COVID-19 (Coronavirusdisease 2019) — острое инфекционное заболевание, вызываемое SARS-CoV-2, РНК-содержащим вирусом из семейства бета-коронавирусов, способным привести к развитию тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, SARS) [1—23]. Классические клинико-морфологические признаки, зависящие от степени тяжести заболевания, составляют широкий спектр проявлений от бессимптомных форм и ОРВИ до двусторонней полисегментарной пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) [1—26]. На сегодняшний день в научной литературе уже имеются упоминания о полиорганных поражениях, ассоциированных с COVID-19, в том числе затрагивающих центральную и периферическую нервную систему [1—21, 23—28]. Вирусы как причина патологии этих систем известны давно: это вирусы герпеса, бешенства, парамиксовирусы, арбовирусы и многие другие, а также родственные SARS-CoV-2 коронавирусы — SARS-CoV и MERS-CoV [1, 5—7, 12, 13, 24, 29—31].
Характер течения острых нейроинфекций зависит от этиологии, свойств конкретного штамма микроорганизма, в том числе генетических, иммунологической реактивности, наследственной предрасположенности, возраста и коморбидного фона организма-хозяина [31]. При этом спектр повреждений клеток мозга и сосудов после проникновения вируса весьма широк с развитием биохимических, функциональных нарушений, а также прогрессирующих дистрофий вплоть до необратимого лизиса и полной гибели [31]. SARS-CoV-2-ассоциированное повреждение нервной системы может протекать в острой, подострой и хронической формах. Имеются сообщения о случаях ишемического и геморрагического инсульта головного мозга, тромбоза венозных синусов, менингита, энцефалита, васкулита, миелита, острого диссеминированного энцефаломиелита, синдрома Гийена-Барре, Миллера-Фишера, краниальной полинейропатии, острой геморрагической некротизирующей и инфекционно-токсической энцефалопатии [1, 5—14, 24—26]. Кроме того, патология ЦНС может быть единственным или ведущим признаком COVID-19 либо опережать другие проявления [1, 5—13, 24—26].
Значительное внимание в связи с этим уделяется аспектам патогенеза таких поражений и прежде всего исследованию путей проникновения вируса в ЦНС. В настоящее время выделяют антеградный (через обонятельный, тройничный и блуждающий нервы) и ретроградный аксональный нейрональные пути, а также гематогенную диссеминацию [1, 5, 6, 8, 10, 12, 13, 24, 26]. При этом считается, что SARS-CoV-2 в процессе распространения взаимодействует с рецепторами ACE2, TMPRSS2 и CD147 [1, 3, 6—8, 10, 12—17, 19—21, 23, 24, 26]. Среди механизмов повреждения нервной системы отмечены и продолжают обсуждаться прямой цитотоксический, иммуно- и цитокинопосредованный (так называемый «цитокиновый шторм») и гипоксический (вследствие развития патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также тромботические и тромбоэмболические осложнения) [1, 5—8, 10—13, 24, 25, 27].
В настоящее время исследователи пытаются выяснить, связаны ли неврологические нарушения при COVID-19 с прямым поражением интимы сосудов вирусом. Высказываются предположения, что основным механизмом может являться непрямое воздействие посредством гипериммунного ответа. Известно, что эндотелий регулирует местные процессы гемостаза, пролиферации, миграции клеток крови через сосудистую стенку и сосудистый тонус [15, 16, 20, 32]. Поэтому его правильное функционирование очень важно, особенно в одной из самых функционально нагруженных систем — нервной. В единичных исследованиях иностранных и отечественных авторов приводится морфологическая картина воздействия коронавируса на эндотелиальные клетки, однако такого значительного повреждения, как в представляемом случае, не отмечалось [3, 4, 14, 18].
Цель исследования — обобщить имеющуюся информацию по теме неврологических осложнений, ассоциированных с COVID-19, а также представить случай острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии взрослых как основного заболевания, послужившего причиной летального исхода при отсутствии типичной для новой коронавирусной инфекции картины поражения легких с характеристикой коморбидной патологии.
Материал и методы
Проведен анализ научной литературы по теме COVID-19-ассоциированных и других вирусных поражений нервной системы. Проанализирован клинический случай больного С., 20 лет, с SARS-CoV-2-ассоциированной острой геморрагической некротизирующей энцефалопатией взрослых, которая привела к летальному исходу. Представлены макро-, а также микрофотографии головного мозга. Морфологически исследовали следующие участки: большие полушария — кора лобных, височных, теменных, затылочных долей; подкорковые ядра, гиппокамп, ножки мозга, мост, продолговатый мозг, мозжечок, мозговые оболочки. Из этих отделов вырезали кусочки, которые фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, затем заливали в парафин. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, тионином по Нисслю. Спинной мозг не исследовали. Проанализированы результаты морфологического исследования внутренних органов грудной и брюшной полостей.
Результаты и обсуждение
У Больного С., 20 лет, 03.05.20 повысилась температура тела, от госпитализации отказался. 04.05.20 отмечался подъем температуры тела до 38оС, госпитализирован в провизорный госпиталь. 10.05.20 получен положительный анализ на COVID-19 методом ПЦР. Госпитализирован в инфекционный стационар, где находился с 11.05.20 по 26.05.20 по поводу диагноза: коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести; левосторонний пневмоторакс; фокальная симптоматическая эпилепсия. Известно (со слов родителей), около 3 лет назад отмечались тремор рук и головные боли, лечился витаминами. Ребенок рожден в кровном браке. Результаты молекулярно-генетического исследования от 16.05.20 и 19.05.20 ПЦР — РНК коронавируса 2019-nCOV не обнаружено.
За время нахождения в инфекционном стационаре был проведен ряд исследований. Среди них были МСКТ головного мозга (ГМ), органов грудной клетки (ОГК). На МСКТ ГМ от 15.05 выявлены изменения со стороны базальных ганглиев, которые необходимо дифференцировать от инфарктов, очагов демиелинизации, отмечены асимметрия размеров боковых желудочков ГМ с их умеренным расширением на уровне тел, КТ- признаки умеренной кортикальной атрофии больших полушарий и ограниченное расширение нижнего ретроцеребеллярного пространства. На МСКТ ОГК от 15.05 обнаружены КТ-картина двустороннего очагово-инфильтративного процесса на фоне хронического бронхита с бронхоэктазами слева, плеврит, скопление газа в плевральной полости слева. Также отмечено, что вероятность вирусной пневмонии, в том числе ассоциированной с COVID-19, низкая и рекомендована консультация фтизиатра. На МСКТ ГМ от 17.05 выявлены множественные зоны отека лобных и теменных долей, характерные для энцефалита, признаки дисциркуляторной энцефалопатии, кисты в базальных ядрах. Заключение МСКТ ОГК от 17.05: инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения, левосторонний пневмоторакс.
Также среди выполненных лабораторных исследований определен уровень C-реактивного белка, который, начиная с первого анализа, был повышен (с 54,4 до 218 мг/л при норме 0—5 мг/л). Анализ спинно-мозговой жидкости от 18.05 и 26.05 показал повышенное содержание белка — 0,9 и 0,2 г/л соответственно.
26.05 пациент доставлен в реанимационное отделение противотуберкулезного диспансера в крайне тяжелом состоянии. Уровень сознания — сопор. В противотуберкулезном диспансере проведены несколько осмотров неврологом, поставившим диагноз «острая некротизирующая энцефалопатия взрослых на фоне микст-инфекции с нарушением сознания и фокальным эпилептическим синдромом» и отметившим слабоположительные менингеальные симптомы. Также больной С. был осмотрен окулистом, который описал умеренно выраженные явления застоя со стороны зрительного нерва и явления внутричерепной гипертензии. За время пребывания в диспансере были выполнены МСКТ ОГК, МРТ ГМ. На МСКТ ОГК от 28.05 выявлены картина ателектаза верхней доли левого легкого, инфильтративный туберкулез легких, левосторонний пневмоторакс и подкожная эмфизема. При этом отмечен регресс инфильтративных изменений, уменьшение газового компонента слева, нарастание гипервентиляции верхней доли левого легкого с исходом в ателектаз. Заключение МРТ ГМ от 29.05: МР-картина острой некротизирующей энцефалопатии.
Среди лабораторных исследований необходимо отметить положительный анализ мокроты на M. tuberculosis методом ПЦР и люминесцентной микроскопии от 28.05, прокальцитонин 2—10 нг/мл (норма менее 0,064 нг/мл) от 02.06, анализ на ИЛ-6 от 02.06 420,39 пг/мл (норма менее 7 пг/мл), а также лимфопению в лейкоформуле при отсутствии лейкоцитоза. Кроме того, 02.06 проведено иммунологическое обследование, по результатам которого также выявлена значительная лимфопения (в среднем в 10 раз меньше нормы в каждом типе лимфоцитов).
Заболевание протекало с отрицательной динамикой, после безуспешных реанимационных мероприятий 04.06 констатирована биологическая смерть.
Вскрытие производилось в судебно-медицинском порядке в соответствии с временными методическими рекомендациями по исследованию умерших с подозрением на коронавирусную инфекцию COVID-19 [33].
Данные нейровизуализации полностью укладываются в картину острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии взрослых, описанной в литературе как при COVID-19, так и при другой этиологии [5, 11—13, 34, 35]. Следует сделать акцент на указанных результатах лабораторных исследований, которые в целом соответствуют теории иммунологического генеза поражения нервной системы. Высокие уровни острофазных белков и ИЛ-6 вместе с лимфопенией описаны как неблагоприятные прогностические признаки [1—6, 8, 10, 13—21, 23, 24]. Они, в том числе в концепции «цитокинового шторма», являются одними из звеньев, ведущих к летальному исходу.
На вскрытии при исследовании черепно-мозговой полости обнаружено: твердая мозговая оболочка цела, частично сращена с костями свода черепа, напряжена, перламутрового цвета, в синусах ее темная жидкая кровь. Масса головного мозга 1360 г. Головной мозг на ощупь неоднородной плотности, имеются участки сглаживания извилин и борозд с неравномерным выбуханием отдельных участков. Мягкая мозговая оболочка полнокровна с отчетливым капиллярным рисунком и полнокровием вен, с поверхности неравномерно мутная, местами белесовато-серого цвета с пахионовыми грануляциями белого цвета.
Под мягкой мозговой оболочкой неравномерно выраженный студневидный отек, отмечаются очаговые кровоизлияния в дне межполушарной борозды, в передних полюсах лобных долей и на основании височных долей очагового характера темно-красного цвета, в этих же зонах отмечаются мелкоточечные кровоизлияния в коре головного мозга пылевидного характера темно-красного цвета.
На основании головного мозга отмечаются следы вдавления в проекции намета мозжечка и большого затылочного отверстия с мелкоточечными очаговыми кровоизлияниями под мягкой мозговой оболочкой в этой зоне. На разрезе головной мозг со смазанным рисунком строения, корковый слой местами истончен, тонкие срезы липнут к ножу, на поверхности разрезов выступающие густые капли крови. В веществе мозга субкортикально и в области базальных ядер обнаружены множественные полиморфные очаги, представляющие собой участки нарушения структуры мозга с буровато-коричневым детритом и западающими к плоскости разреза, по периферии очагов отчетливо видна зона отека и точечных кровоизлияний, размеры очагов от 0,5 до 1,0—1,5 см в диаметре неправильной округлой формы (рис. 1, а). Локализуются как в подкорковых ядрах, так и в белом веществе головного мозга. Желудочки несколько расширены, эпендима их прозрачная. В желудочках прозрачный розоватый ликвор. Субэпендимальные сосуды расширены, отмечаются точечные и очаговые кровоизлияния, сосудистые сплетения серовато-фиолетового цвета, отечны.
Рис. 1. Морфологическая картина поражений ЦНС при SARS-CoV-2.
а — макропрепарат: очаги геморрагического размягчения в стволе головного мозга; б — энцефалит с васкулитом, периваскулитом (манжета), отеком, смешанно-клеточной лейкоцитарной инфильтрацией, ×400; в — фибриноидный некроз интимы сосудов головного мозга с переходом на среднюю оболочку и участками десквамации, ×100; г — десквамация внутренней оболочки сосуда головного мозга с выраженным периваскулярным отеком, нарушение структурной организации базального слоя с его локальными набуханиями и истончениями, ×400; д — фибриново-эритроцитарный тромб в вене мягкой мозговой оболочки с набухшими гиперхромными ядрами эндотелия, ×400; е — геморрагический некроз вещества коры головного мозга с формированием кисты, ×100; ж — глиальный узелок с выраженным перицеллюлярным отеком, ×400; з — тяжелые острые некробиотические изменения нейронов ствола головного мозга с формированием клеток-теней, окраска по Нисслю, ×400; б—ж — окраска гематоксилином и эозином.
Исследование полости рта, органов шеи, грудной полости
Гортань содержит незначительное количество вязкой тягучей серой слизи, слизистая полнокровна, отечна, с очаговыми буровато-коричневыми кровоизлияниями. Слизистая оболочка пищевода в нижнем отделе синюшная, вены нижней трети пищевода умеренного кровенаполнения. Щитовидная железа эластичная, доли щитовидной железы симметричные, размером 4,0×2,0×1,5 см и массой 35 г каждая доля, на разрезе темно-красного цвета, мелкозернистого строения, ткань полнокровна.
Органы грудной полости расположены анатомически правильно. Отмечается субтотальный спаечный процесс слева, левое легкое отделяется с костальной плеврой, плевральной листок утолщен, серо-фиолетового цвета, с очаговыми наложениями фибрина желтоватого и беловато-серого цвета, имеются отчетливые отпечатки ребер. Легкие тяжелые, масса правого 740 г, левого 650 г. На ощупь резиновой консистенции, неоднородной плотности, пальпируются мелкоузловые уплотнения под плеврой собственно легких, отмечаются точечные и очаговые кровоизлияния темно-красного цвета, диффузно расположенные по всем легочным полям, под плеврой просматриваются эмфизематозные участки, местами с формированием булл небольшого диаметра.
На разрезе ткань легких серо-фиолетового цвета, местами грязно-красного цвета, по всем легочным полям отмечаются очаговые уплотнения беловато-серого цвета от мелких как песчинки до относительно крупных сливных очагов около 1,0—1,5 см в диаметре неправильной формы, на ощупь крупитчатые, плотные. Трахея и главные бронхи содержат слизистое отделяемое с прожилками сливкообразного гноя желтовато-бурого цвета. Слизистая трахеи грязно-розового цвета, местами гиперемирована. Лимфатические узлы средостения пакетированы, увеличены в размере, серо-розового цвета, на разрезе без включений.
Сердечная сумка содержит около 50 мл мутной желтоватой жидкости. Сердце лежит свободно, размер 8,5×8,0×6,0 см, масса без крови в камерах 320 г, поперечная окружность 23 см, конусовидной формы, на ощупь плотноэластическое. Верхушка сердца закруглена. Эпикард мутноватый серый, под ним просвечиваются очаговые темно-красные кровоизлияния. Сердце исследовано срезом на уровне предсердно-желудочковых соустий; толщина стенки левого желудочка 1,4 см, правого 0,3 см, перегородки 0,6 см. Полости сердца расширены, расширение больше выражено в правых отделах сердца. Хордальные нити утолщены и укорочены, сосочковые мышцы рельефные, трабекулярные сглажены. Мышца сердца на разрезе неравномерного кровенаполнения, красно-коричневого цвета.
Исследование брюшной полости и забрюшинного пространства
Брюшина мутного серо-розового цвета. Отмечается венозное полнокровие брыжеечных сосудов. Печень нормального размера и массы, ткань плотная, поверхность и на разрезах светлого красно-коричневатого цвета, полнокровна, с поверхности разрезов стекает жидкая темная кровь. Поджелудочная железа плотная, на разрезе серо-розового цвета, дольчатого строения, полнокровна. Селезенка нормального размера и массы, на разрезе ткань цвета гнилой вишни, полнокровна, дает отчетливый соскоб. Почки размером 12,0×6,5×5,0 см, массой по 110 г, плотные на ощупь. Ткань почек на разрезе серо-розового цвета, малокровна, с более темным мозговым веществом, имеющим исчерченный вид.
Результаты гистологического исследования
При анализе сделаны акценты на описании основной патологии, обнаруженной в исследуемых органах.
В головном мозге выявлены морфологические признаки распространенного васкулита с воспалительной клеточной инфильтрацией стенок сосудов мононуклеарными клетками, лимфоцитами и нейтрофилами, с наличием периваскулярных манжет и отека, с распространением клеточного инфильтрата в серое и белое вещество головного мозга (рис. 1, б).
Патологический процесс преимущественно затрагивал небольшие артерии, артериолы, капилляры, венулы и небольшие вены с различной степенью сегментарного и тотального разрушения эндотелия, с набуханием и десквамацией, кариорексисом ядер, фибриноидным некрозом стенок и выраженным периваскулярным отеком (рис. 1, в, г). Также в этих сосудах отмечены сладжи, тромбоз фибриновыми, эритроцитарными и фибриново-эритроцитарными тромбами с сопутствующими признаками воспаления и без них, с периваскулярными кровоизлияниями (рис. 1, д).
Наблюдалось нарушение проницаемости в указанных выше сосудах, с мелкоочаговыми кровоизлияниями в стволе. В сером и белом веществе определялись участки паренхиматозного, преимущественно геморрагического некроза с выраженным перифокальным спонгиозным отеком и формированием микрокист (рис. 1, е). В участках паренхиматозного воспаления реакция микроглии в виде глиальных узелков (рис. 1, ж). Во всех исследуемых отделах головного мозга обнаружены участки с тяжелыми некробиотическими повреждениями нейронов (хроматолиз тигроидного вещества, клетки-тени, нейронофагия) с полями их разряжения, с большим количеством сателлитной глии и глиальными узелками, с выраженным перицеллюлярным отеком (рис. 1, з).
При гистологическом исследовании легких в легочной паренхиме определялись участки специфического туберкулезного экссудативно-некротического воспаления с выраженным экссудативным компонентом по типу разлитой пневмонии (с зонами казеозного некроза и фокусами нагноения) и специфического плеврита в висцеральной плевре. Также отмечены зоны перифокального воспаления с бедным клеточным составом и слабой выраженностью признаков специфического воспаления (единичные гигантские клетки Пирогова—Лангханса и эпителиоидные клетки) (рис. 2, а). В паренхиме легких, кроме зон с морфологическими признаками остро прогрессирующего инфильтративного туберкулеза, определялись обширные участки с наличием большого количества фибрина в просвете альвеол. Также отмечены обильные диффузно-очаговые внутриальвеолярные скопления нейтрофильных гранулоцитов с наличием эритроцитов, единичных десквамированных альвеолоцитов, умеренным полнокровием капилляров, отеком и утолщением межальвеолярных перегородок без признаков формирования гиалиновых мембран по контурам альвеол, без тенденции к плоскоклеточной метаплазии эпителия альвеол (рис. 2, б). Определялись участки с преобладанием внутриальвеолярной экссудации, с геморрагическим компонентом и прилегающей эмфизематозно измененной легочной тканью и ателектазами (рис. 2, в). Наблюдались также поражения сосудов, аналогичные таковым в головном мозге, которые в легких непостоянно сопровождались периваскулярными скоплениями гемосидерина (рис. 2, г). В просветах некоторых сосудов определялись гиалиновые тромбы (морфологические проявления ДВС-синдрома). В почках полнокровие сосудов с набухшими стенками, десквамацией эндотелия в некоторых клубочках и периваскулярными кровоизлияниями. Некроз эпителия большей части канальцев со скоплением в просветах эозинофильных гомогенных масс, с единичными подкапсулярными микрокистами, заполненными слизеподобным веществом с десквамацией выстилающего эпителия (рис. 3, а).
Рис. 2. Морфологическая картина поражений легких при SARS-CoV-2.
а — инфильтративный туберкулез в фазе прогрессирования с наличием единичных эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Пирогова—Лангханса с выраженным деструктивным компонентом (фокусы казеозного некроза), ×100; б — очаговая сливная бронхопневмония, альвеолы заполнены нитями фибрина с нейтрофильными лейкоцитами, ×400; в — интраальвеолярный отек, ×100; г — периваскулярные скопления гемосидерина в легких с набуханием сосудистой стенки, фрагментами десквамированного эндотелия в формирующемся фибриново-эритроцитарном тромбе, ×400; а—г — окраска гематоксилином и эозином.
Рис. 3. Морфологическая картина поражений внутренних органов при SARS-CoV-2.
а — некронефроз с поражением большинства почечных канальцев, ×400; б — фибриноидный некроз и десквамация внутренней оболочки сосуда поджелудочной железы, фибриновый тромб в просвете сосуда с набухшим эндотелием, ×400; в — стенки полнокровных трабекулярных сосудов с участками повреждения эндотелия, ×100; г — перипортальный некроз гепатоцитов с набухшими стенками сосудов, ×100; а—г — окраска гематоксилином и эозином.
В поджелудочной железе микроскопические изменения преимущественно локализовались в лобулярном и ацинарном отделах паренхимы. В этих участках определялись мелкочаговые некрозы с отеком и кровоизлияниями в строму, с полнокровными сосудами. В мелких сосудах отмечались признаки повреждения и гибели эндотелиальных клеток, развитие фибриноидного некроза сосудистой стенки вплоть до десквамации внутренней оболочки с наличием в просветах некоторых из них фибриновых и фибриново-эритроцитарных тромбов (рис. 3, б).
В селезенке капсула утолщена, набухшая, архитектоника белой и красной пульпы утрачена с фрагментированностью и редукцией структур лимфоидных фолликулов с лимфоидным истощением, плазмоклеточной и иммунобластической клеточной реакцией, запустеванием синусов в красной пульпе и с очаговой пролиферацией гистиоцитов. Стенки полнокровных трабекулярных и пульпарных вен и артерий набухшие, с участками повреждения эндотелия (рис. 3, в).
В печени выраженные дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, центролобулярные некрозы, просветы сосудов паретически расширены, стенки их набухшие. Пространства Диссе расширены, содержат единичные эритроциты и зерна гемосидерина. Отмечена очаговая и перипортальная воспалительная инфильтрация (рис. 3, г). В миокарде выраженный интерстициальный отек, признаков воспалительной инфильтрации не выявлено.
На основании судебно-гистологического исследования выставлен судебно- гистологический диагноз.
Комбинированное основное заболевание. 1. Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19 (подтвержденная лабораторными исследованиями аутопсийного материала ПЦР) U07.1, осложнившаяся SARS-CoV-2-ассоциированной острой геморрагической некротизирующей энцефалопатией взрослых, геморрагическим энцефалитом, поражением эндотелия сосудов с признаками его десквамации, васкулитом, ДВС-синдромом, выраженным отеком головного мозга, с присоединением вторичной инфекции и развитием острой двусторонней очагово-сливной бронхопневмонии неуточненной этиологии, с эрозивно-десквамативным трахеобронхитом, острым респираторным дистресс-синдромом взрослых, выраженным интерстициальным отеком миокарда, некротическим нефрозом, центролобулярными некрозами в печени, десквамативным эндотелиитом поджелудочной железы. Фоновое заболевание. 2. Вторичный остропрогрессирующий инфильтративный туберкулез легких. (МБТ + методом ПЦР). Туберкулезный плеврит. A15.0. Сопутствующее заболевание. Иммунодефицитный синдром (лимфоидное истощение селезенки)
Заключение
Приведенный случай смерти 20-летнего больного от SARS-CoV-2-ассоциированной острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии взрослых с выраженной эндотелиальной дисфункцией, а также данные литературы свидетельствуют о том, что случаи вовлечения нервной системы при новой коронавирусной инфекции не являются раритетными. Неврологические расстройства, ассоциированные с COVID-19, могут быть как первыми или ведущими проявлениями инфекции, так и появившимися на фоне уже имеющейся развернутой картины заболевания. Кроме того, данные осложнения могут развиваться при отсутствующих или слабо выраженных характерных для коронавирусной инфекции симптомах поражения дыхательной системы. Несмотря на то что клинические и гистопатологические особенности во многом сходны с другими формами острой вирусной нейроинфекции, а возможности определения наличия вирусных частиц в эндотелиальных клетках, проведения иммуногистохимического исследования отсутствовали, анализ представленного случая и последних данных литературы [1—28] позволяет говорить о причинно-следственной связи указанных поражений с SARS-CoV-2. Повреждение эндотелия с выраженной эндотелиальной дисфункцией, вызванное прямым воздействием вируса или опосредованное иммунной системой, может быть ключевым механизмом в патогенезе COVID-19.
В приведенном случае в структурах головного мозга основными гистопатологическими признаками были: распространенный васкулит (эндотелиит) с различной степенью сегментарного и тотального разрушения эндотелия с его набуханием и десквамацией, кариорексисом, фибриноидным некрозом стенок сосудов, с наличием периваскулярных воспалительных манжет; тромбоз преимущественно сосудов микроциркуляторного русла фибриновыми, эритроцитарными и фибриново-эритроцитарными тромбами с сопутствующими признаками воспаления в этих сосудах и без него; паренхиматозный некроз, преимущественно геморрагический, в сером и белом веществе с выраженным перифокальным отеком и формированием микрокист; энцефалит с образованием глиальных узелков; тяжелые острые некробиотические повреждения нейронов.
Поражение эндотелиальных клеток с развитием генерализованного эндотелиита при COVID-19, а также ассоциированная с ней острая геморрагическая некротизирующая энцефалопатия становятся одними из опаснейших проявлений новой коронавирусной инфекции в дополнение к патологии дыхательной системы. В данном случае бикаузального диагноза основное заболевание способствовало острому прогрессированию фонового — вторичного инфильтративного туберкулеза легких с развитием специфического плеврита и пневмоторакса, с присоединением острой двусторонней очагово-сливной бронхопневмонии, с наличием в анамнезе недифференцированного иммунодефицитного синдрома. Однако точные механизмы патогенеза еще предстоит установить, что особенно актуально, так как пациенты с коморбидной патологией — основная группа риска неблагоприятного исхода новой коронавирусной инфекции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.