Введение
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в силу общности патогенеза и патоморфологии объединены в единый термин: венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО). ВТЭО являются одними из наиболее часто развивающихся осложнений у пациентов хирургических клиник [1—3], в том числе и в нейрохирургии [4—6].
Коварство ВТЭО заключается в том, что какие-либо патогномоничные симптомы развиваются не более чем в половине случаев [7, 8]. В то же время ТЭЛА часто имеет фульминантное течение, когда первым и единственным проявлением осложнения является смерть пациента. Таким образом, наиболее оправданным подходом является действие на опережение — профилактика ВТЭО, первым этапом которой должна являться оценка их рисков. При этом очевидно, что при немалом разнообразии нейрохирургической патологии не у всех пациентов риск ВТЭО будет одинаков. Существуют различные подходы к данному вопросу, среди которых наибольшее распространение получила шкала оценки риска ВТЭО Caprini [9]. И хотя в русскоязычной литературе описан метод выявления нейрохирургических пациентов с повышенным риском ВТЭО [10—12], тем не менее до сегодняшнего дня не существует специализированной шкалы оценки риска ВТЭО в нейрохирургии. В связи с этим коллектив авторов путем систематизации ранее описанных в литературе факторов риска ВТЭО разработал и внедрил в клиническую практику Федерального центра нейрохирургии (ФЦН) Новосибирска собственный алгоритм стратификации риска ВТЭО для нейрохирургических больных.
Цель проведения данного исследования — обобщение опыта применения упомянутого алгоритма и оценка его прогностической значимости при плановых нейрохирургических вмешательствах.
Материал и методы
Алгоритм стратификации риска
Основанием для разработки алгоритма стала потребность в простом и удобном в применении инструменте для оценки риска ВТЭО на дооперационном этапе у пациентов, поступающих на плановое нейрохирургическое вмешательство. На основании данных литературы обобщены факторы риска ВТЭО, которые можно разделить на общие и специфические для нейрохирургии [5, 13, 14]. Далее выявленные факторы риска были структурированы в виде алгоритма, позволяющего путем ответа на ряд коротких вопросов до проведения каких-либо инструментальных или лабораторных методов диагностики, основываясь только на клинико-анамнестических данных, разделить пациентов на 3 группы риска: низкий, умеренный и высокий. Пошаговый алгоритм представлен на рис. 1, подробная характеристика групп — в табл. 1.
Рис. 1. Алгоритм стратификации риска ВТЭО.
ЦНС — центральная нервная система; ИМТ — индекс массы тела; ВРПВ НК — варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей; СД — сахарный диабет; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
Таблица 1. Группы риска развития ВТЭО
| Группа | Характеристики |
| Высокий риск | Пациенты с ВТЭО в анамнезе и/или предполагаемой длительностью операции более 4 ч Пациенты с предполагаемой длительностью операции больше 2, но меньше 4 ч, имеющие опухоль ЦНС или неврологический дефицит |
| Умеренный риск | Неонкологические пациенты без неврологического дефицита с предполагаемой длительностью операции от 2 до 4 ч Пациенты с опухолью ЦНС и предполагаемой длительностью операции менее 2 ч Пациенты, имеющие 2 и более факторов риска ВТЭО (ИМТ >26, возраст >40, коморбидность) |
| Низкий риск | Пациенты без факторов риска, с предполагаемой длительностью вмешательства менее 2 ч |
Реализация практического применения алгоритма началась в 2018 году.
Клинический материал
В период с января 2018 по декабрь 2019 г. в ФЦН Новосибирска прооперированы 6614 пациентов старше 18 лет. За единицу анализа взята каждая госпитализация, во время которой было проведено одно или несколько оперативных вмешательств. Таким образом, в анализ были включены 7914 случаев. Пациенты с выявленными ТГВ или ТЭЛА на этапе госпитализации были исключены из анализа (138). В связи с неоднородностью и большим разнообразием патологии, пациенты были разделены на когорты в соответствии с типом проведенного вмешательства (табл. 2). Каждому пациенту на этапе первичного осмотра лечащим врачом проводилась оценка риска ВТЭО с помощью вышеописанного алгоритма, реализованного в программном обеспечении по ведению электронных историй болезни 1С. Далее всем пациентам в соответствии с определенной группой риска проводились скрининг и профилактика ВТЭО. Конечными точками анализа являлись выявление ТГВ или ТЭЛА по данным инструментальных методов исследования либо выписка пациента. При этом оценивали частоту развития ВТЭО и летальность в группах низкого, умеренного и высокого рисков в общей группе и в каждой из когорт по отдельности.
Таблица 2. Когорты пациентов
| Когорта | Описание |
| Микрохирургические вмешательства на сосудах ГМ | Плановое клипирование интракраниальных аневризм, удаление артериовенозных мальформаций, кавернозных ангиом, экстра-интракраниальные микро-анастомозы |
| Удаление опухолей ГМ | Транскраниальное и трансназальное удаление первичных опухолей ГМ и метастазов |
| Удаление опухолей СМ и позвоночника | Микрохирургическое удаление первичных опухолей и метастазов СМ и позвоночника |
| Краниотомия в функциональной НХ | Открытые вмешательства по поводу фармакорезистентной эпилепсии. Микроваскулярная декомпрессия ЧН |
| Декомпрессионные вмешательства на позвоночнике с инструментализацией | Вмешательства на позвоночнике при ДДЗП, нестабильности, последствиях ПСМТ с импплантацией стабилизирующих систем |
| Эндоваскулярные вмешательства | Эндоваскулярная окклюзия аневризм, артериовенозных мальформаций, ангиопластика со стентированием экстра- и интракраниальных артерий |
| Реконструктивные вмешательства и ЛШО | Ликворошунтирующие операции, вмешательства по поводу ликовореи, менингоцеле, дефектов свода и основания черепа |
| Декомпрессионные вмешательства на позвоночнике без инструментализации | Вмешательства на позвоночнике при ДДЗП без имплантации стабилизирующих систем |
| Каротидная эндартерэктомия | — |
| ЦАГ/САГ | Церебральная ангиография, спинальная ангиография |
| Пункционные вмешательства на позвоночнике | Вертебропластика, радиочастотная денервация фасеточных суставов |
| Вмешательства на периферических нервах | Невролиз периферических нервов при туннельных синдромах, последствиях травм |
| Стереотаксические вмешательства на ГМ | Имплантация глубинных и кортикальных электродов |
Примечание. ГМ — головной мозг; СМ — спинной мозг; ЧН — черепной нерв; НХ — нейрохирургия; ДДЗП — дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника; ПСМТ — позвоночно-спинномозговая травма; ЛШО — ликворошунтирующая операция.
Инструментальные обследования. Оценка частоты развития ВТЭО
Всем пациентам высокого и умеренного рисков проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) вен нижних конечностей в течение первых 24 ч после операции. Пациентам группы низкого риска инструментальные исследования проводили при наличии показаний (отечность и асимметрия нижних конечностей, внезапное развитие одышки или нестабильной гемодинамики).
В случае выявления ТГВ с неблагоприятными характеристиками тромба (проксимальное расположение, признаки флотации) или при развитии клинических признаков ТЭЛА проводили мультиспиральную компьютерную томографическую ангиопульмонографию (МСКТ-ангиопульмонография).
Диагноз ТГВ устанавливали при обнаружении тромба в венах нижних конечностей по данным дуплексного сканирования. Диагноз ТЭЛА устанавливали при наличии закупорки крупных или мелких ветвей легочной артерии, выявленной по данным МСКТ-ангиопульмонографии.
D-димер
В литературе описан метод оценки прогнозирования высокого риска ВТЭО, основанный на определении уровня D-димера фибрина [11]. С целью оценки прогностической значимости анализировали частоту встречаемости ВТЭО у группы из 217 пациентов с известным дооперационным уровнем D-димера. По результатам уровня D-димера до операции пациенты были разделены на две группы: со значением ниже порогового (0,5 мкмоль/л) и выше. Далее проводили рутинный скрининг ТГВ с использованием УЗИ вен нижних конечностей по вышеописанному алгоритму. Также сравнивали частоту развития ВТЭО в обеих группах.
Статистическая обработка результатов
В статье для числовых данных использовали следующий формат представления: среднее/медиана [1; 3 квартиль]. Для оценки частоты встречаемости ВТЭО в разрезе групп рисков применяли BCa оценку 95% доверительного интервала, реализованную в библиотеке boot программного обеспечения R, версия 4.1.0 (www.R-project.org).
Результаты
Всего в исследование вошло 7914 пациентов: 3300 мужчин и 4614 женщин в возрасте от 18 до 89 лет. Распределение больных по когортам в соответствии с проведенным оперативным вмешательством представлено на рис. 2.
Рис. 2. Распределение пациентов по когортам.
Справа от столбца — частота ВТЭО по группе/доля (%) от общего числа ВТЭО. ГМ — головной мозг; СМ — спинной мозг; КЭАЭ — каротидная эндартерэктомия; ЦАГ — церебральная ангиография; САГ — спинальная ангиография.
При оценке риска в соответствии с вышеописанным алгоритмом 1536 (19,4%) пациентов вошли в группу низкого, 4554 (57,5%) умеренного и 1824 (23,1%) высокого рисков. Далее путем активного скрининга проводилось выявление ВТЭО, результаты которого обобщены в табл. 3.
Таблица 3. Частота встречаемости и виды ВТЭО в разрезе групп риска
| Группа | Число пациентов (%) | ВТЭО (% от группы) | 95% доверительный интервал | ТГВ | ТЭЛА | ТГВ + ТЭЛА |
| Низкий риск | 1536 (19) | 10 (0,65) | [0,26; 1,04] | 9 | 0 | 1 |
| Умеренный риск | 4554 (58) | 83 (1,82) | [1,47; 2,24] | 79 | 4 | 0 |
| Высокий риск | 1824 (23) | 230 (12,61) | [11,02; 14,09] | 218 | 3 | 9 |
| ИТОГО | 7914 (100) | 323 (4,08) | 306 | 7 | 10 |
Полученные доверительные интервалы оценки частоты развития ВТЭО в разрезе групп риска свидетельствуют о том, что частота данных событий в разных группах отличается от уровня статистической значимости (p<0,05).
При анализе когорт чаще других риску ВТЭО оказались подвержены пациенты, перенесшие сосудистые микрохирургические вмешательства, — 77 больных (15,62%), за ними следуют пациенты с опухолями головного мозга — 148 (12,63%) и пациенты с опухолями спинного мозга — 27 (6,52%). Закономерно, что внутри этих когорт превалировали пациенты высокого риска (см. рис. 2). Частота ВТЭО по когортам и степеням риска приведена в табл. 4.
Таблица 4. Частота встречаемости ВТЭО в разрезе когорт (когорты упорядочены по убыванию частоты ВТЭО, указанной в %)
| Когорта | Группа низкого риска | Группа среднего риска | Группа высокого риска | Всего | ||||||||
| П-ты, n | ВТЭО, n | частота, % | П-ты, n | ВТЭО, n | частота, % | П-ты, n | ВТЭО, n | частота, % | П-ты, n | ВТЭО, n | частота, % | |
| Микрохирургические вмешательства на сосудах ГМ | 10 | 0 | 0,00 | 239 | 27 | 11,30 | 244 | 50 | 20,49 | 493 | 77 | 15,62 |
| Удаление опухолей ГМ | 0 | 0 | 0,00 | 108 | 6 | 5,56 | 1064 | 142 | 13,35 | 1172 | 148 | 12,63 |
| Удаление опухолей СМ и позвоночника | 0 | 0 | 0,00 | 267 | 5 | 1,87 | 147 | 22 | 14,97 | 414 | 27 | 6,52 |
| Краниотомия в функциональной НХ | 42 | 1 | 2,38 | 139 | 9 | 6,47 | 44 | 1 | 2,27 | 225 | 11 | 4,89 |
| Декомпрессионные вмешательства на позвоночнике с инструментализацией | 119 | 1 | 0,84 | 733 | 15 | 2,05 | 111 | 9 | 8,11 | 963 | 25 | 2,60 |
| Эндоваскулярные вмешательства | 233 | 5 | 2,15 | 662 | 8 | 1,21 | 72 | 1 | 1,39 | 967 | 14 | 1,45 |
| Реконструктивные вмешательства и ЛШО | 97 | 1 | 1,03 | 152 | 0 | 0,00 | 17 | 2 | 11,76 | 266 | 3 | 1,13 |
| Декомпрессионные вмешательства на позвоночнике без инструментализации | 434 | 0 | 0,00 | 915 | 10 | 1,09 | 35 | 2 | 5,71 | 1384 | 12 | 0,87 |
| Каротидная эндартерэктомия | 77 | 1 | 1,30 | 447 | 3 | 0,67 | 19 | 0 | 0,00 | 543 | 4 | 0,74 |
| ЦАГ/САГ | 263 | 1 | 0,38 | 276 | 0 | 0,00 | 18 | 1 | 5,56 | 557 | 2 | 0,36 |
| Пункционные вмешательства на позвоночнике | 10 | 0 | 0,00 | 34 | 0 | 0,00 | 6 | 0 | 0,00 | 50 | 0 | 0,00 |
| Вмешательства на периферических нервах | 65 | 0 | 0,00 | 369 | 0 | 0,00 | 20 | 0 | 0,00 | 454 | 0 | 0,00 |
| Стереотаксические вмешательства на ГМ | 186 | 0 | 0,00 | 213 | 0 | 0,00 | 27 | 0 | 0,00 | 426 | 0 | 0,00 |
| Итого | 1536 | 10 | 0,65 | 4554 | 83 | 1,82 | 1824 | 230 | 12,61 | 7914 | 323 | 4,08 |
Таким образом, 78% всех ВТЭО приходится на пациентов с сосудистой патологией, оперированных микрохирургическим доступом, и онкологических пациентов, которые суммарно составляют 26,27% от всех случаев. Большинство ВТЭО были выявлены в течение первых послеоперационных суток.
Общая летальность в изучаемой когорте составила 13 (0,16%) случаев, а летальность, связанная с ВТЭО, — 3 (0,04%). Все три пациента до операции были отнесены к группе высокого риска.
D-димер
Уровень D-димера фибрина до операции был измерен у 217 пациентов, из них 56 имели значение выше 0,5. В группе с повышенным значением D-димера развилось 4 (7,1%) ВТЭО (табл. 5).
Таблица 5. Количество пациентов с повышенным уровнем D-димера в группах с осложнениями (ВТЭО+) и без осложнений (ВТЭО–)
| Осложнение | Пациентов | В том числе D-димер 0,5 и более | % |
| ВТЭО– | 207 | 52 | 25,1 |
| ВТЭО + | 10 | 4 | 40 |
Согласно полученным данным чувствительность анализа D-димера составила 0,40, а специфичность — 0,75.
Также пациенты были распределены по группам в соответствии с вышеописанным алгоритмом (табл. 6).
Таблица 6. Распределение пациентов с повышенным и нормальным значением D-димера по группам риска и количество ВТЭО в каждой группе
| Низкий | Средний | Высокий | Всего | |
| D-димер <0,5 | 0 из 40 (0%) | 2 из 72 (2,8%) | 4 из 49 (8,2%) | 6 из 161 (3,7%) |
| D-димер ≥0,5 | 0 из 2 (0%) | 1 из 31 (3,2%) | 3 из 23 (13,0%) | 4 из 56 (7,1%) |
| Итого | 0 из 42 (0%) | 3 из 103 (2,9%) | 7 из 72 (9,7%) | 10 из 217 (4,6%) |
Из табл. 6 видно, что частота развития ВТЭО у пациентов с уровнем D-димера ≥0,5 была выше в группе высокого риска. Однако только у 4 из 56 больных с повышенным уровнем D-димера развились ВТЭО, что составило 7,1%.
Обсуждение
Тема прогнозирования и определения групп риска развития ВТЭО является актуальной во всех сферах медицины, особенно в хирургии. Из множества существующих способов стратификации риска ВТЭО наиболее применимыми и распространенными, на наш взгляд, являются стандартный метод, описанный в Российских клинических рекомендациях по диагностике и профилактике ВТЭО, и шкала Caprini (в том числе с модификацией Американской коллегии торакальных врачей) [9, 15]. Способ, описанный в российских клинических рекомендациях, так же как и приведенный нами алгоритм, предполагает разделение больных на группы низкого, умеренного и высокого рисков развития ВТЭО. Однако это основано на принципе выделения большого количества факторов риска (25 факторов), большинство из которых практически не применимы к популяции плановых нейрохирургических больных. Например, в качестве одного из основных факторов риска в данных шкалах выделяют «большие операции», к которым отнесены вообще все нейрохирургические вмешательства [15]. Таким образом, при использовании данного способа почти все нейрохирургические больные будут относиться к группе высокого риска, что делает применение такого метода в нейрохирургической клинике практически бессмысленным.
Шкала Caprini на сегодняшний день обладает наибольшей доказательной базой эффективности, основанной на целом ряде исследований на группах общехирургических, сердечно-сосудистых, урологических, оториноларингологических, нехирургических и других пациентов с общим числом наблюдений более 16 тыс. [3, 16, 17]. Шкала подразумевает разделение пациентов на группы очень низкого, низкого, умеренного и высокого рисков. Вероятность развития ВТЭО в этих группах составляет менее 0,5, 1,5, 3 и 6% соответственно. Эти цифры, за исключением группы высокого риска, согласуются с полученными нами данными: 0,65, 1,81 и 12,61% в группах низкого, умеренного и высокого рисков соответственно.
Однако, экстраполируя шкалу Caprini на нейрохирургических пациентов, мы вновь сталкиваемся с необоснованным завышением группы риска. Так, например, большим вмешательством считается операция дольше 45 мин, а это — практически каждое нейрохирургическое вмешательство. К примеру, пациент в возрасте 61—74 лет, имеющий варикозную болезнь вен нижних конечностей и ожирение, поступающий на декомпрессию срединного нерва при синдроме карпального канала, и пациент с глиобластомой наберут более 5 баллов по шкале Caprini и оба окажутся в группе высокого риска развития ВТЭО. При этом по нашим данным в группе вмешательств на периферических нервах не было зафиксировано ни одного ВТЭО. Б.Е. Бариновым и соавт. (2013) была дана оценка клинической значимости шкалы Caprini при прогнозировании ВТЭО у хирургических больных, в исследование вошли 74 нейрохирургических пациента [18]. Авторы исследования заключают, что количество баллов по шкале Caprini коррелирует с частотой развития ВТЭО. Кроме того, внутри группы высокого риска (больше 5 баллов) авторы выявили еще одно пороговое значение в 11 баллов, при превышении которого шансы развития ВТЭО ощутимо повышаются, на основании чего они предлагают выделять еще одну группу «крайне высокого риска» [18].
Такая неоднородность внутри группы высокого риска свидетельствует о слишком низком пороге вхождения для нейрохирургических больных, из чего следует избыточная представленность когорты пациентов с высоким риском, однако, по нашим данным, это не вполне соответствует реальной клинической ситуации.
При использовании нашего алгоритма к группе высокого риска были отнесены не более четверти всех больных — 1824 (23,1%) пациента.
Активный скрининг ВТЭО с применением УЗИ вен нижних конечностей позволил нам с точностью до часа установить срок развития ВТЭО. Почти всегда это первые или вторые сутки после операции (а в ряде случаев первые часы) и свидетельствует о том, что большинство тромбозов связаны непосредственно с нейрохирургическим вмешательством и развиваются либо в операционной, либо сразу после операции во время раннего периода пребывания в реанимации. Таким образом, скрининговое УЗИ вен нижних конечностей в течение первых суток после операции, на наш взгляд, должно входить в стандартный протокол ведения больных умеренного и высокого рисков ВТЭО. Такой подход продемонстрировал свою высокую эффективность в ряде работ [19—21].
Большая часть научных публикаций, посвященных проблеме ВТЭО в нейрохирургии, либо фокусируется на какой-то конкретной группе больных (с менингиомами, злокачественными глиомами, спинальной патологией) [5, 19—21], либо изучает частоту и факторы риска на обобщенной группе «нейрохирургические больные» [6, 22]. В нашей работе, помимо определения частоты встречаемости ВТЭО в группах риска, проведен анализ частоты ВТЭО в разрезе патологии и проведенного нейрохирургического вмешательства. Полученные данные свидетельствуют в пользу целесообразности дифференцированного подхода. Так, было показано, что 78% всех ВТЭО приходится на пациентов с сосудистой патологией, оперированных микрохирургическим доступом, и онкологических пациентов, которые суммарно составляют 26,27% от всех случаев. Таким образом, в условиях ограниченных возможностей по проведению скринингового УЗИ вен нижних конечностей концентрация на данных группах позволит выявлять подавляющее большинство ВТЭО.
Если о большей предрасположенности онкологических пациентов к развитию ВТЭО хорошо известно, то высокая частота ВТЭО в группе сосудистых микрохирургических вмешательств стала для нас некоторой неожиданностью. Тем не менее в своей работе N. Agarwal и соавт. (2019), сравнив частоту развития ВТЭО у 11 436 больных с различной нейрохирургической патологией, продемонстрировали, что пациенты с открытыми цереброваскулярными операциями оказались на втором месте с частотой 6,5%, уступив только больным со спинальными деформациями — 6,7% [22]. Вероятно, полученные данные могут быть объяснены большей длительностью операций по сравнению с удалением опухолей, однако могут быть и другие причины, не учтенные в данной работе, а значит требующие дальнейшего изучения. Как бы то ни было, полученные нами данные подчеркивают важную роль основной нейрохирургической патологии у пациента, которая в первую очередь должна учитываться при определении группы риска ВТЭО.
Также существует ряд публикаций, доказывающих значимость определения уровня D-димера фибрина в ранней диагностике ВТЭО [11, 23]. Действительно, будучи неспецифическим, но очень чувствительным маркером процесса тромбообразования, анализ D-димера до операции может способствовать выявлению пациентов в предтромботическом состоянии или с текущим тромбозом. Тем не менее, согласно нашим данным, не стоит полагаться на D-димер как на основной прогностический фактор: только у 4 из 56 больных с повышенным уровнем D-димера развились ВТЭО, что составило 7,1%. Другим недостатком стратификации риска на основании показателя D-димера является тот факт, что, как и любой другой лабораторный анализ, он требует затрат средств и времени на выполнение и интерпретацию результата, а достоверность также может варьировать между лабораториями. Принимая во внимание вышесказанное, мы считаем, что D-димер может использоваться как один из маркеров повышенного риска ВТЭО, но как основной метод стратификации риска он уступает методу, основанному только на клинико-анамнестических данных.
Основным ограничением нашего исследования является его ретроспективный характер. Кроме того, выделение групп по типу хирургического вмешательства все равно не в полной мере учитывает все разнообразие нейрохирургической патологии, так как в нашей работе были представлены только плановые нейрохирургические вмешательства. Тем не менее полученные данные в виде различной частоты встречаемости ВТЭО между пациентами с разными типами вмешательства свидетельствуют о необходимости дальнейшего углубленного изучения явлений тромбоэмболии в каждой из групп по отдельности с учетом конкретной патологии.
Заключение
Представленный алгоритм стратификации риска ВТЭО, эффективность которого была изучена на большом объеме клинического материала, продемонстрировал свое удобство и прогностическую значимость для определения риска ВТЭО среди плановых нейрохирургических пациентов. Частота развития ВТЭО в разных группах риска статистически значимо отличалась, что позволяет применять данный алгоритм на практике. Кроме того, продемонстрирована более высокая частота встречаемости ВТЭО у пациентов после сосудистых микрохирургических вмешательств и у онкологических пациентов, что обуславливает необходимость углубленного изучения причин и факторов риска в данных группах.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Бервицкий А.В., Гужин В.Э., Мойсак Г.И., Рзаев Д.А.
Сбор и обработка материала — Бервицкий А.В., Борисов Н.Н.
Статистическая обработка — Амелина Е.В.
Написание текста — Бервицкий А.В.
Редактирование — Гужин В.Э., Мойсак Г.И., Амелина Е.В., Рзаев Д.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Проблема периоперационных тромбозов глубоких вен (ТГВ) голени и последующей тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — вечная, как и само человечество. Каждый год этот «Silent killer» собирает свой черный урожай. Человечество тоже не стоит на месте. Во-первых, и мне это представляется важнейшим моментом, мы осознали то, что такая проблема реально существует и ей необходимо заниматься. Во-вторых, патогенез проблемы в целом понятен (это «триада Вирхова» и все остальное). В-третьих, разработаны несложные и клинически эффективные методы профилактики осложнения. Прежде всего, это фармакологические методы (нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины), но и механические методы тоже: в виде периодической пневмокомпрессии нижних конечностей и электростимуляции мышц голеней, когда для пневмокомпрессии есть серьезные противопоказания.
Однако на примере рассматриваемой работы видно, что для того, чтобы понять, кому нужна активная профилактика ТГВ и ТЭЛА в полном объеме, желательно все же до операции, по возможности, оценить риск осложнений и стратифицировать его. Большинство клиник, и наша в том числе, используют для этой цели шкалу Caprini. Авторам статьи она не импонирует, и они справедливо отмечают, что 25 факторов это многовато. В авторском подходе их меньше. Плюс это ориентированный на нейрохирургическую патологию подход. Валидность его доказана авторами на основании опыта годичной работы большой нейрохирургической клиники (7914 пациентов были включены в анализ). Ну и ура. Пусть каждый использует то, что хочет, главное, чтобы использовал.
Спасибо авторам за то, что они еще раз обратили внимание на эту вечную тему.
А.Ю. Лубнин (Москва)