Ишемический инсульт (ИИ) — одна из ведущих причин смертности и инвалидизации во всем мире [1]. Тромболитическая терапия (ТЛТ) является главным направлением восстановления церебрального кровотока в первые 4,5 ч ИИ [2]. Основным препаратом для восстановления кровотока при ИИ является рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (алтеплаза, А) [3]. Несмотря на высокую эффективность, А имеет ряд особенностей: необходимость подбора дозы с учетом веса больного, капельное введение на протяжении 1 ч, относительно невысокая фибринселективность и связанное с этим системное влияние на гемостаз с увеличением риска геморрагических осложнений (ГО) [4]. Кроме этого, в экспериментальных исследованиях установлено, что высокие концентрации экзогенного тканевого активатора плазминогена во время ТЛТ могут способствовать повреждению нейронов и глии [5]. Все это обусловливает важность создания более совершенных тромболитических препаратов, основными критериями которых являются болюсное введение, применение одной стандартной дозы вне зависимости от веса больного, высокая фибринселективность и соответственно малое/отсутствующее системное влияние на гемостаз и низкий риск ГО [6].
Одним из таких препаратов является стафилокиназа, относящаяся к группе внешних (экзогенных) активаторов плазминогена [7]. Стафилокиназа была выделена из Staphylococcus aureus, и ее фибринолитический эффект был установлен в 1948 г. [8]. Выраженное фибринселективное действие стафилокиназы обусловлено ее взаимодействием только с γ-модификацией плазминогена, которая находится в тромбе [9]. Дополнительный вклад в фибринселективность стафилокиназы вносит значительно более высокая скорость нейтрализации комплекса плазмин—стафилокиназа α2-антиплазмином в плазме, чем на поверхности тромба [10].
После клонирования гена [11, 12] действие рекомбинантной стафилокиназы было изучено в экспериментальных и клинических исследованиях, в которых была установлена ее не меньшая эффективность, по сравнению с А, в уменьшении очага ишемии при экспериментальном ИИ [13] и в восстановлении кровотока у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) [14]. При ОИМ у пациентов, пролеченных рекомбинантной стафилокиназой, наблюдалась более высокая частота реперфузии инфаркт-связанной коронарной артерии, чем в группе А, однако после введения стафилокиназы образовывались нейтрализующие антистафилокиназные антитела [14], что препятствовало ее широкому применению.
В 2012 г. была запатентована (патент RU 2448158 С1, 20.04.12) новая форма рекомбинантной стафилокиназы — неиммуногенная стафилокиназа (НС). В иммунодоминантной области рекомбинантной стафилокиназы были заменены 3 аминокислоты, что позволило значительно уменьшить ее иммуногенность, снизив более чем в 200 раз титры нейтрализующих антистафилокиназных антител, определенных тест-системой, разработанной в Институте теоретической и экспериментальной биофизики РАН на основе метода непрямого твердофазного иммуноферментного анализа [15]. Кроме этого, модификация трехмерной структуры стафилокиназы привела к увеличению скорости образования ее комплекса с плазминогеном по сравнению с таким же взаимодействием плазминогена с рекомбинантной стафилокиназой [16]. В России препарат НС был зарегистрирован в 2012 г. с торговым наименованием Фортелизин (МНН/химическое наименование — рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы).
В многоцентровом рандомизированном сравнительном клиническом исследовании НС и тенектеплазы (Т) у пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST (ОИМпST) ФРИДОМ1 было показано, что однократное внутривенное болюсное введение НС в дозе 15 мг независимо от массы тела сопровождалось аналогичной частотой достижения реперфузии, как и в группе Т, и одновременно меньшим количеством малых кровотечений, отсутствием геморрагического инсульта и нейтрализующих антистафилокиназных антител [17]. Полученные результаты обусловили возможность изучения эффективности и безопасности НС в сравнении с А у пациентов с ИИ в течение 4,5 ч от начала симптомов.
Цель исследования — изучение эффективности и безопасности НС в сравнении с А у пациентов с ИИ в первые 4,5 ч от развития симптомов.
Материал и методы
Протокол открытого рандомизированного сравнительного исследования в параллельных группах не меньшей эффективности НС и А у пациентов с ИИ в течение 4,5 ч от начала симптомов — ФРИДА (Фортелизин в Рандомизированном ИсслеДовании в сравнении с Актилизе) с дополнениями был одобрен Минздравом России и Советом по этике Минздрава России, локальными этическими комитетами клинических центров и полностью соответствовал действующему российскому законодательству, принципам надлежащей клинической практики (ICH GCP) и нормам Хельсинкской декларации (разрешение Минздрава России №498 от 15.07.16). Исследование было зарегистрировано в Минздраве России (www.rosminzdarv.ru/documents) и на сайте https://clinicaltrials.gov (NCT03151993). Включение пациентов в исследование осуществлялось методом блочной рандомизации (84 блока, размер блока 4). В пределах блока в различной последовательности проводилось случайное распределение препаратов — по 2 НС и 2 А. Клинические центры получали конверты с рандомизационными номерами в порядке очередности их включения в исследование.
Исследование ФРИДА было запланировано как исследование «не меньшей эффективности» («non-inferiority»). Расчет размера выборки для определения границы «не меньшей эффективности» был подробно описан ранее [18]. В исследовании приняли участие 336 пациентов (168 — группа А и 168 — группа НС). В первоначальной версии протокола включение в исследование проводилось согласно показаниям к применению А в первые 4,5 ч ИИ. В обновленной версии протокола в исследование включали всех пациентов в возрасте от 18 лет и старше, также был исключен нижний предел границы шкале инсульта Американского института здоровья (NIHSS), т.е. включались пациенты с ИИ легкой степени тяжести (NIHSS ≤4). Данные изменения были внесены в соответствии с обновленными международными клиническими рекомендациями [2]. НС вводилась в дозе 10 мг вне зависимости от массы тела внутривенно болюсно в течение 10 с, А вводилась согласно инструкции по медицинскому применению.
Критериями включения и невключения в исследование явились показания и противопоказания для проведения ТЛТ по поводу острого ишемического инсульта [18].
Первый пациент был включен в исследование 18.03.17, последний — 23.03.19. Перед включением в исследование каждый пациент или его законные представители подписывали форму информированного согласия на участие в исследовании. В случаях, когда состояние пациента не позволяло ему выразить свою волю и законный представитель отсутствовал, а необходимость лечения была неотложной, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах пациента и включении его в исследование решал консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного исследователя, должностных лиц клинического центра и законного представителя.
Первичной конечной точкой эффективности считался благоприятный исход (0—1 балл) по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) на 90-й день после введения препаратов. В качестве вторичной конечной точки эффективности был принят комбинированный показатель, который определялся на 90-й день как 0—1 балл по mRS, 0—1 балл по NIHSS и 95 баллов и выше по индексу Бартел. Дополнительными вторичными конечными точками эффективности считались показатели NIHSS через 24 ч и на 90-й день. Оценка 0—2 балла по mRS на 90-й день была включена в ретроспективный post hoc анализ конечных точек. Конечные точки безопасности включали смертность на 90-й день, все случаи внутричерепных кровоизлияний и другие серьезные нежелательные явления (СНЯ). Симптомное внутричерепное кровоизлияние определялось как любое кровоизлияние с неврологическим ухудшением (увеличение значения NIHSS на ≥4 балла от начального или от самого низкого значения в первые 7 дней) или любое кровоизлияние, приводящее к смерти. Кроме того, кровоизлияние должно было быть определено как преобладающая причина неврологического ухудшения [19].
Для статистического анализа данных использовали статистическую среду R 3.5.1. Непрерывные переменные представлялись в виде среднего и стандартного отклонения, если непараметрический коэффициент асимметрии Пирсона был <0,2. В остальных случаях для непрерывных переменных приводились медиана и интерквартильный размах (25%—75%). Качественные показатели описывались абсолютными и относительными частотами. При сравнении двух независимых групп использовался критерий Манна—Уитни. Для анализа повторных измерений применяли WTS-критерий, основанный на вычислении статистики Вальда [20]. В этом анализе при проведении межгрупповых множественных сравнений показателей учитывалась поправка Холма—Бонферрони. Связь между категориальными признаками рассчитывалась по таблицам сопряженности 2×2 с вычислением отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Гипотеза о не меньшей эффективности проверялась с помощью t-теста Уэлча. Анализ выживаемости проводился на основании метода Каплана—Мейера. Сравнение кривых выживаемости для двух изучаемых препаратов проведено с применением Log-рангового критерия. Уровень значимости при проверке каждой из статистических гипотез принимался ≤0,05.
Результаты
Обе группы были полностью сопоставимы по демографическим показателям и сопутствующим заболеваниям (табл. 1), тяжести состояния при поступлении, локализации очага, классификации инсульта по TOAST и времени до начала ТЛТ (табл. 2). Распределение подтипов ИИ по классификации TOAST в целом соответствовало ранее проведенным исследованиям в Европе и США [21].
Таблица 1. Демографические и клинические характеристики больных при поступлении
| Показатель | НС (n=168) | А (n=168) |
| Пол, м/ж, n (%) | 106 (64)/62 (36) | 112 (67)/56 (33) |
| Возраст, годы, M±SD | 64,4±9,6 | 64,6±10,6 |
| Вес, кг, Me [Q1—Q3] | 80 [74—90] | 80 [75—90] |
| Индекс массы тела, Me [Q1—Q3] | 27,1 [27,7—30,6] | 27,5 [25,1—30,9] |
| Артериальная гипертония, n (%) | 159 (95) | 159 (95) |
| Сахарный диабет, n (%) | 16 (10) | 21 (13) |
| Гиперлипидемия, n (%) | 33 (20) | 40 (24) |
| Курение, n (%) | 44 (26) | 43 (26) |
| Инсульт, n (%) | 22 (13) | 23 (14) |
| ТИА, n (%) | 2 (1) | 4 (2) |
| Инсульт у родственников, n (%) | 8 (5) | 7 (4) |
| Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 63 (38) | 54 (32) |
| Инфаркт миокарда, n (%) | 19 (11) | 11 (7) |
| Мерцательная аритмия, n (%) | 65 (39) | 52 (31) |
| Пролапс митрального клапана, n (%) | 8 (5) | 0 (—) |
| Исходное САД, мм рт.ст., M±SD | 156±18 | 157±19 |
| Исходное ДАД, мм рт.ст., M±SD | 89±11 | 90±10 |
| Исходная ЧСС, в 1 мин, M±SD | 79±13 | 80±14 |
| Исходный уровень глюкозы в крови, ммоль/л, Me [Q1—Q3] | 6,2 [5—8] | 6,2 [5—8] |
| Тромбоциты, 100 тыс/мкл, M±SD | 218±70 | 211±63 |
Таблица 2. Распределение пациентов по тяжести, локализации и подтипу ИИ и времени до начала ТЛТ
| Показатель | НС (n=168) | А (n=168) |
| Тяжесть состояния пациентов при поступлении, баллы, Me [Q1—Q3] | ||
| NIHSS до ТЛТ | 11 [8—14] | 11 [8—16] |
| mRS до ТЛТ | 4 [4—5] | 4 [4—5] |
| ASPECTS до ТЛТ | 10 [10—10] (n=154) | 10 [9—10] (n=151) |
| Локализация очага ИИ, n (%) | ||
| правая средняя мозговая артерия | 74 (44) | 63 (38) |
| левая средняя мозговая артерия | 80 (48) | 88 (52) |
| вертебрально-базилярная система | 14 (8) | 17 (10) |
| Подтип ИИ (классификация TOAST), n (%) | ||
| атеротромботический | 44 (26) | 48 (29) |
| кардиоэмболический | 60 (36) | 54 (32) |
| неуточненный | 58 (35) | 55 (33) |
| лакунарный | 6 (4) | 11 (7) |
| Время от начала симптомов до лечения, ч, M±SD | ||
| 0—4,5 | 2,9±0,8 | 2,9±0,7 |
| <3 | 2,3±0,5 | 2,3±0,4 |
| 3—4,5 | 3,5±0,4 | 3,5±0,4 |
В первые 3 ч ИИ ТЛТ в группе НС была проведена 85 (51%) пациентам, в группе А — 84 (50%). Количество дней в стационаре статистически значимо не различалось между группами НС и А и составило соответственно 16,0±7,5 и 15,5±5,8.
Первичная и вторичная конечные точки и дополнительный критерий эффективности
На 90-й день от введения препарата первичной конечной точки в группе НС достигли 84 (50%) пациента, в группе А — 68 (41%) (тенденция к достоверным различиям при p=0,10, ОШ=1,47, 95% ДИ=0,93—2,32) (табл. 3). Различий в частоте достижения вторичной комбинированной конечной точки (90-й день) и дополнительного критерия эффективности (сумма баллов по NIHSS через 24 ч и 90 дней) не отмечено (p=0,25). Различий в выживаемости к 90-му дню между группами также не установлено (рис. 1).
Таблица 3. Результаты оценки эффективности и безопасности лечения
| Показатель | НС (n=168) | А (n=168) |
| Результаты эффективности лечения | ||
| mRS 0-1 на 90-й день, n (%) | 84 (50) | 68 (41)* |
| mRS 0-1, NIHSS 0-1 и индекс Бартел ≥95 на 90-й день, n (%) | 59 (35) | 52 (31) |
| NIHSS через 24 ч, Me [Q1—Q3] | 6 [3—11] | 6 [3—12] |
| NIHSS на 90-й день, баллы, Me [Q1—Q3] | 2 [1—5] | 2 [1—5] |
| mRS 0-2 на 90-й день, n (%) | 115/168 (68) | 105/168 (63) |
| Результаты безопасности лечения | ||
| смертность на 90-й день, n (%) | 17 (10) | 24 (14) |
| внутричерепное кровоизлияние, n (%) | 31 (19) | 28 (17) |
| симптомное внутричерепное кровоизлияние, n (%) | 5 (3) | 13 (8)* |
Примечание. * — тенденция к достоверным различиям при p<0,10.
Рис. 1. Выживаемость к 90-му дню после инсульта.
При анализе связи между патогенетическим подтипом инсульта и эффективностью ТЛТ отмечена тенденция к более высокой эффективности НС по сравнению с А в частоте достижения первичной конечной точки у пациентов с неатеротромботическим инсультом (в анализ включены только пациенты с кардиоэмболическим, лакунарным и неустановленным подтипом ИИ). В группе НС первичная конечная точка была достигнута у 63 из 124 пациентов, в то время как в группе А — у 46 из 120 (p=0,054, ОШ=1,66, 95% ДИ=0,97—2,86) (табл. 4).
Таблица 4. Результаты эффективности лечения в зависимости от подтипа ИИ, n (%)
| mRS 0-1 на 90-й день | НС | А | ОШ (95% ДИ) | p |
| Атеротромботический | 21 (48%) n=44 | 22 (46%) n=48 | 1,08 (0,44—2,65) | 1,0 |
| Кардиоэмболический | 26 (43%) n=60 | 17 (32%) n=54 | 1,66 (0,72—3,87) | 0,25 |
| Неуточненный | 31 (53%) n=58 | 22 (40%) n=55 | 1,71 (0,77—3,89) | 0,19 |
| Лакунарный | 6 (100%) n=6 | 7 (64%) n=11 | — | 0,24 |
| Кардиоэмболический + неуточненный +лакунарный | 63 (51%) n=124 | 46 (38%) n=120 | 1,66 (0,97—2,86) | 0,054 |
Разница в частоте благоприятных исходов между группами НС и А согласно распределению баллов по mRS на 90-й день составила 9,5% (95% ДИ= –1,7—20,7), левая граница 95% ДИ не пересекала границу «не меньшей эффективности» (p«не меньшей эффективности»<0,0001; рис. 2), не достигая всего 1,7% границы большей эффективности НС (superiority) в сравнении с А.
Рис. 2. Гипотеза «не меньшей эффективности» НС в сравнении с А.
Критерии безопасности
При оценке критериев безопасности достоверные различия между группами отмечались в частоте СНЯ: в группе НС число пациентов с СНЯ составило 22 (13%), в группе А — 37 (22%) (p=0,044, ОШ=0,53, 95% ДИ=0,28—0,98). Также отмечена тенденция к достоверным различиям в частоте симптомного внутричерепного кровоизлияния: группа НС — 5 (3%) пациентов, группа А — 13 (8%) (p=0,087, ОШ=0,37, 95% ДИ=0,1—1,13). В первые 3 ч частота симптомного внутричерепного кровоизлияния в группе НС составила 4% (3 случая на 85 пациентов), в группе А — 7% (5 случаев на 84 пациента). В интервале от 3 до 4,5 ч частота симптомных внутричерепных кровоизлияний в группе НС составила 2% (2 из 83), в группе А — 10% (8 из 84); (тенденция к достоверным различиям при p=0,099; ОШ=0,24, 95% ДИ=0,02—1,24). Различий частоты больших, средних и малых кровотечений по классификации TIMI и частоты летальных исходов между группами не выявлено. Отек головного мозга с дислокацией срединных структур несколько реже наблюдался в группе НС, чем в группе А (7 и 14 пациентов соответственно, p=0,17).
Фибринселективность
Важной особенностью НС было ее выраженное фибринселективное действие, что подтверждалось различием в динамике изменения уровня фибриногена между группами НС и А. Концентрация фибриногена в крови до ТЛТ статистически значимо не различалась между группами и в среднем составила в группе НС 3,24 г/л и в группе А 3,22 г/л (p=0,36). Начиная с 6-го часа после ТЛТ и практически в течение суток (до 28 ч) в каждый момент наблюдения выявлено статистически значимое снижение содержания фибриногена в группе А в сравнении с группой НС (рис. 3). При этом на 7-е сутки после ТЛТ и при выписке уровень фибриногена между группами не различался (p=0,38 и p=0,68 соответственно).
Рис. 3. Динамика содержания фибриногена в крови после ТЛТ.
Обсуждение и заключение
Результаты настоящего исследования являются первыми данными в мире об использовании препарата на основе стафилокиназы у пациентов с ИИ. Стафилокиназа относится к внешним активаторам плазминогена, особенностью которых является иммуногенность. Ее преодоление в ряде случаев является сложной задачей, так как уменьшение/устранение иммунодоминантных областей может приводить к нестабильности молекулы и снижению ее фибринолитической активности [22]. НС имеет в этом планепринципиальные отличия: замена 3 аминокислот в иммунодоминантной области позволила снизить титры нейтрализующих антистафилокиназных антител по сравнению с другими вариантами рекомбинантной стафилокиназы и одновременно увеличить скорость образования ее комплекса с плазминогеном. Так, титр антистафилокиназных антител к НС на 30-й день после ее введения составил <0,3 мкг/мл и был в 25—135 раз ниже по сравнению с вариантами стафилокиназы SakSTAR.M38, SakSTAR.M89 и SakSTAR [22, 23].
При оценке эффективности НС на основании первичной и вторичной конечных точек и дополнительного критерия было показано, что НС не уступала по эффективности А, более того, имелась тенденция к большей эффективности НС, особенно при анализе с учетом веса больного и подтипа инсульта по классификации TOAST. НС на 9,5% превосходила границу не меньшей эффективности («non-inferiority») по первичной конечной точке (mRS 0—1 балл) 50 и 40,5%, не достигая всего 1,7% границы большей эффективности («superiority») в сравнении с А.
Другой важной особенностью НС была безопасность применения. В группе НС частота СНЯ была достоверно меньше, чем в группе А. НС также имела тенденцию к меньшему, по сравнению с А, количеству смертельных исходов (к 90-му дню) — 10 и 14% и симптомной геморрагической трансформации — 3 и 8%.
Чрезвычайно важным положительным свойством НС является выраженное фибринселективное действие, что проявлялось сохранением достоверно более высокого уровня фибриногена в первые 28 ч после ТЛТ. Полученные результаты корреспондируют с многоцентровым исследованием, в котором также был показан фибринселективный эффект НС при ОИМпST. НС приводит к минимальному снижению уровня фибриногена крови по сравнению с другими тромболитическими препаратами, включая Т [17], которая на текущий момент является наиболее фибринселективным препаратом из производных r-tPA. Важно отметить, что избирательность действия стафилокиназы касается не только фибриногена, но и других звеньев гемостаза. По данным K. Okada и соавт. [24], назначение рекомбинантной стафилокиназы Sak42D сопровождалось достоверно менее выраженным повышением уровня фибринопептида и комплекса тромбин-антитромбин III по сравнению с алтеплазой у пациентов с инфарктом миокарда. Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные подтверждают чрезвычайно высокую избирательность действия стафилокиназы и отсутствие системной активации гемостаза при ее применении.
Также необходимо отметить более эффективное действие НС у пациентов с неатеротромботическим инсультом. Это может быть связано с особенностями активации стафилокиназы на тромбе [9, 25] и строения тромба [26]. Так, R. Khismatullin и соавт. [27] было показано, что тромбы при кардиоэмболическом подтипе ИИ имеют большее содержание фибрина по сравнению с тромбами при атеротромботическом подтипе ИИ — 23 и 13% (p=0,034) соответственно, что может обусловливать большую эффективность НС при неатеротромботическом варианте ИИ, как это было показано в исследовании ФРИДА.
Особенность введения и дозирования НС также можно отнести к ее безусловным преимуществам. Однократное болюсное введение НС в стандартной дозе 10 мг вне зависимости от массы тела позволяет быстро проводить ТЛТ, особенно в условиях приближения к верхней временной границе в 4,5 ч и избежать ошибок при определении дозы препарата с учетом массы тела.
В перспективе НС может быть использована и на догоспитальном этапе в машинах скорой медицинской помощи, оснащенных КТ, что может сдвинуть временные границы проведения ТЛТ и одновременно увеличить частоту и эффективность ТЛТ при ИИ, как это уже было сделано при лечении пациентов с ОИМпST на догоспитальном этапе в условиях СМП. В дальнейших клинических исследованиях НС планируется расширение терапевтического окна в 4,5 ч после появления симптомов у пациентов с ИИ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.