В настоящее время в крупных многоцентровых исследованиях доказана эффективность каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) и ангиопластики сонных артерий (АПСА) во вторичной профилактике острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [8, 11, 17]. В этих работах продемонстрированы схожие результаты независимо от используемого метода, на сегодняшний день они являются взаимозаменяемыми. Одним из критериев выбора метода реваскуляризации головного мозга (ГМ) могут являться так называемые малые осложнения. От них зачастую зависят трудозатраты медицинского персонала, и они могут усугублять послеоперационный период. Мы провели сравнительный анализ частоты и причин осложнений после двух методов коррекции мозгового кровотока.

В исследование включены 1826 больных, которые были госпитализированы в Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского с диагнозом атеросклероз брахицефальных артерий (БА) для выполнения хирургического лечения.

Исследуемые больные разделены на 2 группы. В 1-ю группу включены 1018 больных с КЭАЭ, во 2-ю — 808 с АПСА. Все больные имели стеноз ВСА в устье 70% и более или 50% и более при наличии изъязвленной атеросклеротической бляшки или перенесенного ОНМК на стороне атеромы. В 1-й группе с КЭАЭ 328 больных, кроме атеросклеротической бляшки, имели гемодинамически значимую извитость (линейная скорость кровотока в колене извитости более 150 см/с) ВСА, что также служило показанием для ее резекции.

Больные после АПСА были старше, чаще страдали ишемической болезнью сердца (ИБС), сахарным диабетом (СД), хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) и у них чаще в анамнезе выявлен эпизод ОНМК (табл. 1). При этом тяжелая хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе отмечены в сравниваемых группах с равной частотой. Открытым методом оперировано больше женщин (р<0,0001).

Для оценки достоверности различий количественного признака использовали t-критерий Стьюдента, при оценке качественного признака — критерий χ². Результаты считали достоверными при р≤0,05.

Расчеты проводили в программах Statistica 8.0 StatSoft, а также в программе Excel Microsoft Office 2007.

В раннем послеоперационном периоде у больных была схожая летальность, частота неконтролируемой артериальной гипертензии (АГ) и транзиторных ишемических атак (ТИА) (табл. 2). Частота ОНМК была выше у больных после АПСА, а частота ИМ — после КЭАЭ. Парез лицевых нервов является специфическим осложнением после КЭАЭ, поэтому в группе с АПСА мы его не наблюдали.

До сих пор в литературе нет единого мнения о наиболее эффективном методе реваскуляризации ГМ при атеросклерозе БА [8]. Основными критериями лечения являются ИМ, ОНМК и смерть больного после операции. Мы проанализировали результаты коррекции мозгового кровотока на большом клиническом материале.

Учитывая значительное количество больных с исходно перенесенным ОНМК в нашем исследовании, мы наблюдали достаточно много больных с неврологическими осложнениями (см. табл. 2). При анализе результатов необходимо учитывать, что, по данным литературы, у симптоматичных больных или лиц с уже перенесенным ОНМК чаще развиваются неврологические осложнения [1]. В нашем исследовании на большой выборке больных без разделения на тяжесть состояния и наличие неврологических симптомов до операции мы выделили следующие закономерности:

— ОНМК чаще развивалось при выполнении АПСА (p=0,02);

— ТИА выявлены в обеих группах с одинаковой частотой;

— ИМ после операции чаще встречался после КЭАЭ (р=0,0008).

Среди малых осложнений мы наблюдали: гематомы в области операции, которые чаще имели место после АПСА, особенно в месте пункции бедренной артерии; парез периферических нервов только в группе с КЭАЭ; неконтролируемая АГ развивалась с одинаковой частотой в обеих группах. Частота летальных исходов была сопоставима и не превышала показателей других авторов [5].

По данным литературы [3, 9], комбинированный показатель ОНМК со смертью у симптоматических больных при реваскуляризации ГМ достигал 10—12%. При должном отборе больных для каждого метода реконструкции с учетом современных данных этот показатель возможно снизить до 6% [5, 7]. Все имеющиеся на сегодняшний день исследования имеют ряд ограничений по применению методов или отбору больных. В каждой работе авторы стараются продемонстрировать преимущества того или иного метода. Попытки сделать из АПСА универсальный метод, безопасный во всех ситуациях, до сих пор неудачны.

Исходя из нашей оценки результатов, можно сделать вывод о сравнительной безопасности обоих методов, однако каждый из них имеет преимущества и недостатки в конкретных ситуациях. Для решения вопроса о показаниях и противопоказаниях каждого метода относительно больших осложнений мы будем проводить дальнейшие исследования на конкретных подгруппах. Мы считаем такой путь научного поиска наиболее оптимальным. В то же время нельзя не изучать причины малых осложнений и оценить их влияние на послеоперационный период.

Во время КЭАЭ хирург манипулировал в области каротидного синуса (КС), при его травматизации интраоперационно у больных возникали брадикардии и гипотензии. Как известно, барорецепторы в стенке ВСА играют важную роль в регуляции АД, что особенно явно наблюдали в раннем послеоперационном периоде [19]. На фоне таких изменений возникал патофизиологический парадокс. Нормализация А.Д. на уровне ВСА и частая травматизация КС приводили к рефлекторному расширению дистальных отделов артерий Г.М. Это сопровождалось падением перфузионного давления, вызывая гипоперфузию ГМ [13]. На фоне высокой потребности ГМ в кислороде и питательных веществах срабатывал механизм отрицательной обратной связи и системное АД повышалось, развивался так называемый гиперперфузионный синдром [20].

В нашем исследовании мы обнаружили, что у 312 (30,6%) больных в группе с КЭАЭ и у 228 (28,2%) в группе с АПСА в раннем послеоперационном периоде развилась неконтролируемая АГ. В 1-е сутки после операции ни один из применяемых нами гипотензивных препаратов (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, седативные препараты, если больной находился на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отделении реанимации) не приводил к значимому и пролонгированному снижению системного А.Д. Параметры системного АД стабилизировались на уровень, который был до операции, ко 2-м суткам после вмешательства на фоне проводимой гипотензивной терапии, которую больной получал еще до операции. По-видимому, эти особенности связаны с нормализацией процессов ауторегуляции кровоснабжения ГМ. S. Ahn и соавт. [2] в своих работах продемонстрировали повышение уровня норадреналина в крови, активацию симпатической нервной системы и, как результат, ингибирование вазомоторного центра у больных с АГ после операции.

Нейрогуморальная реакция организма не может протекать длительно, поэтому ко 2-м суткам после операции мы и наблюдали нормализацию А.Д. Если подобное состояние продолжается более продолжительный период, то у больных возникают различные неврологические или кардиальные осложнения [14, 21].

По данным ряда авторов [4, 15], такое состояние наблюдали у 56% больных после реваскуляризации Г.М. Послеоперационная А.Г. может увеличить частоту ОНМК и ИМ, поэтому этой проблеме уделяется большое внимание в современной литературе. Доказано, что применение блокады шейного сплетения или местной инфильтрации сонного синуса растворами анестетиков может снижать частоту гемодинамических изменений после операции [10]. С хирургической точки зрения, следует обратить внимание на тип выполненной КЭАЭ. Считается, что при эверсионном методе чаще можно наблюдать послеоперационную гипертензию за счет травматизации КС [16]. В нашем исследовании мы не нашли таких закономерностей, что, вероятно, связано в большинстве ситуаций с использованием блокады сонного синуса. Также стоит отметить, что при АПСА частота этого осложнения в нашем исследовании оставалась схожей с группой КЭАЭ. Таким образом, считаем, что в нашей практике основной причиной послеоперационной гипертензии является изменение перфузии крови и реакция барорецепторов на внутренней поверхности сосудистой стенки.

Достаточно часто (до 30% случаев) после КЭАЭ в раннем послеоперационном периоде развивались парезы лицевых нервов [18, 22]. После АПСА это осложнение встречается крайне редко. Несмотря на то что это осложнение не влияет на качество жизни, оно требует длительной реабилитации.

Парез лицевых нервов имеет исключительно хирургический характер. При необходимости тракции окружающей сонные артерии клетчатки в стороны травмируют нервы, пролегающие в этой области. При компрессии тканей развивался парез. Также отмечено, что при превышении времени операции свыше 2 ч риски невропатии увеличивались [6].

В ряде исследований [12] продемонстрировано влияние симптомности больного на частоту развития этого осложнения. Еще в одной работе [22] показано, что атеросклеротическая бляшка длиной более 2 см является предиктором травматизации n. vagus. При его поражении наблюдали осиплость голоса. В нашем исследовании парез периферических нервов развился у 136 (13,4%) больных, проявляясь в основном парезом мышц рта. Осиплость голоса была у 5 (0,5%) пациентов, хотя следует отметить, что продленная интубация не потребовалась ни в одном случае.

Наличие гематом в области хирургического доступа  — довольно распространенное осложнение. В редких случаях они бывают значимого объема и сдавливают сосудисто-нервный пучок. В нашем исследовании гематомы разных размеров отметили у 78 (7,6%) больных. У 4 из них они потребовали ревизии раны и остановки кровотечения. Причинами кровотечения после КЭАЭ стали травмированные мелкие венозные ветви. Комплексно такое кровотечение возможно остановить за счет консервативных методов: холод, компрессия, в некоторых случаях инфузия свежезамороженной плазмы. Ревизия раны и остановка кровотечения во всех случаях была проведена за счет необходимости удаления уже имеющейся гематомы, затруднявшей дыхание больного. Недавно мы начали придерживаться тактики установки тонкого пластикового дренажа в область сосудистой реконструкции, что позволило полностью отказаться от хирургических ревизий в нашем отделении.

Стандартным послеоперационным течением считаем дренирование к утру 20—50 мл серозно-геморрагического отделяемого. У 6 (0,7%) больных после начала применения дренажа мы отметили поступление этого объема крови в течение 1-го часа. Всем больным начата консервативная терапия: переливание 1 дозы свежезамороженной плазмы, прикладывание льда на рану и ручная компрессия. У всех больных в течение 1—2 ч поступление по дренажам сократилось до минимума. Максимум к концу 1-х суток нами было получено 200 мл крови. Такая тактика позволила избежать сдавления структур шеи и необходимости выполнения ревизии раны. Во всех остальных случаях гематомой считали наличие подкожного кровоизлияния в области раны, развившейся за счет имбибиции подкожной клетчатки кровью.

Больные после пункции бедренной артерии и проведения стентов большого диаметра часто имели проблемы с адекватным гемостазом в области установки интродъюсера. В нашем исследовании после пункции артерий у 103 (12,7%) больных обнаружены гематомы в области пункции, причем у 89 (11,0%) доступом для выполнения процедуры служила бедренная артерия. Во всех случаях мы придерживались тактики продленного (в течение 2-х суток) наложения давящей повязки — «пилота». У 8 (0,9%) больных потребовалась ревизия раны и ушивание дефекта бедренной артерии. Все гематомы связаны с «высоким» местом пункции. Выше пупартовой связки анатомически нет места для адекватного «прижатия» общей бедренной артерии, а соответственно, возрастает риск кровотечения в этой области. Последние годы мы стараемся использовать лучевую или плечевую артерии для имплантации стентов в ВСА. К сожалению, их диаметр не всегда достаточен для выполнения манипуляции, в таких случаях пунктируем бедренную артерию как можно ниже, чтобы иметь адекватную возможность ее компрессии.

Малые осложнения несут в себе ряд неудобств для больного в послеоперационном периоде. АПСА позволяет избежать хирургических осложнений (парезы нервов и обильных гематом). В то же время этот метод не влияет на гемодинамику после операции. При развитии пульсирующей гематомы в месте пункции бедренной артерии приходится проводить гемостатические мероприятия, которые осложняют ранний послеоперационный период для больного. В большом проценте случаев приходится выполнять хирургическую операцию по остановке кровотечения.

Таким образом, мы считаем, что оба метода обладают схожей безопасностью, но требуют индивидуального применения для каждого конкретного больного.