Введение
Буллезная эмфизема легких (БЭЛ), выявленная при дообследовании пациентов со спонтанным пневмотораксом, служит показанием к хирургическому лечению, при котором производится резекция буллезно-измененного участка легкого с обязательным вмешательством на париетальной плевре с противорецидивной целью [1—10].
Предметом дискуссии остается доступ у пациентов этой категории. Применяемые в настоящее время доступы, как стандартные, так и видеоэндоскопические, имеют свои показания и противопоказания, достоинства и недостатки [1, 2, 4, 5, 9].
Предложенные для оценки эффективности операции методики анализа периоперационного периода с анализом осложнений и рецидивов пневмоторакса не позволяют получить достоверную картину. Прежде всего это связано с отсутствием оценки качества жизни (КЖ) в послеоперационном периоде. Чаще всего операции выполняются пациентам трудоспособного возраста (моложе 40 лет). Именно оценка КЖ является важным звеном в понимании особенностей и длительности периода реабилитации, что имеет очень большое значение для выбора доступа при хирургическом лечении [3, 6—9].
При анализе отечественной и зарубежной литературы найдено множество публикаций по оценке КЖ у пациентов со злокачественными заболеваниями легких, а публикаций по этой теме у пациентов с БЭЛ очень мало [11—18], что и определило цель нашего исследования.
Цель исследования — оценка КЖ у пациентов с БЭЛ, оперированных различными способами, в послеоперационном периоде.
Материал и методы
В период с 2015 по июль 2019 г. в клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета НГМУ на базе отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» на лечении находились 254 пациента с БЭЛ. Во всех случаях диагноз был установлен после первого эпизода пневмоторакса при выполнении компьютерной томографии органов грудной клетки.
Пациентам проведены различные оперативные вмешательства с воздействием на легочную ткань и париетальную плевру. Для оценки КЖ были сформированы две группы пациентов. Пациентам 1-й (основной) группы вмешательство выполнялось с применением видеоторакоскопии. Объем оперативного вмешательства: резекция буллезно-измененного участка легочной ткани, субтотальная париетальная плеврэктомия. Пациентам 2-й группы (сравнения) выполнена торакотомия. Объем оперативного вмешательства был такой же, как и в 1-й группе. Сведения о количестве пациентов и их возрастно-половом составе представлены в табл. 1 и 2.
Таблица 1. Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту на момент проведения оперативного вмешательства
| Параметр | 1-я группа, n=30 | 2-я группа, n=20 |
| Возраст, лет | 34,86 (31,5 [24,0; 49,0]) | 36,07 (33,0 [21,0; 49,0]) |
| Мужчины/женщины | 28/2 | 18/2 |
Таблица 2. Распределение пациентов 1-й и 2-й групп по возрасту
| Возраст, лет | 1-я группа, n=30 | 2-я группа, n=20 | Абс. число | % |
| 15—20 | 5 | 4 | 9 | 18 |
| 21—25 | 7 | 5 | 12 | 24 |
| 26—30 | 4 | 3 | 7 | 14 |
| 31—35 | 5 | 4 | 9 | 18 |
| 36—40 | 3 | 1 | 4 | 8 |
| 41—45 | 2 | 1 | 3 | 6 |
| 46—50 | 2 | 1 | 3 | 6 |
| 50 лет и старше | 2 | 1 | 3 | 6 |
| Итого | 50 | 100 | ||
В послеоперационном периоде анкетирование проводилось в сроки 1, 3, 6 и 12 мес с использованием специфического опросника и неспецифического опросника SF-36 и специфического опросника SOBQ (Shortness-of-breath questionnaire).
В опроснике SF-36 оценка производилась по 8 шкалам: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Оценки по каждой шкале варьируют от 0 и 100, где 100 — полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокое КЖ.
В опроснике SOBQ, разработанном университетом Сан-Диего (Калифорния, США), проводится оценка одышки у пациентов с различными заболеваниями легких. Опросник включает 24 вопроса по выраженности затруднений дыхания в покое и при различной физической активности по 6-балльной шкале (от 0 до 5), где 0 — отсутствие нарушений дыхания, а 5 — выраженные нарушения дыхания. Этот опросник валидизирован и используется для оценки нарушений дыхания наряду с другими специфичными опросниками и SF-36 [19—22].
Статистическую обработку данных, полученных в ходе исследования, осуществляли с применением программ Statistica 7.0, MS Excel из пакета MS Office 2007 с проверкой показателей на нормальность с использованием критерия Шапиро—Уилка. Межгрупповые сравнения осуществляли на основании критериев Манна—Уитни, принимаемый уровень достоверности — не менее 95%. Характеристики выборок представлены в виде средних и медианных значений с указанием интерквантильных размахов [25-й процентиль; 75-й процентиль].
Результаты
Данные анкетирования в пациентов в группах с использованием опросника SF-36 через 1, 3, 6 и 12 мес после операции представлены в табл. 3 и 4.
Таблица 3. Сравнительная оценка основных показателей уровня качества жизни пациентов через 1 и 3 мес после операции с использованием опросника SF-36
| Показатель | 1 мес после операции | p | 3 мес после операции | p | ||
| 1-я группа, n=30 | 2-я группа, n=20 | 1-я группа, n=30 | 2-я группа, n=20 | |||
| Физическое функционирование PF | 85,83 (90,0 [80,0; 95,0]) | 64,25 (67,5 [52,5; 77,5]) | <0,01 | 95,08 (100 [95; 100]) | 83,57 (85 [80; 90]) | ≤0,01 |
| Ролевое функционирование RP | 47, 7 (67,0 [0; 67,0]) | 10 (0 [0; 0]) | <0,01 | 83,3 (100 [75; 100]) | 52,5 (50 [25; 75]) | ≤0,01 |
| Интенсивность боли BP | 52,5 (61,5 [32,0; 62,0]) | 32,75 (27,0 [22,0; 42,0]) | <0,01 | 91,56 (100,0 [80,0; 100,0) | 73, 55 (74 [67; 84]) | ≤0,0 1 |
| Общее состояние здоровья GH | 57,16 (55,0 [45,0; 65,0]) | 48,2 (47,5 [40,0; 55,0]) | <0,01 | 68,73 (70,0 [65,0; 75,0]) | 59,15 (60 [52,0; 66,0) | ≤0,01 |
| Жизненная активность VT | 68,56 (67,5 [65,0; 80,0]) | 61,0 (65,0 [57,0; 65,0]) | <0,01 | 71,83 (75,0 [65,0; 80,0]) | 67 (67,5 [62,5; 75,0]) | <0,05 |
| Социальное функционирование SF | 67,46 (75,0 [62,0; 75,0]) | 60,65 (56,0 [50,0; 88,0]) | <0,05 | 90,53 (100 [88; 100]) | 79,55 (81,5 [75; 88,0]) | ≤0,01 |
| Ролевое функционирование RE | 39,26 (50,0 [0; 50]) | 34,95 (33,0 [0; 67,0]) | <0,01 | 98,9 (100 [100; 100]) | 100 (100 [100; 100]) | >0,05 |
| Психическое здоровье MH | 70,13 (74,0 [60,0; 80,0]) | 48,2 (47,5 [40,0; 55,0]) | <0,05 | 73,9 (72,0 [72,0; 80,0]) | 70,5 (72,0 [68,0; 73,0]) | >0,05 |
| Физический компонент здоровья PH | 44,28 (42,46 [38,96; 49,31]) | 35,88 (34,52 [31,95; 39,06]) | <0,01 | 55,76 (57,94 [54,43; 59,18]) | 47,67 (47,86 [43,42; 51,0]) | ≤0,01 |
| Психологический компонент здоровья MH | 42,89 (43,25 [37,28; 48,33]) | 42,12 (38,16 [35,96; 48,28]) | >0,05 | 52,51 (54,35 [51,56; 55,66]) | 48,81 (50,98 [43,82; 3,14]) | ≤0,01 |
Таблица 4. Сравнительная оценка основных показателей качества жизни пациентов через 6 и 12 мес после операции с использованием опросника SF-36
| Показатель | 6 мес после операции | p | 12 мес после операции | p | ||
| 1-я группа, n=30 | 2-я группа, n=20 | 1-я группа, n=30 | 2-я группа, n=20 | |||
| Физическое функционирование PF | 98,66 (100 [100; 100]) | 95 (100 [90; 100]) | <0,05 | 96,83 (100 [95; 100]) | 96,75 (100 [100; 100) | >0,05 |
| Ролевое функционирование RP | 100 (100 [100; 100]) | 87,5 (100 [75; 100]) | <0,05 | 98 (100 [100; 100]) | 100 (100 [100; 100]) | >0,05 |
| Интенсивность боли BP | 95,06 (100 [100; 100]) | 81,25 (82 [70; 100]) | ≤0,01 | 100 (100 [100; 100]) | 98,4 (100 [100; 100]) | >0,05 |
| Общее состояние здоровья GH | 72,6 (75 [67; 77]) | 64,8 (67 [58,5; 72]) | ≤0,01 | 80,6 (80 [75; 85]) | 71,95 (76 [67; 81]) | <0,05 |
| Жизненная активность VT | 76,83 (75 [75; 85]) | 64 (62,5 [60; 67,5]) | ≤0,01 | 83,83 (80 [80; 85]) | 70,85 (70 [66; 75]) | ≤0,01 |
| Социальное функционирование SF | 90,8 (100 [100; 100]) | 91,45 (100 [88; 100]) | >0,05 | 99,2 (100 [100; 100]) | 95,25 (100 [88; 100]) | >0,05 |
| Ролевое функционирование RE | 96,66 (100 [100; 100]) | 95 (100 [100; 100) | >0,05 | 98,9 (100 [100; 100]) | 98,75 (100 [100; 100]) | >0,05 |
| Психическое здоровье MH | 75,46 (76 [72; 80]) | 72,4 (72 [70; 76]) | >0,05 | 82,3 (80 [76; 84]) | 74,8 (74 [72; 76]) | >0,05 |
| Физический компонент здоровья PH | 58,45 (59,46 [57,99; 59,95]) | 57,89 (57,29 [54,88; 58,48]) | ≤0,01 | 58,28 (58,69 [57,99; 59,88]) | 58,28 (58,78 [57,54; 59,73]) | >0,05 |
| Психологический компонент здоровья MH | 54,21 (54,57 [53,06; 56,71]) | 53,03 (54,3 [52,02; 54,87]) | >0,05 | 56,07 (55,85 [54,54; 57,14]) | 54,3 (54,3 [53,05; 55,65]) | ≤0,01 |
Через 1 мес после операции практически по всем шкалам опросника отмечены статистически значимые различия основных показателей опросника за исключением психологического компонента здоровья. Статистически значимые различия отмечены по показателям физического функционирования (на 25,14%), ролевого функционирования (на 79,03%), интенсивности боли (на 37,61%), общего состояния здоровья (на 15,67%), жизненной активности (на 11,02%), социального функционирования (на 10,09%), психического здоровья (на 31,27%), физического компонента здоровья (на 18,97%) ниже в группе пациентов, которым выполнена торакотомия.
При анализе результатов через 3 мес после операции также по ряду показателей опросника отмечены статистически значимые различия в пользу пациентов, которым выполнена торакоскопия. Так, в указанной группе пациентов выше были следующие показатели: физического функционирования — на 12,1%, ролевого функционирования — на 36,97%, интенсивности боли — на 19,67%, общего состояния здоровья — на 13,93%, социального функционирования — на 12,12%, физического компонента здоровья — на 14,5%.
Через 6 мес после вмешательства по ряду основных показателей опросника в 1-й группе (т.е. у пациентов, которым выполнена торакоскопия) их значения были статистически значимо выше, чем во 2-й группе: показатель ролевого функционирования был выше на 12,5%, интенсивности боли — на 14,52%, общего состояния здоровья — на 10,74%, жизненной активности — на 10,75%, а физического компонента здоровья — на 16,69%.
Даже через 12 мес после операции показатели жизненной активности, социального функционирования, психического здоровья и психологического компонента здоровья оставались статистически значимо выше у пациентов 1-й группы (на 16,19, 3,98, 9,11 и 3,15% соответственно).
Результаты анкетирования в пациентов в группах с использованием опросника SOBQ через 1, 3, 6 и 12 мес после операции представлены в табл. 5.
Таблица 5. Сравнительная оценка основных показателей качества жизни пациентов через 1, 3, 6 и 12 мес после операции с использованием опросника SOBQ
| Срок после операции, мес | 1-я группа, n=30 | 2-я группа, n=20 | p |
| 1 | 6, 13 (5,0 [2,0; 9,0]) | 10,1 (10,5 [3,0; 16,0]) | 0,04 |
| 3 | 6,2 (5,5 [2,0; 9,0]) | 10,1 (10,5 [3,0; 16,0]) | 0,03 |
| 6 | 4,7 (4,5 [2,0; 8,0]) | 8,35 (9,0 [3,0; 12,0]) | 0,03 |
| 12 | 4,16 (3,0 [1,0; 7,0]) | 7,7 (9,5 [2,0; 10,5]) | 0,03 |
Обращают внимание статистически значимые различия в показателях между группами в сроки 1, 3, 6 и 12 мес после операции. Так, через 1 мес различия между показателями в 1-й группе были на 39,3%, через 3 мес — на 38,61%, через 6 мес — на 43,71%, а через 12 мес — на 45,97% ниже, чем в группе пациентов, которым выполнена торакотомия. При этом, если у пациентов 1-й группы в ходе наблюдения и анкетирования в течение года после операции отмечается постепенное снижение показателей (за исключением статистически незначимого возрастания в срок 3 мес после операции), то во 2-й группе в течение 1 и 3 мес после операции показатель остается неизмененным.
Обсуждение
В публикациях, отражающих основные результаты хирургического лечения пациентов различных категорий, оценке КЖ уделяется большое значение. К этому есть ряд предпосылок.
Стремительное развитие малоинвазивных операций требует их детальной оценки для принятия решения от их эффективности [1, 5—7, 9]. В этой ситуации недостаточно оценки результатов операций по числу осложнений, длительности послеоперационного периода и т.д. Оценка послеоперационного состояния самим пациентом может указать на его быстрое или медленное послеоперационное восстановление, что позволит выработать концепции лечения при той или иной нозологии.
Согласно полученными нами результатам при использовании опросника SF-36, показано, что минимальный период восстановления после торакоскопических вмешательств у пациентов с БЭЛ составляет 1—3 мес, в то время как этот период у пациентов, оперированных «стандартным способом», составляет 6 мес и более, судя по показателю жизненной активности через 12 мес после выполненного вмешательства.
Принимая во внимание, что опросник SF-36 позволил оценить лишь общее КЖ, для более детального анализа результатов оперативного лечения мы использовали опросник SOBQ, позволяющий оценить нарушение дыхания у пациентов в послеоперационном периоде. Данный опросник, в большей степени подходящий для пациентов с хроническими заболеваниями легких [19, 20, 22], позволил получить результаты, указывающие на более высокую эффективность видеоторакоскопии при хирургическом лечении больных с БЭЛ.
Предлагаемые методики оценки, такие как спирография, не вполне приемлемы у пациентов этой категории, что связано с риском рецидива пневмоторакса в процессе исследования. Возможно, существует необходимость разработки и валидизации опросников для пациентов с БЭЛ, поскольку специфические опросники по типу QLQ-30 разработаны для оценки состояния пациентов со злокачественными заболеваниями легких, что не полностью приемлемы у пациентов с БЭЛ.
Заключение
Анализ результатов анкетирования пациентов с буллезной эмфиземой легких в послеоперационном периоде выявил убедительные преимущества видеотораоскопических операций, обеспечивающих более быструю реабилитацию больных. Дополнительно необходимы исследования по оценке качества жизни у пациентов, которые оперированы с применением различных малоинвазивных технологий.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев
Сбор и обработка материала — В.Ф. Хусаинов, К.И. Щербина
Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин
Написание текста — В.Ф. Хусаинов, К.И. Щербина
Редактирование — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.