миокарда в развитии цереброваскулярных расстройств [16, 17]. Кроме этого, тяжелое течение инфекции самостоятельно способствует провоспалительным изменениям, сдвигу гемостаза в прокоагулянтную сторону и микроциркуляторным расстройствам. Другим аспектом проблемы сочетания цереброваскулярной патологии и COVID-19 является влияние инсульта на течение этой инфекции. Инсульт сопровождается активацией симпатической нервной системы и острой иммуносупрессией, что может утяжелять течение COVID-19 с последующим усугублением инсульта.
В связи с этим интересным представляется наблюдение больной с ишемическим инсультом и клинически бессимптомной COVID-19 пневмонией.
Клинический случай
Пациентка К., 51 года, москвичка, на протяжении 8 дней до инсульта ни с кем не контактировала и находилась дома на самоизоляции. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Последние 6 мес за рубеж не выезжала. Со слов мужа, заболела остро около 12 ч, когда перестала вступать в контакт. В течение 3 дней до поступления в клинику отмечала общую слабость и сухой кашель. Повышения температуры тела не было. В 2018 г. инфаркт миокарда. Осмотр в приемном отделении: состояние тяжелое, в сознании, речевой контакт ограничен из-за афазии, температура тела 36,7 °С, частота дыхательных движений — 21 в 1 мин, SpO2 — 95% при дыхании атмосферным воздухом. При аускультации: дыхание везикулярное, ослаблено по задненижней поверхности, сухие хрипы с обеих сторон. Артериальное давление (АД) 130/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 60 уд/мин, ритм правильный. На ЭКГ изменений нет. Неврологический статус: правосторонний гемипарез ~1 балл с нарушением чувствительности, речевые расстройства, общий балл по NIHSS 18. Во время осмотра отмечен однократный судорожный приступ без нарастания очаговой неврологической симптоматики. МРТ: очаг в глубинных отделах левого полушария с геморрагическим пропитыванием (рис. 1). КТ легких: признаки двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии высоковероятной COVID этиологии (рис. 2). Анализ крови: эритроциты 4,4·1012/л, гемоглобин 85 г/л, лейкоциты 10·109/л, нейтрофилы 80%, лимфоциты 12%, моноциты 7%, плазматические клетки 1%, СОЭ 41 мм/ч, D-димер 759 нг/мл (n=0—243), железо 4,7 ммоль/л (n=6,6—26,0), ферритин — 398 мкг/л (n=20,0—300,0), С-реактивный белок 163,1 мг/л (n=<10,0). В приемном отделении взят первый мазок из ротоглотки на COVID-19. В связи с геморрагическим пропитыванием вопрос о тромболитической терапии и/или эндоваскулярном вмешательстве не рассматривался. Для последующего лечения пациентка переведена в специализированное отделение для больных COVID-19.
Рис. 1. МРТ головного мозга, DWI (а) и T2* (б) режимы.
Ишемический очаг с геморрагическим пропитыванием (стрелка) в левом полушарии головного мозга.
Рис. 2. КТ легких.
Множественные очаги изменений (стрелки) в обоих легких по типу «матового» стекла и консолидации.
Острые некротизирующие (геморрагические) энцефалопатии (ОНЭ)
Другой причиной поражения головного мозга при COVID-19 может быть ОНЭ. В целом ОНЭ является редким вариантом поражения головного мозга, протекающим на фоне вирусных инфекций [18, 19]. Механизмы развития ОНЭ остаются до конца не изученными. Обсуждается роль избыточной активации провоспалительных цитокинов — цитокиновый шторм [20, 21]. Рассматривается также возможность патологического аутоимунного ответа при поликлональной стимуляции иммунной системы вирусом с перекрестным поражением вещества головного мозга. В экспериментальных исследованиях со штаммом вируса гриппа H7N1 [22] показана возможность непосредственного внедрения вируса в эндотелиальные клетки микроциркуляторного русла головного мозга с последующим нарушением плотных контактов между ними и повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Наиболее характерными радиологическими признаками ОНЭ являются симметричные очаги поражения таламической области. Также нередко вовлекаются белое вещество больших полушарий, ствол головного мозга и мозжечок [23]. Морфологически обычно отмечается сочетание распространенного некротического процесса, микроциркуляторных нарушений, незначительных воспалительных изменений и вторичной демиелинизации [24].
N. Poyiadji и соавт. [25] опубликовали первое описание геморрагической ОНЭ, ассоциированной с COVID-19. У женщины в возрасте около 60 лет заболевание дебютировало кашлем, повышением температуры тела с последующим нарушением сознания. Диагноз COVID-19 был подтвержден мазком из носоглотки. Результаты анализа ЦСЖ на бактериальную флору, вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, герпеса 3-го типа (varicella zoster) и лихорадки Западного Нила отрицательные. Исследование ЦСЖ на COVID-19 по техническим причинам не выполнено. МРТ-исследование (T2 Flair, SWI, контрастирование): в зависимости от режима гипер- и гипоинтенсивные и накапливающие по периферии контраст очаги в области медиальных ядер таламуса, центральной части и медиобазальных отделов височных долей. На основании клинических и радиологических данных была диагностирована геморрагическая ОНЭ. Пациентке было начато внутривенное введение иммуноглобулина. Стероидные препараты не назначали из-за опасности развития тяжелых дыхательных нарушений. Ведущим патогенетическим фактором данного осложнения у этой больной мог быть «цитокиновый шторм», который описан у других больных с тяжелым течением COVID-19 [17].
Рассеянный склероз (РС)
Роль вирусов в развитии РС обсуждается на протяжении ряда десятилетий. Предполагается, что определенные нейротропные вирусы, вирус Эпштейна—Барр, эндогенные ретровирусы и другие напрямую или опосредованно могут участвовать в развитии и прогрессировании РС. На текущий момент мы не нашли публикаций о сочетании COVID-19 и РС. В то же время в ряде исследований, выполненных в предыдущие годы, отмечается возможная связь между коронавирусами человека и РС. Так, по данным N. Arbour и соавт. [26], М. Desforges и соавт. [8], РНК HCoV-OC43 достоверно чаще отмечали в головном мозге больных РС, чем в контрольной группе. В головном мозге больных РС также чаще, чем в контрольной группе, выявляли однонуклеотидные замены в РНК HCoV-OC43, что позволило предположить возможность «адаптации» HCoV-OC43 к «хозяину» с последующим прямым или опосредованным воздействием на головной мозг. Кроме этого, коронавирусы, в частности HCoV-229E и HCoV-OC43, могут вызывать иммунный ответ с перекрестным реагированием с оснόвным белком миелина [27]. Аналогичные данные в отношении HCoV-229E были получены ранее Р. Talbot и соавт. [28]. По результатам их исследования, у больных РС почти 30% линий Т-клеток перекрестно реагировали с антигенами оснόвного белка миелина и антигенами HCoV-229E, в то время как в контрольной группе перекрестную реакцию наблюдали только в 1,3% случаев. Таким образом, на настоящее время вопрос о взаимном влиянии COVID-19 и РС остается открытым.
Поражение периферической нервной системы
Одним из вариантов поражения периферической нервной системы с последующим возможным проникновением инфекции в головной мозг является поражение обонятельных нервов. Ранее экспериментально было установлено, что родственный вирусу SARS-CoV-2 вирус SARS-CoV-1 из носовой полости через обонятельные нервы проникал в полость черепа и далее в головной мозг, вызывая его тяжелое поражение [10]. L. Mao и соавт. [9] у больных COVID-19 диагностировали нарушения обоняния в 5,1% случаев, при этом несколько чаще у больных с легкой формой заболевания. Последнее может быть связано с затруднениями в выявлении расстройств обоняния у больных с тяжелой формой. По мнению S. Gane и соавт. [29], потеря обоняния может не только предшествовать инфекционным симптомам, но и быть единственным клиническим проявлением COVID-19. Это подтверждается публикацией М. Eliezer и соавт. [30] о том, что значительное снижение или потеря обоняния при отсутствии других клинических и КТ-/МРТ-изменений в носовой полости и носовых ходах может быть единственным ранним признаком COVID-19. По данным Британской ассоциации оториноларингологов [31], в текущей ситуации остро возникшее снижение/утрата обоняния должно рассматриваться как маркер COVID-19. Важно отметить, что нарушения обоняния при COVID-19 в определенной степени отличаются от изменений обоняния при других вирусных заболеваниях, при которых присутствует заложенность носовых ходов. В случаях развития гипо/аносмии при COVID-19 открытым и важным остается вопрос о возможности дальнейшего проникновения вируса через обонятельные пути в головной мозг.
Интересными также являются данные об изменении вкуса. L. Mao и соавт. [9] выявили изменения вкуса в 5,6% наблюдений, при этом несколько чаще они встречались при легком, чем при тяжелом, течении заболевания (7,1 и 3,4%). Различия в частоте, так же как и изменения обоняния, вероятно, нужно интерпретировать с учетом сложности их определения у больных с тяжелой формой. В 1,5% случаев изменения вкуса предшествовали инфекционным симптомам, их частота не различалась между больными с легкой и тяжелой формами заболевания. Открытым остается вопрос о локализации процесса и патогенетических механизмах нарушения вкуса при COVID-19. С учетом того, что ACE2-рецепторы обильно представлены на вкусовой поверхности языка [32], нельзя исключить непосредственное влияние вируса на вкусовые рецепторы и/или на нервные волокна.
Н. Wei и соавт. [33] опубликовали возможный дебют COVID-19 с поражения глазодвигательного нерва у 62-летнего мужчины, который на протяжении 5 дней до появления инфекционных симптомов стал отмечать двоение и изменение положения левого глаза. При неврологическом осмотре были определены птоз и наружная офтальмоплегия слева. При МРТ и МР-ангиографии головного мозга изменений не выявлено. На 2-й день после госпитализации температура тела поднялась до 38,9 °C, появилась дыхательная недостаточность, на КТ легких определена пневмония. Результаты обследования на вирус SARS-CoV-2 оказались положительными, и больному был поставлен диагноз COVID-19 с ТОРС и возможным дебютом в виде невропатии III пары черепных нервов.
Имеется также описание сочетания синдрома Гийена—Барре и COVID-19 [34]. Женщина, 61 года, поступила в стационар в связи со слабостью в ногах и руках. Других клинических симптомов, включая инфекционные проявления, при поступлении не отмечено. В анализах крови при поступлении была лимфопения (0,52·109/л, n=1,1—3,2·109/л). Из анамнеза известно, что за 4 дня до появления неврологической симптоматики вернулась из г. Ухань. В больнице на основании клинических данных, изменений ЦСЖ и электронейроимографии был диагностирован синдром Гийена—Барре и начато лечение иммуноглобулинами. Во время пребывания в больнице контакта с носителями/больными COVID-19 не было. На 8-й день в стационаре появился сухой кашель, поднялась температура. На КТ легких выявлены изменения в виде «матовых» стекол, в мазке из ротоглотки обнаружен вирус SARS-CoV-2. Был поставлен диагноз COVID-19, начата комбинированная противовирусная терапия. На 30-й день после поступления пациентка была выписана без соматических и неврологических симптомов. С учетом анамнеза и выраженной лимфопении при поступлении Н. Zhao и соавт. [34] не исключают, что больная была инфицирована вирусом SARS-CoV-2 в г. Ухань, и эта инфекция послужила причиной развития синдрома Гийена—Барре.
Поражение мышечной системы
Необходимо отметить, что ряд вирусных инфекций может сопровождаться непосредственным поражением скелетной мускулатуры [35, 36]. С другой стороны, поражение скелетной мускулатуры может быть вторичным при тяжелой вирусной инфекции, особенно осложненной сепсисом, полиорганной недостаточностью и острым респираторным дисстресс-синдромом [37]. L. Mao и соавт. [9] на основании повышения креатинфосфокиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) диагностировали вовлечение мышечной системы у 10,7% больных с преобладанием при тяжелой форме заболевания (19,3 и 4,8%). В группах с легким и тяжелым течением COVID-19 уровни КФК и ЛДГ были достоверно выше у больных с мышечной слабостью, чем без нее. При этом у больных с мышечными симптомами уровень КФК и ЛДГ был значимо выше при тяжелой форме заболевания, чем в группе с легким течением. Такое распределение позволяет предположить, что причиной поражения мышечной системы могло быть не только непосредственное вирусное воздействие, но и общее тяжелое состояние с метаболическими нарушениями. Повышение лабораторных маркеров, отражающих повреждение скелетной мускулатуры и миокарда при COVID-19, было отмечено Q. Ruan и соавт. [17]. Они, так же как и L. Mao и соавт. [9], обратили внимание на связь между тяжестью состояния и повышением миоглобина. Механизмы повреждения скелетных мышц при COVID-19 не вполне ясны. Предположительно, они могут быть связаны с ACE2-рецепторами, которые широко представлены в скелетных мышцах и миокарде [17, 38], экспрессия которых повышается при вирусной инфекции и тяжелом состоянии с повышенным распадом мышечной ткани [37]. Наряду с этим G. Baird и соавт. [39] рассматривают избыточную выработку цитокинов при воспалении в качестве прямого повреждающего фактора мышечной ткани. Не исключается и роль патологической аутоимунной реакции при поликлональной стимуляции иммунной системы вирусом с перекрестным поражением антигенов скелетной мускулатуры.
Организация помощи больным с неврологическими заболеваниями
Большое значение в условиях пандемии COVID-19 имеет организация помощи больным с неврологическими заболеваниями. Для ряда неврологических заболеваний уже опубликованы рекомендации по маршрутизации пациентов при сочетании заболеваний нервной системы и COVID-19. Все пациенты с неврологической патологией разделяются на 3 группы: 1-я группа — пациенты, не контактировавшие с носителем/больным COVID-19; 2-я группа — пациенты, контактировавшие с носителем/больным COVID-19; 3-я группа — пациенты с подтвержденным диагнозом COVID-19. Принципиально важным для всех трех групп является выполнение всех рекомендаций Росздравнадзора и Минздрава России в связи с пандемией COVID-19.
Организация помощи больным с ОНМК
Разделение больных ОНМК на группы проводится на этапе скорой медицинской помощи, при невозможности — врачами приемного отделения принимающей больницы. Пациенты с расстройствами сознания, речевыми нарушениями при отсутствии родственников или в иных случаях, когда сбор достоверных анамнестических сведений невозможен, относятся ко 2-й группе. Специализированная медицинская помощь каждой группе оказывается в полном объеме в соответствии с приказом Минздрава России №928н от 2012 г. и временными методическими рекомендациями по ведению пациентов с ОНМК в условиях пандемии COVID-19 (версия 2 от 16.04.20). Лекарственная терапия ОНМК при необходимости одновременного лечения COVID-19 проводится с коррекцией на тяжесть вирусной инфекции и спектр принимаемых противовирусных препаратов. При обследовании и ведении больных ОНМК с COVID-19 в непрофильных медицинских учреждениях (инфекционные больницы и др.) максимальное внимание уделяется телемедицинским и иным удаленным консультациям с привлечением профильных специалистов из закрепленных региональных сосудистых центров/первичных сосудистых отделений (РСЦ/ПСО). Пациентам с ишемическим инсультом и COVID-19, поступившим в пределах «терапевтического окна» в непрофильный медицинский стационар, при отсутствии противопоказаний рекомендуется выполнение внутривенной тромболитической терапии под дистанционным/телемедицинским контролем невролога из закрепленного РСЦ/ПСО.
Особое внимание при ведении больных с ОНМК и COVID-19, в том числе после выписки из стационара, должно уделяться коррекции факторов риска ОНМК, приверженности применению назначенных для этих целей препаратов с учетом их возможного взаимодействия с препаратами для лечения COVID-19 [https://www.covid19-druginteractions.org/].
Артериальная гипертензия (АГ). При госпитализации больного с ОНМК и COVID-19 наличие АГ должно рассматриваться как фактор риска, потенциально осложняющий течение COVID-19. У больных с ОНМК и COVID-19 при стабильном АД не рекомендуется изменять схему антигипертензивной терапии. На текущий момент отсутствуют достоверные данные, что прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов ангиотензиновых рецепторов (АР) утяжеляет течение COVID-19 или способствует развитию [40, 41]. Более того, согласно исследованию Р. Zhang и соавт. [42], применение ингибиторов АПФ или блокаторов АР у больных COVID-19 в условиях стационара, включая отделения реанимации и интенсивной терапии, сопровождается меньшей летальностью, чем у больных, принимающих иные группы антигипертензивных препаратов. Назначение новых антигипертензивных препаратов у больного с COVID-19 должно проводиться с учетом возможного их взаимодействия с препаратами для лечения COVID-19 [https://www.covid19-druginteractions.org/].
Фибрилляция предсердий (ФП). На текущий момент нет данных, что наличие ФП у больных ОНМК и COVID-19 является фактором риска, потенциально осложняющим течение COVID-19. Больные с ОНМК с ФП по назначению врача должны принимать антикоагулянты. Подбор препарата проводит лечащий врач. У больных с ОНМК и COVID-19 с ФП подбор антикоагулянтов должен проводиться с учетом возможного их взаимодействия с препаратами для лечения COVID-19 [https://www.covid19-druginteractions.org/].
Сахарный диабет (СД). При госпитализации больного с ОНМК и COVID-19 наличие СД должно рассматриваться как фактор риска, потенциально осложняющий течение COVID-19 [43]. Больные с ОНМК и COVID-19 с СД должны регулярно контролировать уровень глюкозы в крови, поддерживать ее в индивидуальных оптимальных пределах и строго придерживаться подобранной схемы лечения СД. Тяжелое течение COVID-19 у больных с ОНМК и СД может приводить к нестабильности уровня глюкозы и потребовать изменения схемы лечения СД, которое проводится только врачом-эндокринологом. При сочетании ОНМК и COVID-19 с СД гипогликемическая терапия должна проводиться с учетом возможного взаимодействия препаратов [https://www.covid19-druginteractions.org/].
Организация помощи больным РС
Для ведения больных РС уже опубликован ряд рекомендаций [44—48]. Вопрос о назначении препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), в условиях пандемии всегда решается индивидуально.
Пациенты 1-й группы должны соблюдать режим самоизоляции и не менять план лечения. Тяжелее COVID-19 протекает у лиц старше 60 лет, и эти пациенты должны соблюдать режим самоизоляции особенно тщательно. На текущий момент нет данных о влиянии COVID-19 на течение РС и результаты лечения. Если РС диагностируется впервые, то назначение инъекционных ПИТРС возможно с момента постановки диагноза. От начала курса терифлуномида или диметилфумарата, возможно, следует временно воздержаться из-за потенциального риска лимфопении.
Если больной с высокоактивным РС получает эффективное лечение препаратами второй линии (финголимод, натализумаб, окрелизумаб, алемтузумаб, кладрибин в таблетках), то ему целесообразно продолжить курс в условиях полной самоизоляции. Отмена курса может привести к обострению РС. При развитии обострения возможно проведение стандартного курса пульс-терапии метилпреднизолоном при соблюдении дополнительных рекомендаций для людей, подверженных риску серьезных осложнений от COVID-19. Пациенты с РС, которым планируется смена терапии ПИТРС в связи с неэффективностью и назначение препарата с более сильным иммуносупрессивным действием, должны учитывать наличие пандемии COVID-19 и быть предупреждены обо всех рисках и возможных сроках начала новой терапии ПИТРС 2-й линии и рисках активности заболевания. Учитывая эпидемиологическую ситуацию, рецепты на ПИТРС можно выписывать сроком на 6 мес. Оптимальна выписка рецепта и доставка препарата на дом.
Пациенты 2-й группы могут продолжать терапию инъекционными ПИТРС 1-й линии (глатирамер ацетат или интерфероны-бета подкожно). Вопрос о продолжении курса препаратов с отчетливым иммуносупрессивным действием или вызывающими лимфопению (терифлуномид, диметилфумарат, финголимод, натализумаб, окрелизумаб, алемтубумаб, кладрибин в таблетках) должен решаться индивидуально в зависимости от активности РС. При стабильном состоянии возможен временный перевод на бета-интерфероны, которые обладают противовирусной активностью, или при высокоактивном РС — на натализумаб, системное иммунносупрессивное действие которого наименее выражено. В то же время пока не известно, как блокирование молекул адгезии влияет на течение пневмонии и ТОРС. Больным этой группы не рекомендуется срочно решать вопрос о замене терапии; вопрос об оптимизации курса ПИТРС может быть обсужден после окончания пандемии COVID-19.
Пациентам 3-й группы возможно продолжить терапию инъекционными ПИТРС (глатирамер ацетат или бета-интерфероны), но не рекомендуется назначать новые препараты ПИТРС или менять терапию. В данном случае на первом месте — адекватное лечение COVID-19. В связи с этим в ряде рекомендаций отмечена целесообразность отмены терифлуномида, диметилфумарата, финголимода с заменой на инъекционные ПИТРС, перенесение сроков повторного введения окрелизумаба, алемтузумаба, кладрибина в таблетках до купирования ТОРС. В случае высокоактивного РС возможно индивидуальное назначение натализумаба; при продолжении курса этого препарата возможно увеличение интервалов между внутривенным введением препарата с 4 до 6 нед.
Отдельно должны обсуждаться подходы к ведению пациентов в возрасте 50 лет и старше (особенно старше 60 лет) с первично или вторично прогрессирующим РС с обострениями, которым проводится терапия окрелизумабом. Начало курса этого препарата желательно отложить, по крайней мере, на несколько месяцев до уменьшения риска заражения COVID-19. Если курс уже проводится, желательно на дому выполнить анализ количества CD19+-клеток в крови и повторное введение препарата отложить на 1—2 мес позже запланированного, если это введение планировалось на апрель—июнь 2020 г. При низком (менее 3%) уровне CD19+-клеток решение о повторном введении препарата можно временно отложить. Все вопросы ведения пациентов с РС должны решаться индивидуально в зависимости от риска COVID-19 и активности РС.
Заключение
Таким образом, новая коронавирусная инфекция — COVID-19, вызванная вирусом SARS-CoV-2, наряду с поражением дыхательной системы может приводить к вовлечению центральной и периферической нервной системы и мышечной системы. Имеется связь между тяжестью COVID-19 и выраженностью и частотой неврологических нарушений. Выраженные неврологические расстройства преимущественно осложняют тяжелое течение COVID-19 и могут проявляться ОНМК, ОНЭ, синдромом Гийена—Барре. Факторами, потенциально осложняющими течение COVID-19 и способствующими развитию неврологических осложнений, являются АГ, СД, заболевания сердца и хронические заболевания легких. Открытым остается вопрос о влиянии вируса SARS-CoV-2 на течение хронических прогрессирующих неврологических заболеваний, в том числе РС. Будущие исследования помогут ответить на эти вопросы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
<