Список сокращений
ВСА — внутренняя сонная артерия
ЗМА — задняя мозговая артерия
МРТ — магнитно-резонансная томография
НМК — нарушение мозгового кровообращения
НСА — наружная сонная артерия
ПВА — поверхностная височная артерия
ПМА — передняя мозговая артерия
СМА — средняя мозговая артерия
СрМенА — средняя менингеальная артерия
ТИА — транзиторная ишемическая атака
ТМО — твердая мозговая оболочка
ЭАС — энцефалоартериосинангиоз
ЭДАМС — энцефалодуроартериомиосинангиоз
ЭДС — энцефалодуросинангиоз
ЭГПС — энцефалогалеопериостосинангиоз
ЭИКМА — экстра-интракраниальный микроанастомоз
ЭМС — энцефаломиосинангиоз
ASL — arterial spin labeling, метод меченых артериальных спинов
ATA — arterial transit artifact, артериальный транзитный артефакт
CBF — cerebral blood flow, мозговой кровоток
TOF — time of flight, времяпролетная МРТ
ТНД — транзиторный неврологический дефицит
ЭДАС — энцефалодуроартериосинангиоз
Болезнь мойя-мойя относится к группе редких цереброваскулярных заболеваний, но является одной из причин развития наиболее тяжелых нарушений мозгового кровообращения (НМК) по ишемическому и геморрагическому типам. Данная патология характеризуется прогрессирующим двусторонним стено-окклюзирующим поражением дистальных отделов внутренних сонных (ВСА) и/или проксимальных отделов средних (СМА), передних (ПМА) и реже задних (ЗМА) мозговых артерий в сочетании с компенсаторным развитием базальной сети коллатералей (сосуды «мойя-мойя»). Заболевание с наибольшей частотой встречается в восточно-азиатских странах [1], однако в последние годы наблюдается увеличение количества диагностированных случаев в России вследствие развития методов нейровизуализации и повышения осведомленности врачей.
Болезнь мойя-мойя характеризуется ранним началом, преимущественно в детском возрасте, и неуклонным прогрессированием стено-окклюзирующих изменений артерий с рецидивирующими ишемическими и геморрагическими НМК, приводящими к тяжелой инвалидности и летальному исходу [2—4], что обусловливает необходимость безотлагательного лечения всех больных независимо от стадии заболевания.
В настоящее время не существует эффективного медикаментозного лечения для купирования или снижения скорости прогрессирования заболевания, поэтому консервативная терапия имеет вспомогательный характер, а основным методом лечения во всем мире признана хирургическая реваскуляризация головного мозга. Цель хирургического лечения при болезни мойя-мойя заключается в улучшении кровоснабжения мозга путем создания новых путей экстра-интракраниального кровообращения. По результатам множества исследований доказано, что хирургическое лечение является высокоэффективным и приводит к значительному снижению риска ишемических и геморрагических поражений мозга, улучшает реабилитационный прогноз и качество жизни пациентов [5, 6].
С целью хирургической реваскуляризации головного мозга используются два основных подхода: создание прямых экстра-интракраниальных микроанастомозов (ЭИКМА) и создание непрямых синангиозов между корой головного мозга и хорошо васкуляризированными тканями. Каждый из этих подходов и применяемых при них методов имеет свои преимущества и недостатки, которые подробно освещены в опубликованном нами ранее обзоре литературы [7]. Исходя из мирового опыта, современные тенденции в лечении болезни мойя-мойя сводятся к сочетанию прямых и непрямых методов, т.е. приоритет отдается комбинированной реваскуляризации [8]. В настоящее время за рубежом широко применяются различные виды комбинированной реваскуляризации [9].
В русскоязычной литературе за последние 20 лет появилось несколько публикаций о диагностике и лечении болезни мойя-мойя, в которых в основном приводятся описания единичных клинических наблюдений [10—18]. В ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России реваскуляризация головного мозга у пациентов с болезнью мойя-мойя и изучение ее результатов проводятся с 2008 г. За этот период тактика хирургического лечения прошла этапы от создания однокомпонентных непрямых синангиозов и одноствольных ЭИКМА до современной техники — комбинированной реваскуляризации с использованием множества прямых и непрямых компонентов.
Цель исследования — провести оценку результатов комбинированной реваскуляризации головного мозга у пациентов с болезнью мойя-мойя с анализом клинической картины, перфузионных и ангиографических особенностей неоангиогенеза.
Материал и методы
Критерии включения пациентов в исследование: подтвержденный диагноз болезни мойя-мойя по данным предоперационного ангиографического исследования, обследование пациентов по единому диагностическому протоколу и выполнение комбинированной реваскуляризации головного мозга в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. За период с 2013 по 2020 г. этим критериям соответствовали 55 пациентов, которым выполнено 79 реваскуляризирующих вмешательств с использованием комбинированного метода. Преобладали пациенты детского возраста, средний возраст больных составил 13,9±10,11 года.
Всем пациентам проведено неврологическое обследование для оценки варианта течения хронической церебральной ишемии, который определяли в соответствии с классификацией А.В. Покровского (1979). При геморрагической форме течения заболевания оценивали тип кровоизлияния и срок после него. Степень выраженности неврологического дефицита до и после операции оценивали в баллах по шкале Национального института инсульта (США) — NIHSS [19]. Последствия завершенного инсульта оценивали в баллах по модифицированной шкале Renkin (mRs). На дооперационном этапе все пациенты обследованы по единому диагностическому протоколу (рис. 1), задачами которого являлись:
1. Верификация диагноза и определение степени поражения артерий головного мозга. Приоритетной методикой при этом была времяпролетная (TOF) магнитно-резонансная томография (МРТ) сосудов (ангиография), по которой определялось соответствие нейровизуализационной картины критериям болезни [20], устанавливалась степень заболевания по классификации K. Houkin [21] и измерялся диаметр стволов поверхностной височной (ПВА) и средней менингеальной (СрМенА) артерий. Меньшему числу взрослых пациентов с данной целью выполняли компьютерную томографию сосудов (ангиографию).
2. Исследование состояния системы коллатерального кровообращения и определение стадии прогрессии заболевания по классификации J. Suzuki [22] проводилось всем пациентам методом прямой церебральной селективной ангиографии с раздельным контрастированием бассейнов ВСА, ПА и НСА с двух сторон. Учитывая важность этого показателя, приводим классификацию J. Suzuki (табл. 1).
Таблица 1. Классификация болезни мойя-мойя по J. Suzuki [22]
| Степень прогрессии | Характерные изменения |
| I | Стенозы супраклиноидных сегментов ВСА без усиления коллатерального рисунка |
| II | Стенозы супраклиноидного сегмента ВСА и СМА с появлением коллатералей в области подкорковых ганглиев |
| III | Грубые стенозы ВСА/СМА с выраженной интракраниальной сетью, без контрастирования естественных экстра-интракраниальных коллатералей |
| IV | Критические стенозы/окклюзии артерий виллизиева круга с интракраниальной и экстра-интракраниальной коллатеральными сетями |
| V | Уменьшение коллатеральной сети в области подкорковых узлов. Выраженная сеть естественных экстра-интракраниальных анастомозов |
| VI | Окклюзия артерий виллизиева круга. Регресс патологической интракраниальной коллатеральной сети. Кровоснабжение полушарий за счет экстракраниальных коллатералей и корковых анастомозов с бассейном ЗМА |
Примечание. ВСА — внутренняя сонная артерия; СМА — средняя мозговая артерия; ЗМА — задняя мозговая артерия.
3. Определение степени поражения мозгового вещества головного мозга, выявление признаков, характерных для тяжелой степени течения заболевания. Методом выбора при этом была МРТ головного мозга в режимах T1, T2, T2-FLAIR, DWI, SWAN/SWI, FIESTA/CISS, с помощью которых оценивалось наличие очагов атрофии, лакунарных очагов в белом веществе, симптома «плюща», постгеморрагических изменений. Размер очага ишемии в бассейне СМА оценивали по шкале ASPECTS.
4. Оценка мозгового кровотока (CBF) и определение степени цереброваскулярной недостаточности. Основным был метод меченых артериальных спинов (ASL) — перфузионное исследование, которое применялось в рамках комплексного магнитно-резонансного обследования. По данным ASL определяли количественные значения CBF, степень перфузионного дефицита, а также оценивали признаки компенсаторного коллатерального кровообращения по наличию артериальных транзитных артефактов (АТА).
Рис. 1. Алгоритм предоперационного обследования пациентов, включенных в исследование.
СКТ — спиральная компьютерная томография; АГ — ангиография; МРТ — магнитно-резонансная томография; ЭЭГ — электроэнцефалография.
Характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 2. В клинической картине у большинства больных наблюдался ишемический вариант течения болезни (87,3%) с последствиями завершенного ишемического инсульта (40,5%), среднее количество баллов по mRS составило 2,56±0,95. Геморрагический тип течения наблюдался у 8,9% больных, 32,9% — имели очаговый неврологический дефицит. Среднее количество баллов по шкале NIHSS составило 4,54±5,13. Средний срок с момента последнего НМК — 7,18±6,98 мес.
Таблица 2. Характеристика пациентов, включенных в исследование
| Параметр | Пациенты (n=55) |
| Количество операций (полушарий), n | 79 |
| Средний возраст, годы | 13,9±10,11 |
| Средний балл по шкале Suzuki | 3,07±0,93 |
| Средний балл по шкале Houkin | 2,85±0,92 |
| Средний балл по шкале ASPECTS | 8,51±1,78 |
| Среднее значение CBF, мл/100 г×мин | |
| в бассейне ПМА | 35,16±13,54 |
| в бассейне СМА | 19,69±15,28 |
| Степень перфузионного дефицита | 1,82±0,78 |
Примечание. CBF — мозговой кровоток; СМА — средняя мозговая артерия; ПМА — передняя мозговая артерия.
Показанием к хирургическому лечению являлась болезнь мойя-мойя II—V стадий по Suzuki при наличии хотя бы одного из следующих критериев:
— клиническая симптоматика ишемии/кровоизлияний или их признаков по данным инструментальных исследований;
— выраженная цереброваскулярная недостаточность в виде декомпенсации мозгового кровотока с выраженным снижением CBF в бассейне пораженных артерий <40 мл/100 г×мин;
— прогрессирование заболевания в ходе динамического наблюдения.
У пациентов с двусторонним поражением для первого этапа реваскуляризации выбиралось полушарие с преобладающей клинической симптоматикой, имеющее более выраженное ишемическое поражение (более низкие значения мозгового кровотока по данным перфузионных исследований, ишемические очаги, «симптом плюща» по данным МРТ). В случае геморрагической формы болезни первым оперировали полушарие с кровоизлиянием. Если степень поражения обоих полушарий была одинаковой, первым оперировали доминантное полушарие. Второй этап хирургического лечения, как правило, проводили через 2—3 мес после первой операции.
Всем пациентам выполнена комбинированная реваскуляризация головного мозга, которая представлена различными комбинациями ЭИКМА с вариантами непрямых синангиозов.
Основные этапы комбинированной реваскуляризации включали:
1) модифицированный подковообразный разрез кожи с нижним краем, уходящим за ушную раковину, который обеспечивал удобство выделения всех необходимых тканей и лучшее послеоперационное заживление раны (рис. 2, а);
2) широкую костно-пластическую трепанацию черепа с обнажением сильвиевой щели, лобной, височной и части теменной долей; вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО) с обязательным сохранением ствола и крупных ветвей СрМенА, которая является важнейшим компонентом коллатерального кровоснабжения (рис. 2, б);
Рис. 2. Техника комбинированной реваскуляризации: ЭДС, ЭАС, ЭГПС, ЭМС (схемы, художник-иллюстратор М.А. Лютова, интраоперационные фотографии).
а — модифицированный подковообразный разрез кожи, разметкой обозначены ход лобной и теменной ветвей ПВА, области трепанации и трефинаций; б — широкая костно-пластическая трепанация черепа, вскрытие ТМО с сохранением ствола и крупных ветвей СрМенА (фото); в — техника выполнения ЭДС (схема); г — ЭДС (фото); д — схема выполнения ЭАС (стрелкой указано место подшивания ствола ЭИКМА к сосудистой оболочке головного мозга); е — ЭАС (фото); ж — схема выполнения ЭГПС, з — ЭГПС (фото); и — схема выполнения ЭМС (стрелкой указано место прохождения стволов ЭИКМА); к — ЭМС (фото); л — схема установки костного лоскута; м — установленный костный лоскут (фото). ЭДС — энцефалодуросинангиоз; ЭАС — энцефалоартериосинангиоз; ЭГПС — энцефалогалеопериостосинангиоз; ЭМС — энцефаломиосинангиоз; ТМО — твердая мозговая оболочка; ПВА — поверхностная височная артерия; СрМенА — средняя менингеальная артерия; ЭИКМА — экстра-интракраниальный микроанастомоз.
3) выделение ветвей ПВА для использования в качестве донорских артерий при создании ЭИКМА. Сначала выделялась теменная ветвь ПВА. Выделение лобной ветви проводили в том случае, если после вскрытия ТМО обнаруживались доступные акцепторные ветви и принималось решение о создании второго прямого анастомоза, либо если теменная ветвь не подходила в качестве донорской ввиду ее гипоплазии. Частота использования теменной ветви составила 38,0% (30 операций), лобная ветвь использована в 25,3% случаев (20 операций), в 36,7% случаев (29 операций) использованы обе ветви;
4) наложение ЭИКМА в областях с наибольшим перфузионным дефицитом. В общей сложности создано 109 анастомозов: 50 больным — одинарные, 28 — двойные, 1 — тройной ЭИКМА. Выбор реципиентной артерии осуществлялся исходя из размеров и доступности корковых ветвей, приоритетных областей с большим перфузионным дефицитом, а также с помощью интраоперационного допплерографического исследования показателей кровотока по акцепторным ветвям. В качестве акцепторных артерий в 64 анастомозах использованы лобные корковые ветви (58,7%), в 22 случаях — височные (20,2%), в 21 случае — ангулярные (19,3%). Средняя продолжительность пережатия акцепторной артерии составила 28,52±8,6 мин. После наложения анастомоза проводилось подтверждение его функционирования путем интраоперационной флюоресцентной видеоангиографии или с помощью интраоперационной контактной допплерографии;
5) этап непрямой реваскуляризации. Цель данного этапа — использование максимально возможного количества хорошо васкуляризированных тканей для создания непрямых синангиозов. Варианты использованных методов представлены в табл. 3.
Таблица 3. Варианты использованных методов непрямой реваскуляризации
| Метод | Полное наименование | Использованные ткани | Количество случаев использования, n |
| ЭДС | Энцефалодуросинангиоз | ТМО | 15 |
| ЭМС | Энцефаломиосинангиоз | Височная мышца | 2 |
| ЭАС | Энцефалоартериосинангиоз | ПВА | 44 |
| ЭГПС | Энцефалогалеопериостеосинангиоз | Надкостница | 32 |
| ЭДМС | Энцефалодуромиосинангиоз | ТМО Височная мышца | 18 |
| ЭДАС | Энцефалодуроартериосинангиоз | ТМО ПВА | 23 |
| ЭДАМС | Энцефалодуроартериомиосинангиоз | ТМО ПВА Височная мышца | 21 |
Примечание. ТМО — твердая мозговая оболочка; ПВА — поверхностная височная артерия.
Наиболее часто материалом для создания непрямого синангиоза служила ТМО, которая использована в комбинации с другими тканями в 97,5% операций. Для выполнения энцефалодуросинангиоза (ЭДС) ТМО рассекалась на несколько треугольных лоскутов, которые затем подворачивались под края костного дефекта, чтобы обеспечить соприкосновение хорошо васкуляризированной внешней стороны ТМО с корой головного мозга (рис. 2, в, г). Для выполнения энцефалоартериосинангиоза (ЭАС) использовалась выделенная, но не пересеченная (10,1%) или непосредственно участвующая в ЭИКМА (45,6%) ветвь ПВА, которая подшивалась к сосудистой оболочке головного мозга (рис. 2, д, е). При вовлечении областей кровоснабжения ПМА и ЗМА проводилось создание энцефалогалеопериостеосинангиоза (ЭГПС) (укладывание лоскута надкостницы и апоневроза в дополнительные трефинационные отверстия, 39,2%, рис. 2, ж, з). В 51,9% случаев использована височная мышца, которую подшивали к краям костного дефекта для создания энцефаломиосинангиоза (ЭМС) (рис. 2, и, к).
Суммируя различные комбинации непрямых и прямых компонентов, можно выделить несколько вариантов комбинированных операций. Наиболее часто применялся вариант сочетания одноствольного ЭИКМА с энцефалодуроартериосинангиозом (ЭДАС), который выполнен в 23 (29,1%) случаях. Следующими по частоте использования были варианты двойного ЭИКМА+энцефалодуромиосинангиоз (ЭДМС)/энцефалодуроартериомиосинангиоз (ЭДАМС)±ЭГПС, которые использованы в общей сложности в 22 (27,8%) случаях. В 20,2% операций (16 случаев) использовались варианты одноствольного ЭИКМА+ЭДМС/ЭДАМС±ЭГПС;
6) фиксация костного лоскута, которая проводилась с использованием краниофиксов/титановых фиксирующих систем для предотвращения миграции костного лоскута при сокращении височной мышцы, уложенной под него (рис. 2, л, м).
Эффективность хирургического лечения оценивали в раннем послеоперационном и отдаленном периодах при катамнестическом наблюдении. При клинической оценке выделяли хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты. Хорошим считали результат при отсутствии отрицательной динамики неврологического статуса, удовлетворительный характеризовался повторными НМК и/или ухудшением неврологического статуса, однако без развития выраженного неврологического дефицита, а неудовлетворительный представлен наличием стойких ишемических осложнений, которые привели к значительному ухудшению состояния пациента в послеоперационном периоде.
Алгоритм клинического и инструментального обследования пациентов с болезнью мойя-мойя в катамнестическом периоде включал очное клиническое обследование с определением динамики очаговой и общемозговой неврологической симптоматики, а также комплексную МРТ головного мозга в режимах T1, T2, T2-FLAIR, DWI, ASL, 3D TOF для оценки изменения мозгового кровотока и степени неоваскуляризации из прямых и непрямых компонентов согласно критериям, широко используемым в мировой практике [23, 24]. При оценке кровотока и перфузии с целью корректной интерпретации данных результаты оперативного лечения определяли по оперированным полушариям.
Результаты
Клинические исходы в раннем послеоперационном периоде
Клинические результаты раннего и отдаленного послеоперационного периодов представлены в табл. 4. Ранний послеоперационный период соответствовал времени лечения в стационаре и у большинства пациентов составил 7 сут.
Таблица 4. Клинические результаты в раннем и отдаленном послеоперационном периодах
| Параметр | Послеоперационный период | |
| ранний | отдаленный | |
| Число больных, n | 55 | 53 |
| Количество полушарий, n | 79 | 77 |
| Срок наблюдения | 7 сут | 14,66±13,17 мес |
| Общий результат, n (%) | ||
| хороший | 61 (77,2) | 60 (78) |
| удовлетворительный | 15 (19,0) | 13 (16,9) |
| неудовлетворительный | 3 (3,8) | 4 (5,1) |
| Клиническая симптоматика, n (%) | ||
| Очаговая симптоматика | ||
| улучшение | 7 (8,9) | 59 (76,6) |
| без динамики | 63 (79,7) | 12 (15,6) |
| ухудшение | 9 (11,4) | 6 (7,8) |
| Общемозговая симптоматика, n (%) | ||
| улучшение | 7 (8,9) | 59 (76,6) |
| без динамики | 68 (86,1) | 13 (16,9) |
| ухудшение | 4 (5,1) | 5 (6,5) |
| Осложнения, n (%) | ||
| ТНД | 17 (22,1) | — |
| инсульт | 4 (5,1) | — |
| Средний балл NIHSS | 4,54±5,13 | 3,75±5,105 |
| Средний балл mRS | 2,56±0,95 | 2,48±1,405 |
Примечание. ТНД — транзиторный неврологический дефицит.
Хороший результат лечения наблюдался в большинстве (77,2%) случаев. Чаще всего отмечалось стабильное клиническое состояние без динамики очаговой и общемозговой неврологической симптоматики — у 79,7 и 86,1% пациентов соответственно. Улучшение неврологического статуса уже в этом периоде отмечено в 8,9% случаев.
Удовлетворительный результат хирургического лечения отмечен у 19,5% пациентов: кратковременные симптомы транзиторного неврологического дефицита (ТНД) наблюдались в 22,1% случаев, у большинства пациентов они регрессировали в течение 1—24 ч. Ухудшение очаговой или общемозговой симптоматики на момент выписки было в 11,7 и 5,1% случаев соответственно. Всего ишемический инсульт в бассейне СМА в прооперированном полушарии развился в 4 (5,1%) случаях.
Неудовлетворительный результат лечения наблюдался в 3 (3,9%) случаях.
Клинические исходы в отдаленном послеоперационном периоде
Катамнез прослежен у 53 (96%) пациентов, средний срок катамнестического наблюдения составил 14,66±13,17 мес.
В большинстве (78%) случаев в отдаленном послеоперационном периоде наблюдался хороший клинический результат реваскуляризации. Улучшение очаговой неврологической симптоматики произошло в 59 (76,6%) полушариях, а общемозговой — у 39 (73,6%) пациентов. Среднее количество баллов по шкале NIHSS составило 3,75±5,11 по сравнению с дооперационным 4,54±5,13, а по шкале mRS — 2,48±1,41 по сравнению с дооперационным 2,56±0,95. У большинства пациентов, испытывавших транзиторные ишемические атаки (ТИА) до операции, наблюдался их регресс, который произошел в 32 (76,2%) полушариях. У 4 (7,5%) пациентов результат хирургического лечения классифицирован как «неудовлетворительный» в связи с возникновением ишемического инсульта еще в раннем послеоперационном периоде у 3 больных и повторного внутричерепного кровоизлияния у 1 пациента. Еще в 3 случаях отмечено развитие ишемического инсульта в другом бассейне кровоснабжения, связанного с естественным прогрессированием заболевания.
Динамика церебральной перфузии
После операции по данным исследования церебральной перфузии у пациентов в целом наблюдалось статистически значимое увеличение количественных значений мозгового кровотока в бассейнах передней (ANOVA F=26,372; p<0,0001) и средней (ANOVA F=106,46; p<0,0001) мозговых артерий, что отразилось в уменьшении средней степени перфузионного дефицита. Данные послеоперационных перфузионных исследований классифицированы по объему территории восстановления мозгового кровотока (доступно для анализа 66 исследований). В 28,8% случаев наблюдалось восстановление CBF во всем пораженном полушарии (табл. 5). У пациентов с катамнезом >100 дней сочетание непрямой и прямой реваскуляризации в рамках комбинированного подхода позволило добиться еще большей эффективности восстановления мозгового кровотока — увеличение CBF было еще более значительным, во всем бассейне СМА оно наблюдалось в 31,4% случаев, а во всем полушарии — в 34,3%.
Таблица 5. Динамика мозгового кровотока после операции
| Параметр | Среднее значение CBF, мл/100 г×мин | Статистическая значимость |
| ПМА | F=26,372 p<0,0001 | |
| до операции | 35,16±13,54 | |
| после операции | 49,54±19,20 | |
| СМА | F=106,46 p<0,0001 | |
| до операции | 19,69±15,28 | |
| после операции | 58,19±17,98 | |
| Степень перфузионного дефицита | ||
| до операции | 1,82±0,78 | |
| после операции | 1,01±0,83 | |
| Динамика мозгового кровотока (n=66) | ||
| без динамики, n (%) | 5 (7,6) | |
| локальное восстановление, n (%) | 4 (6,1) | |
| восстановление CBF в 1/3 СМА, n (%) | 4 (6,1) | |
| восстановление CBF в 2/3 СМА, n (%) | 14 (21,2) | |
| восстановление CBF во всем бассейне СМА, n (%) | 20 (30,3) | |
| восстановление CBF во всем полушарии, n (%) | 19 (28,8) | |
| Всего, n (%) | 66 (100) | |
Примечание. CBF — мозговой кровоток; СМА — средняя мозговая артерия; ПМА — передняя мозговая артерия.
Результаты ангиографии
При оценке прямого компонента реваскуляризации (доступны для исследования 70 полушарий) признаки функционирующего ЭИКМА наблюдались в 94,3% случаев, при этом в 87,5% отмечены признаки хорошего функционирования анастомоза, а в 70% ЭИКМА имел выраженную гемодинамическую значимость с увеличением ствола ПВА (табл. 6). У всех пациентов произошло статистически значимое увеличение диаметра общего ствола ПВА (p<0,0001).
Таблица 6. Ангиографические результаты комбинированной реваскуляризации
| Параметр | Статистическая значимость | ||
| Функционирование ЭИКМА (n=70) | |||
| нет, n (%) | 4 (5,7) | — | |
| нитевидный кровоток по ЭИКМА, n (%) | 6 (8,6) | — | |
| хорошее функционирование ЭИКМА без увеличения ПВА, n (%) | 11 (15,7) | — | |
| хорошее функционирование ЭИКМА с увеличением ПВА, n (%) | 49 (70) | — | |
| Всего | 70 (100) | — | |
| Диаметр ствола ПВА, мм | |||
| до операции | 1,57±0,361 | Парный t-критерий Стьюдента, p<0,0001 | |
| после операции | 2,01±0,67 | ||
| Признаки неоваскуляризации (n=70) | |||
| нет, n (%) | 14 (20,0) | — | |
| незначительное контрастирование новых коллатералей, n (%) | 14 (20,0) | — | |
| хорошее контрастирование без увеличения СрМенА, n (%) | 11 (15,7) | — | |
| хорошее контрастирование с увеличением СрМенА, n (%) | 31 (44,3) | — | |
| Всего | 70 (100) | — | |
| Диаметр ствола СрМенА, мм | |||
| до операции | 1,55±0,433 | Парный t-критерий Стьюдента, p=0,015 | |
| после операции | 1,84±0,507 | ||
| Общая степень ангиографического заполнения бассейна кровоснабжения СМА (n=69) | |||
| локальное заполнение, n (%) | 21 (30,3) | — | |
| кровоснабжение 1/3 СМА, n (%) | 15 (21,7) | — | |
| кровоснабжение 2/3 СМА, n (%) | 17 (24,6) | — | |
| кровоснабжение всего бассейна СМА, n (%) | 16 (23,2) | — | |
| Всего | 69 (100) | — | |
Примечание. ЭИКМА — экстра-интракраниальный микроанастомоз; СМА — средняя мозговая артерия; ПВА — поверхностная височная артерия; СрМенА — средняя менингеальная артерия.
Признаки неоваскуляризации в области непрямых синангиозов (всего 70 полушарий) обнаружены в 80,0% случаев, а наилучший результат развития коллатеральных сосудов с увеличением ствола СрМенА наблюдался в 44,3%.
Хороший общий результат комбинированной реваскуляризации, представленный восстановлением кровоснабжения в не менее 1/3 бассейна СМА, наблюдался в 69,7% случаев (всего доступны для анализа данные о 69 полушариях).
При оценке совместного взаимодополняющего влияния прямого и непрямого компонентов в рамках комбинированной реваскуляризации установлено, что наилучшие результаты с заполнением не менее 1/3 бассейна СМА достигаются при хорошем функционировании ЭИКМА с увеличением диаметра ПВА в сочетании с новой сетью коллатеральных сосудов с увеличением диаметра СрМенА (χ2=11,330, p=0,023). Аналогично наилучшее восстановление мозгового кровотока наблюдалось при сочетании максимального эффекта прямых и непрямых компонентов комбинированной реваскуляризации (χ2=34,000, p<0,0001).
Пример эффективной комбинированной реваскуляризации у пациента с болезнью мойа-мойа представлен на рис. 3.
Рис. 3. Пример эффективной двусторонней комбинированной ревакуляризации у пациентки 16 лет с болезнью мойя-мойя.
В клинической картине заболевания наблюдались преходящие нарушения мозгового кровообращения в виде транзиторных ишемических атак, преимущественно в бассейне левой внутренней сонной артерии, и общемозговая симптоматика. При обследовании выявлены характерные признаки болезни мойя-мойя (а—г). Пациентке проведено этапное хирургическое лечение — двусторонняя комбинированная реваскуляризация головного мозга путем создания экстра-интракраниального микроанастомоза, энцефалодуроартериомиосинангиоза и энцефалогалеопериостосинангиоза. Течение послеоперационного периода спокойное, осложнений не наблюдалось. В катамнестическом периоде отмечен полный регресс транзиторных ишемических атак и общемозговой симптоматики. Через 3 мес после второй операции выполнено контрольное обследование (д—з).
а — церебральная селективная ангиография левой внутренней сонной артерии, характерные признаки болезни мойя-мойя IV стадии по Suzuki — окклюзия левой средней мозговой артерии, критический стеноз левой внутренней сонной артерии, левой передней мозговой артерии, умеренно выраженная сеть коллатеральных сосудов; б — церебральная селективная ангиография правой внутренней сонной артерии, характерные признаки болезни мойя-мойя III стадии по Suzuki — стенозы правой внутренней сонной артерии, средней мозговой артерии, передней мозговой артерии, выраженная сеть сосудов «мойя-мойя»; в — аналогичные признаки по данным магнитно-резонансной томографии сосудов в режиме 3D TOF; г — магнитно-резонансная томография в режиме ASL, значительное снижение мозгового кровотока в бассейнах обеих внутренних сонных артерий с единичными артериальными транзитными артефактами — 2-я степень перфузионного дефицита; д — компьютерная томография в костном режиме, 3D реконструкция, общий вид выполненной краниотомии и трефинационных отверстий; е, ж — магнитно-резонансная томография сосудов в режиме 3D TOF 3D TOF МР-АГ, ангиографические признаки функционирующих экстра-интракраниальных микроанастомозов с увеличением диаметра ствола поверхностной височной артерии (красные стрелки), неоваскуляризации в области непрямых синангиозов из средней менингеальной артерии за счет энцефалодуросинангиоза (желтые стрелки) и трефинационного отверстия за счет энцефалогалеопериостосинангиоза (синяя стрелка); з — магнитно-резонансная томография в режиме ASL — перфузионное исследование, демонстрирующее восстановление мозгового кровотока в обоих полушариях головного мозга.
Обсуждение
За мировую историю изучения болезни мойя-мойя результатами крупных исследований доказана эффективность методов хирургической реваскуляризации мозга в лечении данного заболевания [25]. Тем не менее до сих пор большой интерес представляет поиск наиболее эффективных методов реваскуляризации. Несмотря на то что рандомизированных исследований для сравнения результатов различных методов хирургического лечения не было, многие авторы считают комбинированную реваскуляризацию наиболее целесообразным методом лечения [9]. Действительно, комбинированная реваскуляризация сочетает в себе преимущества как прямых анастомозов в виде быстрого улучшения церебральной перфузии непосредственно после запуска кровотока по анастомозу [26], так и непрямых синангиозов, обеспечивающих со временем значительно большую площадь кровоснабжения головного мозга за счет новых коллатералей [27]. Таким образом, современные тенденции развития хирургического лечения болезни мойя-мойя заключаются в увеличении количества прямых и непрямых компонентов и расширении областей реваскуляризации. Данная тактика в настоящее время является приоритетной и в нашей практике.
Результаты комбинированной реваскуляризации у больных нашей группы продемонстрировали высокую клиническую эффективность со стабильным неврологическим статусом в раннем послеоперационном периоде и значительным улучшением неврологической симптоматики у 76,6% пациентов в отдаленном периоде. Это привело к снижению выраженности очагового неврологического дефицита и регрессу преходящих нарушений мозгового кровообращения у большинства пациентов.
Клиническая эффективность комбинированной реваскуляризации объясняется хорошим восстановлением церебральной перфузии. Так, у всех пациентов произошло значительное количественное увеличение мозгового кровотока — на 34% в бассейне ПМА и на 200% в бассейне СМА. При этом хороший перфузионный результат в виде улучшения мозгового кровотока в более чем 1/3 бассейна СМА наблюдался в 86,3% случаев, а у 28,8% пациентов отмечалось восстановление CBF во всем пораженном полушарии. Данные результаты указывают на высокую эффективность комбинированной реваскуляризации в восстановлении мозгового кровотока.
Улучшение церебральной перфузии происходит за счет хорошего функционирования прямых анастомозов и развития сети новых коллатеральных сосудов из непрямых синангиозов. Известно, что изменение диаметра ствола ПВА отражает функционирование ЭИКМА и может рассматриваться в качестве индикатора гемодинамической значимости реваскуляризации головного мозга. В ходе анализа установлено, что у пациентов основной ствол ПВА статистически значимо увеличивался после наложения ЭИКМА. Увеличение диаметра ствола ПВА при этом происходит по причине возрастающей гемодинамической нагрузки за счет большого количества крови, поступающей по анастомозам. Полученные результаты подтверждают данные, представленные в литературе, и оправдывают использование степени увеличения диаметра ствола ПВА в качестве критерия эффективной реваскуляризации [28]. У 87,5% больных исследуемой группы отмечены признаки хорошего функционирования анастомоза, а гипертрофия ПВА наблюдалась в 70% случаев.
Большой интерес представляет собой изучение особенностей неоангиогенеза из непрямых синангиозов [29]. Для этого еще в 1998 г. разработаны методы оценки результатов операций с помощью МРТ сосудов [30], которая позволяет достоверно оценить и классифицировать степень развития новых коллатеральных сосудов. Признаки неоваскуляризации в области непрямых синангиозов обнаружены нами в 80,0% случаев, что подтверждает необходимость использования непрямых компонентов у пациентов с болезнью мойя-мойя. Важнейшим источником кровоснабжения при этом становится СрМенА, увеличение диаметра которой аналогично ПВА при ЭИКМА рассматривается в качестве индикатора эффективности непрямой реваскуляризации [28]. Анализ послеоперационных изменений диаметра СрМенА выявил его статистически значимое увеличение у пациентов исследуемой группы, что в 44,3% случаев привело к наилучшему результату непрямой реваскуляризации.
Для ангиографической оценки общего результата прямых и непрямых компонентов реваскуляризации также успешно используется МРТ сосудов, при этом чаще всего применяют модификацию шкалы Matsushima [31], в основе которой лежит определение объема бассейна СМА, который кровоснабжается за счет новых коллатералей. У 69,7% больных исследуемой группы наблюдался хороший общий результат комбинированной реваскуляризации, представленный заполнением не менее 1/3 бассейна СМА.
Отдельным вопросом является выяснение роли тех или иных компонентов реваскуляризации в обеспечении общего ангиографического и перфузионного результата. Для этого нами выбраны группы пациентов с хорошим ангиографическим (заполнение более 1/3 бассейна СМА) и перфузионным (восстановление мозгового кровотока в более чем 1/3 бассейна СМА) результатами послеоперационных исследований. Проведенный статистический анализ продемонстрировал, что наилучшие результаты наблюдались при хорошем функционировании как прямого, так и непрямого компонентов, это подтверждает взаимодополняющий характер данных методов в рамках комбинированного подхода. В отсутствие прорастания непрямых синангиозов заполнение более 1/3 бассейна СМА тем не менее наблюдалось в 13,0% случаев, что говорит о достижении хорошего ангиографического результата за счет прямых анастомозов. И, напротив, в отсутствие эффективного ЭИКМА в 9,3% случаев страхующее влияние оказали непрямые компоненты. Схожая картина наблюдалась и при оценке степени восстановления церебральной перфузии.
Таким образом, сочетание ЭИКМА и непрямого метода в рамках комбинированного подхода позволяет добиться лучших ангиографических результатов, с одной стороны, и снизить риск неэффективной реваскуляризации, с другой. Улучшение кровообращения в пораженном полушарии сопровождалось клиническим улучшением в виде прекращения ТИА и улучшением неврологического статуса больных в большинстве случаев при низком уровне хирургических осложнений. Полученные данные согласуются с результатами, опубликованными в мировой литературе, где подчеркивается значимость использования большего количества донорских тканей для достижения наилучшего клинического, ангиографического и перфузионного эффектов [32, 33].
Полученные данные позволяют рассматривать комбинированную реваскуляризацию в качестве метода выбора хирургического лечения болезни мойя-мойя у больных всех возрастных категорий. Дальнейшие перспективы развития комбинированного метода связаны с исследованием факторов, влияющих на эффективность прямых и непрямых компонентов, а также с получением новой информации об индивидуальных возможностях неоангиогенеза с использованием молекулярно-генетических, биохимических и нейрорентгенологических методов исследования, что позволит индивидуально подходить к планированию операции и избежать неоправданного применения малоэффективных компонентов реваскуляризации. Помимо этого, актуальным вопросом остается выявление факторов развития интраоперационных и послеоперационных осложнений и выделение группы пациентов повышенного риска. Данные вопросы будут освещены в дальнейших публикациях.
Выводы
1. Оптимальным диагностическим методом обследования пациентов с болезнью мойя-мойя на догоспитальном этапе является комплексное магнитно-резонансное томографическое исследование в режимах T1, T2, T2-FLAIR, DWI, SWAN/SWI, FIESTA, ASL, 3D TOF, которое позволяет получить основные данные о состоянии мозговой ткани, системы кровоснабжения и перфузии головного мозга в рамках одного исследования.
2. Хирургическое лечение показано пациентам с признаками болезни мойя-мойя II—V стадий по Suzuki в сочетании с выраженным перфузионным дефицитом (2-й и 3-й степеней) независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания, а также пациентам с прогрессией артериальных стенозов и ухудшением мозгового кровотока в динамике. В последнем случае хирургическое лечение оправдано с превентивной целью для предотвращения нарушения мозгового кровообращения или нарастания цереброваскулярной недостаточности.
3. Этапная комбинированная реваскуляризация головного мозга является эффективным методом хирургического лечения всех пациентов с болезнью мойя-мойя, который приводит к улучшению неврологической симптоматики у большинства (76,6%) пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.
4. Клиническая эффективность комбинированной реваскуляризации обеспечивается хорошим восстановлением мозгового кровотока за счет экстра-интракраниальных микроанастомозов и сети новообразованных экстра-интракраниальных коллатералей.
5. Наилучшие ангиографические и перфузионные результаты при комбинированной реваскуляризации достигаются при совместном влиянии прямых и непрямых компонентов. При неэффективности одного из компонентов комбинированной реваскуляризации другой выполняет страхующую роль в обеспечении хорошего результата операции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Пронин И.Н.
Сбор и обработка материала — Шульгина А.А., Лукшин В.А., Коршунов А.Е.
Статистический анализ данных — Лукшин В.А., Шульгина А.А.
Написание текста — Шульгина А.А., Лукшин В.А.
Редактирование — Белоусова О.Б., Лукшин В.А., Пронин И.Н., Усачев Д.Ю.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
По причине малой распространенности болезни мойя-мойя и соответственно небольшого количества проведенных исследований, а также сложности и многокомпонентности патофизиологии данного заболевания до настоящего времени не предложены единые стандартизированные протоколы оптимального варианта хирургического лечения пациентов. Опыт зарубежных исследований позволяет рассматривать хирургическую реваскуляризацию головного мозга в качестве основного метода лечения больных этой категории, однако вопросы выбора варианта операции, ее этапности, алгоритма диагностики до сих пор во многом остаются нерешенными. Более того, в России отсутствуют работы, анализирующие результаты оперативного лечения пациентов с болезнью мойя-мойя, а существующие публикации ограничиваются единичными клиническими наблюдениями. Тем самым представленное в статье исследование, выполненное на одной из самых крупных в России серии пациентов, является крайне важным и актуальным.
Целью данной работы был анализ результатов комбинированной реваскуляризации на основании мультимодального алгоритма предоперационного и катамнестического обследования. Помимо оценки динамики клинической симптоматики, в работе выполнен детальный анализ ангиографических и перфузионных характеристик проведенного лечения, которые в послеоперационном периоде обеспечили улучшение неврологического статуса у большинства пациентов.
Авторы убедительно показали высокую эффективность комбинированной реваскуляризации за счет прямых и непрямых компонентов. При этом когда один из компонентов оказывался неэффективен, другой выполнял страхующую роль в обеспечении хорошего ангиографического и перфузионного результатов. Наибольшая же эффективность реваскуляризации по восполнению мозгового кровотока наблюдалась в случаях совместного эффекта как анастомозов, так и синангиозов.
Следует отметить, что опыт применения операций по созданию стандартного ЭИКМА у пациентов с болезнью мойя-мойя также имеет высокую эффективность. В связи с этим возникает вопрос целесообразности использования комбинированного метода, оценки его преимуществ по сравнению только с прямыми и непрямыми методами реваскуляризации с учетом ее большой инвазивности. Представляет интерес проведение на основе богатого опыта Института нейрохирургии сравнения различных методов хирургического лечения, целью которого была бы выработка дифференцированного подхода к выбору метода реваскуляризации головного мозга при болезни мойя-мойя.
В целом представленная работа предоставляет уникальную информацию об алгоритмах лечения пациентов с болезнью мойя-мойя. Полученные результаты представляют интерес для специалистов, работающих в данной области, имеют большое практическое и теоретическое значение и могут использоваться в качестве рекомендаций в работе сосудистых нейрохирургических отделений.
Г.И. Антонов (Москва)